3. Механизмы зубной боли
Болевой анализатор.
Болевой анализатор – комплексная специфическая функциональная организация, создающая болевое ощущение при воздействии на организм какого-то повреждающего агента. Он состоит из центрального и периферического компонентов. Схема его представлена рисунком 4. Восходящий путь является основным, классическим. Именно подавление этого пути на разных уровнях и составляет классические общую и местную анестезию. Теория ворот Мелзака4, а также работы Evers, Haegerstam20, Truelove34 показали наличие болевого нисходящего пути, который может наслаиваться на восходящий путь, сдерживая его. Доказано, что электрическая стимуляция перивентрикулярного и периакведуктального серого вещества ингибируют аффективные ноцицептивные импульсы, идущие по восходящему пути. Это явление наблюдается и при инъекции в указанные области морфина. Для зубочелюстной системы такое взаимодействие происходит на уровне спинального ядра V пары черепно-мозговых нервов.
Рис. 3-1. Путь болевой чувствительности от нижнего моляра. Восходящая проекция: 1- Гассеров узел, 2- двигательное ядро, 3- спинальное ядро V нерва, 4- латеральное ядро таламуса, 5- заднее-центральная извилина, 8- неоспиноталамический тракт, 9- палеоталамический тракт. Нисходящая проекция: 6- периакведуктальное срое вещество, 7- ретикулярная формация. (Evers, Haegerstam,1990; Roberts, Sowray,1970; Truelove,2001)20,28,34
Периферический отдел болевого анализатора.
Нейрон. Передача информации от периферии к центру осуществляется с помощью чувствительных нейронов. Строение этого передаточного звена представлено на рис.3-2.
Рис. 3-2. Нейрон – нервная клетка является важнейшей функциональной единицей периферической нервной системы.
Нейрон состоит из клетки с ядром. Ее тело обеспечивает внутриклеточный метаболизм нейрона и напрямую не участвует в передаче нервного импульса. По аксону в нейрон поступают сигналы с периферии. Миелиновая оболочка волокна обеспечивает его электроизоляцию. Безмиелиновые нервные окончания сохраняют частичный контакт со Швановскими клетками, продуцентами миелина – рис. 3-3).
Рис. 3-3. Поперечная секция миелинового и немиелинового нервного волокна и связанных с ними Швановских клеток. На левом рисунке Швановская клетка формирует миелиновую оболочку вокруг одного крупного аксона, на правом - несколько небольших аксонов окружены единичной Швановской клеткой (Jastak, Jagiella.1981)24
Информационная функция нервной системы осуществляется через работу главной нервной мембраны волокна, состоящей из липидов и включенных в нее белковых молекул, выполняющих обмен между наружной ее поверхностью и внутренней – аксоплазмой, меняя ее заряд (рис.3-4). В покое заряд мембраны отрицательный и составляет от -50 до -70 мВ. Способность нейронов возбуждаться и проводить возбуждение, основана на неравномерном распределении в мембране ионов и избирательной проницаемости мембраны к тем или иным ионам. Перераспределение, главным образом, ионов натрия и калия осуществляется, видимо, белковыми молекулами.
Рис.3-4. Липидная мембрана нерва с большими молекулами белка. Они содержат натриевые каналы, главные элементы возникновения и проведения возбуждения.
В последних могут находиться натриевые каналы, которые обеспечивают определенный ее заряд за счет перераспределения ионов натрия и калия на поверхности и в аксоплазме. В состоянии покоя внутри клетки наблюдается высокое содержание ионов калия при низкой концентрации ионов натрия, в то время как снаружи мембраны наблюдается их обратное соотношение.
Строение нерва. Сотни нейронов формируют чувствительные нервы (аффекторы), состоящие из пучков аксонов по 500-1000 волокон.
Каждый аксон окружен соединительно-тканной оболочкой, получившей название эндоневрия. Скопления, или пучки аксонов, в свою очередь, окружены дополнительной оболочкой из соединительной ткани, называемой периневрием. И, наконец, несколько пучков аксонов защищены еще одной внешней соединительно-тканной оболочкой — эпиневрием. Эпиневрий, периневрий и эндоневрий являются анатомическими барьерами на пути местноанестезирующего средства (рис. 3-5). Объектом его воздействия является нервная липидная мембрана.
Скорость диффузии анестетика и, следовательно, время наступления аналгезии определяются физико-химическими характеристиками каждой из структур периферической нервной системы (нерва) и физиологическим состоянием внешней среды, окружающей нервные волокна.
Рис. 3-5. Чувствительные нервные волокна и их анатомо-физиологические показатели (Рабинович,2000).11