- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1. Судебно-психиатрическая наркология
- •28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение «информационных объектов», имеющих отношение к психосексуальности: полового самосознания, поло-ролевой Я-концепции как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним отношения или же за счет их искаженности или недифференцированности. Я-концепция включает в себя оценочный аспект самосознания, неразрывно связанный с понятием критичности.
При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержательные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женскими по-лоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность мужской половой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и полоролевых стереотипов), недифференцированность паттернов поло-ролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я» (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко, 1997; Дворянчиков, Ткаченко, 1998).
Эффективность участия Я-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: необходимо достаточно четкое осознание актуального образа «Я», осознание образа желаемого «Я», эти образы должны быть сопоставимы, т. е. должна иметься возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому недостаточная четкость осознания образа «Я» подразумевает потенциальную возможность нарушений саморегуляции.
Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимотивированный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосредован-ность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может ограничивать мотивацию сексуального поведения и, таким образом, сексуальная деятельность из полимотивированной и опосредованной становится мономотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности половой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность.
Только в том случае, когда потребность становится опосредованной (сознательно поставленной) целью, возможно сознательное управление ею (Коченов, 1980; Зейгар-ник, 1986). М. И. Бобнева (1975) отмечала, что, будучи усвоенными, интериоризирован-ными, превратившись в факторы внутреннего мира человека, социальные нормы воздействуют на поведение через систему внутренних факторов регуляции — самосознание, самооценку, мотивационную систему, т. е. становятся собственно личностными факторами регуляции поведения. При слабой интериоризации или сознательном игнорировании социальных норм они, как правило, представлены в сознании в виде формально знаемых мотивов, не оказывая в большинстве случаев регулятивного воздействия на поведение. 3. Старович (1993) указывает, что частой причиной сексуальных расстройств становятся нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера, нарушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов, специфическому формированию метакоммуникации. Речь идет о снижении количества метакоммуникантов (незнание языка общения, нарастающее чувство непонимания) или, наоборот, об их чрезмерном увеличении (с целью манипулирования партнером), а так-
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 703
же — о создании неприемлемых метакоммуникантов (откладывание обсуждения возникших проблем, пренебрежение необходимостью диалога).
При описании субъективной феноменологии парафилий можно говорить не только о нарушениях осознавания себя (субъекта), но и окружающей реальности, частью которой является объект действия. Образ сексуального партнера — один из важнейших факторов, определяющих формирование сексуальных девиаций, поскольку в конечном итоге служит результирующим формирования самосознания и полоролевых стереотипов.
W. L. Marshall etal. (1995) предлагают поэтапную модель процесса эмпатии. Эмпати-ческий ответ сексуальных правонарушителей может варьировать как функция ситуации, характеристик жертвы и последующих попыток рационализации социально недопустимого поведения. Стадия узнавания эмоции (различение эмоционального состояния другого) — предпосылка к последующим стадиям. То есть, чтобы понять эмоциональное состояние другого, нужно сначала узнать эмоцию. Второй этап — оценка перспективы — включает помещение себя непосредственно в положение другого и прочувствование ситуации с его точки зрения. Насильники часто неспособны оценивать состояние жертвы и поэтому продолжают нападение. Третья стадия — эмоциональный ответ — вовлекает переживание, прочувствование той же самой эмоции. Сексуальные насильники могут быть особенно несовершенны в этой области из-за ограниченного эмоционального репертуара. Наконец, ответное решение подразумевает выбор поведения на основе информации, собранной на предыдущих стадиях эмпатического процесса. Предполагается, что сексуальные преступники могут быть успешными на первых трех этапах эмпатического процесса, но все еще продолжать агрессивные действия, что отражает недостаток в способности принятия решения.
При исследовании восприятия жертв насильниками и педофилами-инцестниками (Phelen, 1995) оказалось, что правонарушитель часто погружен в себя, он извращает реакции жертвы в предвкушающе-последовательной манере, ожидая от нее желания и наслаждения от столкновения, что отражает неспособность компетентно оценивать состояние другого человека. J. F. Porter и J. W. Critelli (1994) ближе всего подошли к исследованию четвертого шага в процессе эмпатии, установив, что несексуально агрессивные мужчины использовали более запрещающий диалог с собой при прослушивании аудиозаписей моделируемого насилия по сравнению с оценивающими себя как сексуально высоко агрессивных.
Нет сомнений в том, что различные когнитивные процессы (неадекватные ожидания и искаженные когнитивные схемы) играют важную роль в возникновении сексуального насилия, хотя ведутся серьезные споры относительно того, относятся ли эти когнитивные аспекты к предикторам деликта или стратегиям поддержания чувства собственного достоинства после него. Дня большинства могут быть истинными оба эти положения; в любом случае обе эти проблемы существенно затрагивают социальную компетентность. Когнитивные искажения определены как последовательные ошибки в мышлении, происходящие автоматически. Эти конструкты рассматривались как причинно связанные с этиологией и обеспечением дисфорических состояний, депрессии и тревожности (Beck, 1995). Применительно к сексуальным правонарушителям, с одной стороны, когнитивные искажения «относятся к самоутверждениям, которые позволяют отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение» (Murphy, 1990), с другой стороны, стабильные паттерны искаженного мышления и восприятия могут быть причиной сексуального криминала. Эти модели говорят о важности рассмотрения когнитивных переменных при оценке сексуального преступления.
704
Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
Ожидания сексуальных правонарушителей и их отношение к женщинам и детям обычно традиционны и консервативны (Howells, Wright, 1978), согласуясь с неукоснительным поддержанием представлений о сексуальных правах мужчин (Hanson, Gizzarelli, Scott, 1994). G. G. Abel с соавт. (1984,1989) отметили более определенно, что, по крайней мере, педофилы имеют ожидания, узаконивающие сексуальную активность с детьми, они описывают детей в сексуальных терминах как желающих близости, не получающих вреда от сексуального контакта со взрослым (Hanson и др., 1994; Hayashino, Wurtele, Klebe, 1995). 3. Старович (1991) отмечал, что многие гетеросексуальные педофилы при просмотре фотографий с изображением девочек усматривают в их поведении черты взрослого сексуального кокетства, и даже типичная детская мимика воспринимается ими в том же ключе. Автор указывает, что к важнейшим причинам развития партнерской патологии в сфере сексуальности наряду с нарушениями межличностной коммуникации относится перенесение на партнера или связь с ним механизмов отношений из периода детства. И. А. Кудрявцев, Е. Г. Дозорцева, М. Б. Симоненкова (1991) показали нечеткость и слабую дифференцированность смыслового восприятия пола улице искажениями психосексуальных ориентации. Отмечена нечеткость восприятия половозрастных особенностей объекта сексуального влечения у испытуемых с педофилией, что проявляется в приписывании ребенку качеств взрослого, а также — установление ассоциативных связей между понятиями «Я» и «ребенок». Формальность восприятия возрастных особенностей ребенка проявляется при выполнении рисуночных методик: изображая ребенка, педофилы часто рисуют его с игрушкой, бантиками и т. д., т. е. подчеркивая тем самым, за счет внешних атрибутов, его возраст (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко 1997).
Связанные с полом ожидания сцеплены с другими, семантически близкими представлениями, особенно касающимися агрессии и господства. Например, есть связь между принятием насилия вообще и сообщенной готовностью к изнасилованию (Malamuth, 1981), так же как и представлениями о полоролевых стереотипах (Check, Malamuth, 1983). J. В. Ргуоги L. M. Stoller (1994) рассказали о связи между полоролевыми стереотипами, социальной доминантностью и сообщенной вероятностью изнасилования. Ограниченное знание последствий сексуального нападения, которое может быть связано с недостатком сочувствия к жертвам, связано со склонностью к изнасилованию (Hamilton, Yee, 1990).
Сексуальные правонарушители интерпретируют сексуальную информацию обычно в совместимой с их основными представлениями манере, что связано с последующим сексуальным возбуждением. W. D. Murphy (1990) приводит три типа подобных процессов: оправдание действий в терминах этики или психологической потребности, минимизация вреда или снятие ответственности за последствия и, наконец, перемещение ответственности с себя на жертву. Т. Ward с соавт. (1998) при анализе рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий, отдельных от содержания, — описание, объяснение, интерпретация, оценка, отрицание, минимизация и планирование, т. е. это разнообразные когнитивные действия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности. Например, оценка происходит после сексуального преступления. Таким образом сексуальные правонарушители используют специфические стили обработки информации, делая причинные приписывания и суждения, что впоследствии обеспечивает искажение воспоминаний, служащих укреплению прежних представлений.
Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния привел
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 705
бы поэтому к прекращению поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители характерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недостаток опыта эмоциональной несовместимости (инконгруэнтности). Т. Ward et al. (1995) отмечают «дефицитарность эмоционального реагирования, неадаптивность регуляции поведения и навыков разрешения проблем» в качестве потенциальных последствий когнитивного разрушения.
Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких уровней обработки к конкретным, нижележащим уровням. Поскольку внимание ограничено более низкими уровнями обработки, когнитивные процессы более высокого уровня — подобно самооценке — станут отщепляться от поведения. Согласно Т. Ward et al. (1995), «в когнитивно нарушенном состоянии самосознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении», субъект не оценивает свои ненормативные действия отрицательно. Фактически индивид концентрируется на положительных аспектах действия (например, сексуальном возбуждении, оргазме). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (например, судебное преследование, причинение ущерба жертве) и, таким образом, становится путем ухода от отрицательных эмоций.
Дефицит интимности, сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связывают с происхождением сексуальных аномалий. Важно, что все эти параметры указывают на недостаток понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей. Проблемы сексуальных преступников в этих областях могут рассматриваться как частично являющиеся результатом дефицитарности в одном центральном механизме: способности оценивать психические состояния.
Теория представления относится к способности приписывать психические состояния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение (Gopnik, Meltzoff, 1997). Представление является самым важным в социальных взаимодействиях, поскольку в большинстве социальных столкновений создается знание представлений, собственных и чужих, чтобы определить соответствующие направления действия. Это знание часто упоминается как теория представления, функционирующая для объяснения прошлого и прогноза будущего поведения (своего и других). Сексуальные рецидивисты типа педофилов и серийных насильников (Hudson, Ward, Marshall, 1996) демонстрируют дефициты теории представления. Хотя такие дефициты могут быть распространенными и давнишними, они способны проявляться только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах. Правонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпретировать поведение других людей лишь на абстрактном уровне. Они испытывают затруднения при оценке других людей как имеющих весьма различные ожидания и желания и не осознают, что такие психические состояния могут изменяться через какое-то время. Например, насильнику трудно понять, что женщина могла изменить свое мнение, хотя первоначально, казалось, она хотела близости. Обладание непредставительной концепцией желания означает, что он считал бы психическое состояние женщины продолжающимся и непосредственно вызванным ситуацией. Педофил может интерпретировать поведение жертвы как выражение желания секса и ожидания, что секс приемлем или даже расценен жертвой как выгодный.
Особый тип проблемы теории представления сексуальных правонарушителей — зависимый — включает неудачу применения существующей теории к соответствующей
23 Зак. 3806
706
Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
ситуации. Индивидуум может иметь адекватную теорию психических состояний и обладать способностью приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в силах делать их. Это может обуславливаться воздействием других психологических или физических состояний или мотивационных факторов, например желанием избежать отрицательной самооценки. Среди таких состояний — стресс, сильные отрицательные или положительные эмоции, влияние лекарственных препаратов или других физических факторов. Подобные состояния могут вести к неудачной саморегуляции и, таким образом, к использованию менее сложных теорий представления или более «примитивных» форм, что может быть результатом непосильного познавательного груза и более элементарного кодирования. Сильные положительные эмоциональные эмоции могут также вредить функционированию теории представления и заставлять человека отказываться от использования знания психических состояний других людей в соответствующих контекстах. Сексуальное возбуждение — пример такого положительного эмоционального статуса, которое может сопровождаться неточными приписываниями психических состояний.
Другой тип вызванного состоянием ухудшения касается недостатка мотивации использовать существующее знание относительно психических переживаний или мотивации не применять это знание. Неудача сочувствия жертве или определения своего основного психического состояния вызвана желанием избежать самооценки скорее, чем неспособность понять то, что жертва могла испытать. На одном уровне правонарушитель осознает: то, что он планировал делать или уже сделал, неправильно. Конфликт между его ценностями и его текущим желанием вести себя в сексуально девиантной манере приводит к избеганию самопроверки. Это подобно состоянию когнитивного разрушения, где последствия ухода от отрицательной самооценки могут завершаться примитивным решением проблемы и далее — преступлением (Ward et al., 1997). Если такие индивидуумы продолжают использовать алкоголь или наркотики или неспособны управлять сильным эмоциональным состоянием, подобное ухудшение может происходить повторно.
Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишизации и аутоэротизме, представляющих собой последовательный ряд феноменов отстранения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний.
Деперсонификация — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводится к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состояния либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженностью к определенным ситуациям. Деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадения»), когда восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.
Фетишизация, или символизм, — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предметного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта: либо чисто внешним, либо с опорой лишь на одно из них, а также использование заместителей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. При фетишизме осознается само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбуждения. Причем осознается как невозможность противостоять ему, так и невозможность рационального объяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбивалентность. Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 707
Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособностью или незрелостью эмпатии, или утерей этой способности в состояниях искаженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной активности и в возможности в ее ходе использовать объекты для экспериментирования с ними как с носителями определенных качеств. Последние оказываются теснейшим образом связанными с освоением категорий, составляющих суть кризисных периодов становления идентичности и впоследствии становящихся важнейшими конструктами самосознания. Они могут быть представлены в виде следующих оппозиций:
живое—неживое (лишение признаков жизни). Здесь вполне уместны упоминания об использовании кукол или проституток, изображающих трупы, гомицидном поведении, часто с непониманием факта смерти, некрофильных и некросадистических проявлениях, случаях намеренного приведения жертв в бесчувственное состояние (обездвиженность как особый сексуальный стимул). М. Коул (1997) упоминает исследования новорожденных в возрасте от нескольких часов до двух-четырех месяцев, показывающих присутствие впечатляющего набора врожденных «скелетных» когнитивных структур. Последние включают «протознание» в широком спектре областей, в том числе интенцио-нальности и различении одушевленного и неодушевленного. Эти структуры получили название модулярных направляющих, охватывающих ранние филогенетически заданные когнитивные процессы. Эти процессы организуют интеллектуальное развитие детей вокруг нескольких ключевых онтологических областей, определяющих вид подходящих объектов и способы их действия друг на друга. Таким образом, распознание одушевленных и неодушевленных объектов — одна из первичных способностей, в силу чего ее нарушение (протодиэкризис) будет означать наиболее серьезный когнитивный или эмоциональный дефект;
мужское—женское (лишение признаков пола). Данная дихотомия определяет саму суть педофилии, поскольку, помимо формального преобладания возрастных искажений, основную роль здесь играет предпочтение объекта, лишенного очевидных половых отличий. Наглядны также случаи предпочтения орально- и анально-генитальных актов (одновременно отражающие установление отношений доминирования и иерархии), выбора гомосексуального объекта, наконец — симптома зеркала, где сходные тенденции прилагаются к собственному телесному облику;
детское—взрослое (лишение признаков возраста). Нарушение восприятия педо-фильных объектов, наделяющихся явно несоответствующими им более зрелыми качествами, сочетается с типично педофильными действиями (ощупывание и разглядывание), часто — с принудительной эпиляцией. Имеются и примеры поведения, направленного на вхождение в соответствующий образ (цисвестизм).
Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три вышеперечисленные ее характеристики содержат манипуляции с собственной субъективностью. Суть этого процесса — подмена ее иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смысле вторичны.
Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соответствие между некоторыми сексуальными правонарушителями (например, педофилами) и их жертвами (Marshall, Barbaree, 1990) относится к особым фактам. Часто отмечалось, что некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Сложность взрослых взаимодействий может заставлять их ощущать себя уязвимыми и неадекватными, неспособными понять характер взрослых людей. Их влечение к детям поэтому является частично функцией чувства большей непринужденности и понятости. Способ-
708
Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
ность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к ощущению большей эффективности и самоконтроля. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда лишь эксперт обращает внимание на сходство предпочитаемого объекта с самим пациентом: эта задача облегчается, к примеру, в случаях сексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадают. В тех же ситуациях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможен феномен нарциссизма.
Нарушения идентификации проявляются в осознанном собственном сходстве с объектом (в некоторых случаях только в отдельных функциях — ощущениях, эмоциях, мышлении, в других — полностью) в ситуации сексуального контакта или девиантного поведения.
Д. Дайх сообщает, что подчас способность садистов представлять себе страдания и переживания жертвы может ошибочно расцениваться как свидетельство развитой эмпа-тии. Однако и в этих случаях речь идет о примитивном уровне развития эмпатии — эгоистической эмпатии, на котором еще нет четкой границы между собственными переживаниями и автономными переживаниями другого. Эмпатию отличают от идентификации, являющейся бессознательной. Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. «Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения "как будто". Так ощущаешь радость и боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок "как будто", т. к. при его исчезновении возникает состояние идентификации» (Rogers, 1959), при котором страдает рефлексивность — важная характеристика произвольной активности, своего рода «обратная связь», сопровождающая действия (Хекхаузен, 1985). Различение «Я» и «не Я», способность воспринимать себя в качестве объекта, видеть себя «как бы посторонним взором», осуществлять мысленный диалог с самим собой — все это составляет суть самосознания как удвоения себя, обусловливающего субъективно ощущаемое «Я» и одновременно внешне, через поведение, отношение между субъектом и объектом, что проявляется как критика к себе, окружающему, своим действиям. Расстройство рефлективного «Я», «удвоения себя» и есть расстройство критики, проявляющееся вовне неспособностью действовать осознанно.