- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1. Судебно-психиатрическая наркология
- •28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
Учитывая, что связь между отдельными психопатологическими симптомами-синдромами и зависимостями не вызывает сомнений и доказана, можно предполагать, что должны существовать корреляции между различными формами зависимого поведения и отдельными психическими заболеваниями и расстройствами, в структуру которых облигатно входят значимые психопатологические феномены.
Первым в ряду заболеваний, на базе которых можно предполагать развитие зависимого поведения, обычно называется эпилепсия. Известно, что в рамках изменений психики и личности при эпилепсии часто представлена и аффективная ригидность, и расстройства настроения, и компульсивность, и склонность к магическому мышлению (последняя, по мнению D. Meers, входит в структуру патологической зависимости).
Наиболее часто эпилепсия упоминается в литературе в связи с патологической склонностью к азартным играм — гемблингом (игровой зависимостью). Высокая коморбид-ность с фазовыми и пароксизмальными аффективными расстройствами позволяет предположить, что азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом, смягчая дисфорические проявления (Попов, Вид, 1992).
Предполагается (Зайцев, 2000), что у игрока в процессе игры развивается состояние аффекта. Аффект — стремительно и бурно протекающий эмоциональный процесс взрывного характера — может дать не подчиненную сознательному волевому контролю разрядку в действии. Аффективное состояние выражается в заторможенности сознательной деятельности. Вследствие чего в аффективном действии в той или иной мере может быть нарушен сознательный контроль в выборе действия. Действие в состоянии аффекта, т. е. аффективное действие, как бы «вырывается» у человека, не вполне регулируется им. Сходное развитие психофизиологического состояния типично для эпилептического пароксизма.
При эпилептической болезни происходит формирование антиципационной несостоятельности (прогностической некомпетентности), что также может обусловливать становление зависимого поведения, в частности наркомании. Нами (В. Д. Менделевич, Т. В. Скиданенко) проводилось экспериментально-психологическое исследование больных эпилепсией с целью количественной оценки нарушения у них антиципационной деятельности. Пациенты были разделены на две группы (без изменений личности и с признаками изменений личности). Исследование антиципационных способностей и прогностической деятельности на основании ТАС (ПК) и модифицированного теста Розен-цвейга дало следующие результаты (табл. 18-19).
Зависимости в структуре психических заболеваний 721
Таблица 18
Распределение типов вероятностного прогнозирования у обследованных (по данным модифицированного теста Розенцвейга)
Типы вероятностного прогнозирования |
I группа, % |
II группа, % |
Моновариантный |
62,9 |
84,6 |
Нормовариантный |
28,6 |
15,4 |
Поливариантный |
8,5 |
— |
Таблица 19 Распределение антиципационной состоятельности у обследованных
Группа |
Временная |
Пространственная |
Личностно-ситуативная |
Общая |
||||
состоят. |
несост. |
состоят. |
несост. |
состоят. |
несост. |
состоят. |
несост. |
|
I II |
66.6% 41,1% |
33,3% 58,9% |
76,5% 48.7% |
23,5% 51,3% |
42,9% 23,1% |
57,1% 76,9% |
47.6% 25.6% |
52,4% 74.4% |
Как видно из приведенных в таблицах данных, у подавляющего большинства пациентов (80%) присутствовал моновариантый тип вероятностного прогнозирования. Причем отмечалось его достоверное преобладание у больных с изменениями личности. Этот факт логичен и не требует специального пояснения. Отмечено также достоверное преобладание у лиц без изменений личности нормовариантного типа вероятностного прогнозирования.
По результатам теста антиципационной состоятельности, позволяющего оценивать структуру прогностической компетентности по трем составляющим (личностно-ситуа-тивной, временной и пространственной), достоверное преобладание прогностической некомпетентности было обнаружено по всем составляющим. В эксперименте было выявлено (а в клинике подтверждено), что больные эпилепсией значительно чаще ошибались в собственных прогнозах как в сфере антиципации житейских ситуаций (поведения и поступков окружающих), так и в сфере предвосхищения времени и пространственного упреждения развития событий.
Таким образом, можно предполагать, что становление зависимого поведения у пациентов с эпилепсией может быть обусловлено наряду с иными причинами и нарушениями прогностической деятельности.
Расстройства шизофренического круга (шизофрения, шизотипическое расстройство), так же как и эпилепсия, нередко становятся базой для формирования различных форм зависимого поведения. Связь данных расстройств многообразна. При шизофрении появление зависимостей, к примеру, от психоактивных веществ, может быть обусловлено симптомами тревожно-депрессивного круга. В подобных случаях наркотики, алкоголь или никотин становятся своеобразным терапевтическим средством, снижающим уровень тревоги и улучшающим эмоционального состояние пациентов. Наиболее распространена у больных шизофренией никотиновая зависимость. В ее рамках рассматривается и физиологический, и психологический аспекты. Известно, что среди пациентов психиатрических клиник, большинство которых составляют больные шизофренией, курение встречается достоверно чаще по сравнению как с психически здоровыми людьми, так и с лицами, имеющими иные психические расстройства.
722
Проблема коморбидной патологии в аддиктологии
Нами (Менделевич, Кулагин, 1991) было предпринято клинико-психологическое и клинико-психопатологическое исследование 60 мужчин, больных шизофренией, находившихся на стационарном лечении. В качестве группы сравнения были обследованы 25 пациентов с эпилепсией. Как показали исследования, 91,7% больных шизофренией оказались курящими, что значительно превышало число курящих здоровых мужчин в популяции. По данным Э. В. Малая (1977), в России насчитывается от 70 до 75% курящих мужчин. Из больных эпилепсией курили лишь 68%.
Среди больных шизофренией можно было выделить три группы пациентов, в зависимости от структуры курения. Из 60 мужчин основной группы курили постоянно (и дома, и в стационаре) 80% больных, причем только в психиатрическом стационаре — 11,7%, не курили совсем 8,3% обследованных. В группе больных эпилепсией распределение оказалось следующим: постоянно курили 60%, только в стационаре — 8% и не курили совсем — 32%. Как видно из приведенных данных, курящих среди больных шизофренией оказалось больше, чем среди больных эпилепсией, причем число куривших в стационаре также преобладало. Именно этот контингент больных привлек наше внимание.
Анализ никотинопотребления больных шизофренией показал, что увеличение интенсивности курения среди пациентов коррелирует, с одной стороны, с резким ухудшением психического состояния, появлением и нарастанием таких симптомов, как тревога, беспокойство, ажитация, а с другой — с массивной психотропной терапией, сопровождающейся нейролептическим синдромом с преобладанием акатизии. Увеличение никотинопотребления (в 2-3 раза) среди больных шизофренией отмечалось чаще при помещении их в психиатрический, а не в соматический стационар.
Обращал на себя внимание и тот факт, что интенсивность курения в стационаре имела склонность к видоизменению. Пациенты, курившие лишь в стационаре, чувствовали значительную тягу к сигарете в первые же сутки поступления в больницу: им требовалось свыше 20 сигарет или папирос в сутки. Свою потребность курить они объясняли желанием успокоиться, снять тревожное настроение. Пациенты с преобладанием в клинической картине заболевания депрессивных идей (тоскливого настроения) значительно реже прибегали к курению как к средству нормализации эмоционального состояния. При доминировании в клинике паранойяльных или параноидных расстройств интенсивность курения практически не отличалась от таковой у больных с тревожным радикалом, поскольку эти симптомокомплексы имели тенденцию к сочетанию. Большинство больных шизофренией и после медикаментозного купирования тревожно-депрессивного симптомокомплекса продолжали много и часто курить. Доминирующим мотиво-образующим (в плане никотинизма) оставалось двигательное беспокойство — неусидчивость, невозможность длительное время находиться в однообразной позе. Подобное состояние наблюдалось на фоне максимальной насыщенности нейролептиками и было расценено нами как проявление нейролептического синдрома (акатизии), субъективно практически не отличимого от психопатологического феномена — тревоги. В течение 2-3 недель интенсивность курения оставалась такой же высокой, затем постепенно начинала снижаться, что коррелировало как с нормализацией психического состояния (исчезновением тревоги при сохранении в части случаев паранойяльного синдрома), так и с купированием нейролептического симптомокомплекса.
Если в структуре заболевания пациентов с эпилепсией отсутствовали тревога и нейролептическая акатизия, то в мотивации курения не было желания снять болезненное состояние как по словам самих пациентов, так и по результатам клинических наблюдений. Не отмечено в контрольной группе и корреляций между структурой никотинизма, с одной стороны, и тяжестью болезненного состояния и терапией — с другой.
Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов 723
Анализ причин изменения структуры никотинизма при помещении душевнобольных в психиатрический стационар позволил выдвинуть несколько гипотез. Основой доводов в пользу курения среди больных шизофренией, как показали исследования, является физиологическая потребность снятия болезненного эмоционального состояния (тревоги, ажитации) и последствий нейролептической терапии (акатизия) с помощью никотина. Не последнюю роль в увеличении интенсивности курения в психиатрическом стационаре играют психологические факторы, в частности большое количество свободного времени (незанятость) в условиях ограниченных возможностей выбора деятельности. Наши исследования дают возможность предполагать, что никотин способен приводить к исчезновению эмоциональных расстройств не только психологического, но и психопатологического уровней.
Особая, отличная от иных групп, структура никотинизма наблюдалась нами у больных с т. н. шизофреническим дефектом (18 мужчин). Клиническая картина заболевания характеризовалась негативными симптомокомплексами — нарастающей аутизацией, апатией и абулией, кататоническими стереотипиями, дезинтеграцией мышления. Большинство больных этой группы настойчиво однотипно требовали предоставить им папиросы, обращались к персоналу и другим больным. Однако, получая возможность курить, душевнобольные, как правило, использовали папиросы неприкуренными. Они имитировали процесс курения, стереотипно манипулировали папиросой во рту, применяя ее в качестве своеобразной соски.
Клинический анализ позволяет предположить, что никотинизм (пристрастие к курению) больных с шизофреническим дефектом — это составная часть болезненных нарушений волевого процесса. Он отражает механизм шизофренической диссолюции — расщепления, распада психической деятельности, возвращения психического функционирования на более низкий уровень развития. Потребность в сигарете у больных с шизофреническим дефектом можно понимать как возврат к формам орального автоматизма.
Психопатологические симптомы и синдромы в рамках дефекта при шизофрении способны формировать широкий спектр расстройств зависимого поведения (от девиаций стиля поведения до психопатологических сверхценных увлечений — по нашей классификации— Менделевич, 1998).
Интересен тот факт, что наиболее часто расстройства зависимого поведения формируются на базе шизотипическогорасстройства, в структуру которого входят симптомы, нередко определяющие развитие зависимостей — психический инфантилизм, магическое, метафорическое, гипердетализированное мышление, компульсивность в виде навязчивых размышлений без внутреннего сопротивления часто с дисморфофобичес-ким, сексуальным или агрессивным содержанием. Вследствие вышеперечисленного у таких пациентов часто формируются пищевые или сексуальные зависимости, а в случае присоединения к клинической картине признаков аутизма облегчается формирование интернет-зависимости.
Биполярное аффективное расстройство нередко упоминается в литературе в связи с риском развития алкогольной и никотиновой зависимостей (Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001). При этом рассматривается несколько вариантов коморбидности: 1) зависимость от психоактивного вещества вызывает или провоцирует развитие аффективного расстройства; 2) наоборот, аффективное расстройство вызывает потребность, а затем зависимость употреблять психоактивное вещество, обладающее антидепрессивным эффектом; 3) оба расстройства могут развиваться независимо друг от друга, но иметь сходные факторы риска и патогенетические механизмы.
724
Проблема коморбидной патологии в аддиктологии
Во многих работах, особенно психодинамического направления, прослеживается мысль о том, что наркозависимость является своеобразным невротическим расстройством (по терминологии L. Wurmser, 1987 — «тяжелой формой невроза»). Причем, по мнению того же автора, у большинства наркоманов обнаруживается фобическое ядро, инфантильный невроз, на чем и основывается последующая патология. «В навязчивых поисках наркомана, как в зеркале, отражается компульсивное избегание объектов, характерных для фобического пациента» (Wurmser, 1995). Считается, что наркотики постоянно используются в качестве искусственной аффективной защиты.
Имеется точка зрения о том, что распространенность алкогольной зависимости и невротических расстройств взаимосвязаны и обусловлены социальными нормами. В условиях запрета на потребление алкоголя этническими, религиозными нормами алкоголизм встречается в единичных случаях, а уровень заболеваемости неврозами высок. И наоборот, в условиях терпимого отношения к потреблению алкоголя число случаев заболеваемости невротическими расстройствами снижается (Popham, 1953; Laighton, 1969; Shore, Kinzie, Hampson, 1973; Westermeyer, 1982).
Наши исследования не обнаружили взаимосвязи развития наркозависимости и базовых симптомов невротических расстройств, несмотря на тот факт, что в структуре неврозов часто присутствуют феномены, на базе которых может формироваться зависимое поведение (например, внушаемость, прогностическая некомпетентность). Факты, указывающие на то, что причинами употребления наркотиков могут быть низкая устойчивость к психическим перегрузкам и стрессам, сниженная приспособленность к новым сложным ситуациям, плохая переносимость конфликтов (Врублевский, Цетлин, 1987; Попов, 1994, и др.), не объясняют патогенетические механизмы формирования зависимости, а лишь регистрируют ситуативную связь начала употребления психоактивных веществ с психоэмоциональным состоянием человека.