Периодонтовая боль. Она вызывается теми же медиаторами воспаления, что и при пульпите. Фактор внутритканевого давления отличается в периапикальной области от пульпарной полости. Периодонтовая боль непрерывна и хорошо локализована.
Количественная оценка боли с помощью пульпо-тестирования.
Чувствительность пульпы и дентина зуба представлена практически одной болевой. Т.е. все виды раздражителей, приложенных к пульпе, дентину (термические, механические, химические, электрические) интерпретируются пациентом в болевое ощущение. В последние годы за рубежом стали описывать предболевое чувство, на которое указывал Рубин еще в 1953 году при раздражении зуба электрическим током, введя понятие элетровозбудимость пульпы. Количественная оценка боли выражается через болевые пороги. Порог электровозбудимости по Рубину, определяемый в клинике для оценки состояния пульпы – электроодонтодиагностика, соответствует предболевому ощущению испытуемому и равняется 3-6 мкА для передних зубов12. Он лишь на 0-5 мкА ниже порога болевой чувствительности. Отсюда этот показатель можно реально использовать для альгезиметрических исследований. Важнейшей заслугой Рубина было также выделение величины в 100 мка, как показателя гибели пульпы. Ток с этой силой при верхушечном периодонтите, когда живая пульпа в зубе отсутствует, не вызывает у пациента боли. Может возникнуть ощущение, близкое к тактильному. Эта цифра таким образом служит показателем полной анальгезии пульпы. Критерий в 100 мка и больше или меньше (болевой порог) мы стали использовать в градированной форме при анальгизиметрии местных анестетиков для получения кривой эффект/время. Электродиагностика и эта цифра взята за стандарт Фармкомитетом СССР для изучения действия местных анестетиков5.
Многочисленные клинико-фармакологические исследования эффективности местных анестетиков американских авторов последних лет также выполнены с применением электростимуляции пульпы зуба16,18,22,23,29,30,36. Недостатком этих исследований является то, что используемые в них стандартные клинические пульпо-тестеры, создают электрическое раздражение силой не более 80 мка, и обезболивающий эффект учитывается только в альтернативной форме, как «боль есть/боли нет».
Сангайло9, Шугайлов14, Mumford26 изучали порог болевой выносливости, отражающий сознательный компонент боли. Эти показатели оценивались самим исследуемым. При этом, как правило, использовались хорошо информированные и подготовленные субъекты, обладающие тонкой сознательной оценкой ощущений, вызванных болевой стимуляцией. Во многих классических болевых исследованиях также участвовали «дентальные студенты»21,26. К сожалению, и в этих исследованиях невозможно исключить эмоциональный фактор, который может серьезно влиять на оценку. Контрольные группы, рандомизация при создании изучаемых групп, «слепая» интерпретация результатов, вероятностные статистические методы позволяют компенсировать эмоциональные искажения в группах сравнения.
Шугайлов14, Рабинович11 с соавторами считают, что им удалось инструментально зафиксировать болевое ощущение и болевые пороги в зубах, снимая биопотенциалы с коры головного мозга, задней извилины («записать» боль). Из литературы неясно, что применялось ими для болевой стимуляции зубов.
Использование в качестве испытуемого человека для научного изучения боли требует, чтобы эти исследования соответствовали этическим принципам, определенным Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000). Все обследованные должны дать предварительно письменное согласие на участие в исследовании.
Литература
1.Анисимова ЕН Клиническое обоснование выбора средств для местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах. – Автореф,канд.дисс. М.ММСИ.1998.
2.Бобрик ИВ Профилактика изменений пульпы после глубокого препарирования
твердых тканей зубов. Автореф. Дисс.канд. Тверь.1996.– 23 с.
3. Быков ВЛ Гистология и эмбриология органов полости рта человека. Изд 2, СбП:Спец.литература, 1998, 248 с.
4. Мелзак Р. Загадка боли. М. Медицина, 1981, - 232 с
5. МЗ СССР, Фармкомитет Методические рекомендации по клиническим испытаниям местных анестетиков в стоматологической практике. (Издание официальное). Москва, 1984.- 18 стр
6. Нетяга АИ, Рахмилевич ЛС,Шаргородский АГ Биоэлектрическая активность нижнеальвеолярного нерва при его блокировании новокаином и тримекаином на фоне воспалительных процессов зубо-челюстной системы.//Стоматология.1973.-52 (3): 15-18
7. Перькова Н. И., Калинин В. И,, Неворотин Н. И. Ультраструктура околопуль- парного дентина зуба человека. Стоматология - 1990, - 69, - № 1. - с. 13 - 17.
8. Стрельников ВН Протезирование металлокерамическими мостовидными протезами.
Автроф. канд. дисс. Тверь.–1989
9. Сангайло А. К. Методические пути изучения фармакологии боли. Сб. Вопросы теоретической медицины. Свердловск, 1962. - с. 5 - 21
10. Соловьев М. М., Игнатов Ю. Д., Конобевцев О. Ф., Ханкевич Г, А. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. Л. Медицина. - 1985.
.11. Рабинович С.А. Современные технологии обезболивания в амбулаторной стоматологической практике: Автореф. дис. …д.м.н. - М. МГСМУ. - 2000. – 48 с.
12. Рубин Л. Р. Физические методы исследования и лечения в стоматологии. - М. Медгиз, 1953. - 252 с,
13. Федосеева ТД Клинико-физиологическая оценка эффективности интралигаментарного метода обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств. Автореферат канд,дисс М. ММСИ. 1992.- 24 с.
14. Шугайлов И. А. Повышение эффективности обезболивания при хирургическом лечении стоматологических заболеваний. Автореф. докт. дисс. М., 1984, - 40 с.
15. Branstrom M. Dentin and Pulp in Restorative Dentistry - London: Wolfe, 1982. 125 p.
16. Coggins R., Reader A., Nist R., Beck M., Meyers W. Anesthetic efficacy of intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth // Oral Surg, Oral Med., Oral Pathol, Oral Radiol Endod. – 1996. – Vol. 81. – P. 634-641.
17. Coleman R. D., Smith A. The anatomy of mandibular anesthesia: review and analysis. Oral Surg. 1982, 54, 2, 148-153.
18. Dunbar D., Reader A., Nist R., Beck M., Meyers W.: The anesthetic efficacy of the lntraosseous injection after an Inferior alveolar nerve block // J. Endod. Vol. 22.(9). - P. 481-486.
19. European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry. Recommendations by council of the European Federation for the Advancement of anaesthesia in Dentistry concerning European Standards for anaesthesia, analgesia and sedation in dentistry. MODIFICATION 1. 1996. 12 p.
20. Evers H, Haegerstam G Introduction to dental local anaesthesia. BC Deker,1990,96 р.
21. Huldt S. Factors influencing the efficiency of dental local anesthetics in man. Acta odont. Scand. 1953, 11 (Suppl.13):9-71
22. Gallatin E., Stabile P., Reader A., Nist R., Beck M. Anesthetic efficacy and heart rate effects of the intraosseous injection of 3% mepivacaine after an inferior alveolar nerve block // Oral Surg. - 2000. – Vol. 89(1). – P. 83-87.
23. Guglielmo A., Reader A., Nist R., Beck M., Weaver J. Anesthetic efficacy and heart rate effects of the supplemental intraosseous injection of 2% mepivacaine with 1:20,000 levonordefrin // Oral Surg. - 1999. – Vol. 87(3). – P. 284-293. .
24. Jastak J., Yagiella J. A. Regional Anestesia of the Oral Cavity. St. Louis etc.; Mos- by, 1981. 212 p
25. Johnsen D. С, Inneration of teeth. Qualitive, guantitatie and developmental as- sessvent. J. Dent. 1985, 64, Spec. Iss. 555 – 563
26. Mumford J. M. Orofacial Pain. Edinburg etc.; Lunstone, 1982, 406 p
27. Reynes P., Dukan D., Guirand M. Les eches de lanesthesie des molaires man- dibulaires. Rev. Odonto-Stomat. 1983, 12, 1, 55 - 61
28. Roberts D. H., Sowray G, H. Local Analgesia in Dentistry. - Bristol: Wright, 1970, 135 p.
29. Reitz J., Reader A., Nist R., Beck M., Meyers W.J. Anesthetic efficacy of the intraosseous injection of 0.9 mL of 2% lidocaine (1:100,000 epinephrine) to augment an inferior alveolar nerve block // Oral Surg. – 1998. – Vol. 86. - № 5. – P. 516-523.
30. Reitz J., Reader A., Nist R., Beck M., Meyers W.J. Anesthetic efficacy of a repeated intraosseous injection given 30 min following an inferior alveolar nerve block / intraosseous injection // Anesth. Prog. – 1998. – Vol. 45. - № 4. – P. 143-149.
31.Replogle K., Reader A.L., Nist R., Beck M., Weaver J., Meyers W.J. Anesthetic efficacy on the intraosseous injection of 2% lidocaine 1:100.000 epinephrine and 3% mepivacaine in mandibular first molars // Oral Surg. – 1997. – vol.83,№1.- p.30-37.
32. Replogle К., Reader A., Nist R., Beck M., Weaver J., Meyers W.J. Cardiovascular effects of intraosseous injections of 2 percent lidocaine with 1:100.000 epinephrine and 3 percent mepivacaine // J. Amer. Dent. Assoc. - 1999. – Vol. 130.-№5 – P. 649-657.)
33. Torneck CD Dentin-pulp complex. In: IngleJI,Tainor JF Endodontic.3 ed.1985.p.332)
34. Truelove EL Ch28 Pain mechanisms In: Silverman S, Eversole LR, Truelove EL Essentials of oral medicine. P289-301- 2001.Hamilton,London-2001.-BC Decker Inc
35. Walton RE, Pashley DH, Ogilvy AL Histology and physiology of the dental pulp. In: Endodontics, ed.JI Ingle. Lea&Febigier,1985:308-338
36. Wong J K. Adjuncts to Anesthesia: Separating Fact from Fiction. J.Can Dent Assoc 2001;67:391-397