Кровь на вич, гепатит в,с (28.12.09) отрицательная. Яйца глистов в кале (1.02.10): не обнаружены.

Культуральное исследование мокроты (9.12.09): выделены кислотоустойчивые микобактерии

Культуральное исследование мокроты (15.01.10): роста КУМ нет

Результат идентификации определения лекарственной чувствительности микобактерий (22.01.10): КУМ чувствительны к препаратам

Микроскопическое исследование мокроты (11.01.10): отрицательный результат

Микроскопическое исследование мокроты (22.04.10): отрицательный результат

Рентгенография органов грудной клетки (24.12.09):

1. Рентгенограмма выполнена при удовлетворительных технических характеристиках - снимок средней жесткости, удовлетворительной контрастности, артефакты отсутствуют, установка больного правильная, рентгенограмма выполнена при достаточной глубине вдоха.

2. Со стороны мягких тканей патологии не выявляется. Грудная клетка деформирована. Явления сколиоза грудного отдела позвоночника.

3. Легочной рисунок усилен в обоих легких и деформирован в нижней доле левого легкого.

4. По всем полям наблюдаются множественные очаги затемнения, средней интенсивности, размером 2-4мм с тенденцией к слиянию преимущественно в средней и нижней доле правого легкого и S1, S2 левого легкого. В нижних отделах левого легкого имеются плевральные наслоения.

5. Структура корня и положение его элементов не нарушены. Корни расширены до 2,5см. Во внутригрудных лимфоузлах небольшие кальцинаты.

6. Сердце нормальной конфигурации. Сердечные дуги умеренно выражены, контуры слева четкие, справа не просматриваются.

7. Диафрагма куполообразной формы, с четкими контурами. Справа купол диафрагмы на уровне VI ребра, слева на 1,5см ниже относительно правой стороны. Косто-диафрагмальные и кардио-диафрагмальный синусы свободны.

Заключение: диссеминированный туберкулез легких, хроническая эмпиема плевры слева.

Рентген – томограмма от 24.12.09: видны полости распада, располагающиеся за III ребром справа, в количестве 3х, размером 0,7х1см, 2х3см и 1х1,5см.

Рентгенография органов грудной клетки (22.04.10):

1. Рентгенограмма выполнена при неудовлетворительных технических характеристиках - снимок средней жесткости, удовлетворительной контрастности, есть артефакты (срезан правый косто-диафрагмальный синус), установка больного правильная, рентгенограмма выполнена при достаточной глубине вдоха.

2. Со стороны мягких тканей патологии не выявляется. Грудная клетка деформирована. Явления сколиоза грудного отдела позвоночника.

3. Легочной рисунок деформирован в нижней доле левого легкого.

4. По всем полям наблюдаются множественные очаги затемнения, средней интенсивности, ставшие интенсивнее по сравнению с рентгенограммой от 24.12.09, размером 2-4мм, участков слияния нет. В нижних отделах левого легкого имеются плевральные наслоения. Определяется участок фиброза легочной ткани в S1, S2 правого легкого.

5. Структура корня и положение его элементов не нарушены. Корни расширены до 2см. Во внутригрудных лимфоузлах небольшие кальцинаты.

6. Сердце нормальной конфигурации. Сердечные дуги умеренно выражены, контуры четкие.

7. Диафрагма куполообразной формы, с четкими контурами. Справа купол диафрагмы на уровне VI ребра, слева на 1,5см ниже относительно правой стороны. Косто-диафрагмальные и кардио-диафрагмальный синусы свободны.

Заключение: диссеминированный туберкулез легких, хроническая эмпиема плевры слева.

Рентген – томограмма от 22.04.10: видны полости распада, располагающиеся за III ребром справа, в количестве 3х, размером 0,5х0,7см, 1,5х2 см и 0,5х1см (некоторое уменьшение по сравнению с рентген-томограммой от 24.12.09)

Дифференциально-диагностические признаки острого крупноочагового туберкулеза легких, очаговой пневмонии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) и лимфогранулематоза

Признаки	Подострый диссеминированный туберкулез	Очаговая пневмония	ИФА	Лимфогрануломатоз
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы делителями, туберкулез в прошлом	Контакт не установлен	Контакт не установлен	Контакт не установлен
Начало заболевания	постепенное, боль в грудной клетке непостоянна и слабо выражена	Острое, озноб, боль в грудной клетке постоянная	Постепенное, иногда острое	Постепенное, редко острое
Интоксикация	слабо выраженная, температура тела субфебрильная интермиттирующего характера	Стойко высокая температура тела, критическое падение температуры	Умеренно выраженная, субфебрильная или фебрильная темпера- тура тела, артралгии	Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела, редко фебрильная
Бронхолегочные проявления	Кашель с мокротой, слизисто-гнойного характера, одышка в покое, иногда кровохарканье	Сильный кашель с гнойной мокротой, одышка умеренно выражена, боли в грудной клетке	Прогрессирующая одышка, “невозможность глубоко вдохнуть”, сухой кашель или со скудной слизистой мокротой	Сухой надсадный кашель, одышка, боль в грудной клетке
Данные физического обследования	Перкуторный звук с участками притупления, жесткое дыхание, мелко- пузырчатые влажные хрипы	Укорочение перкуторно го звука в среднениж них отделах, жесткое дыхание, крепитирующие и мелко- пузырчатые хрипы	Перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание,	В средних и нижних отделах легких чередование укорочения и коробочного оттенка, крепитирующие хрипы рассеянные сухие или мелкопузырчатые хрипы
Гемограмма, СОЭ	Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, резко ускоренная СОЭ	Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в крови, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинофилия, резко ускоренная СОЭ	Гипохромная анемия, лейко-, анизо- и пойкилоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко ускоренная СОЭ, иногда бывают нормальные показатели гемограммы	При неосложенном течении не изменена
Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену	Часто выявляются микобактерии, нередко грам+ и грам- флора	Часто грам+ и реже грам- флора	Отрицательная	Отрицательная
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л	положительная	Часто положительная	Отрицательная	Отрицательная
Иммуноферментный анализ АТ и АГ МБТ	Отрицательный или слабоположительный	Часто положительный	Отрицательный	Отрицательный

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ(+).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Данный диагноз может быть выставлен на основании:

1. Жалоб на момент поступления: На слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до 38 градусов, боли в груди, кашель с отхождением умеренного количества зловонной гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке.

2. Анамнеза заболевания: постепенное начало, отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии (проходил курс лечения антибиотиками в течение 7дней без эффекта), медленное прогрессирование (считает себя больным с октября 2009года).

3. Анамнеза жизни: последний раз проходил флюорографическое обследование при устройстве на работу в 1994 году, неблагоприятные условия быта и труда (работал до 2000года бульдозеристом), курит в течение 40 лет, последнее время по 2 пачки в день. С 1976 по 1994 год пребывал в местах лишения свободы.

4. Объективных данных: Грудная клетка ригидна. При сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого (V-VII ребра), а также справа от правой парастернальной линии до передней подмышечной линии, от III межреберья до V межреберья. Подвижность нижних краев легких: ограничена до 3 см с обеих сторон. При аускультации: жесткое дыхание по всем полям, сухие рассеянные хрипы, преимущественно в верхних отделах обоих легких.

5. Лабораторных исследований: при культуральном методе исследования – рост кислотоустойчивых микобактерий. При микроскопическом исследовании мокроты – микобактерий не обнаружено. В гемограмме: палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. Рентгенологическое исследование: По всем полям наблюдаются множественные очаги затемнения, средней интенсивности, размером 2-4мм с тенденцией к слиянию преимущественно в средней и нижней доле правого легкого и S1, S2 левого легкого. В нижних отделах левого легкого имеются плевральные наслоения. Корень расширен до 2,5см. Во внутригрудных лимфоузлах небольшие кальцинаты.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим: тренировочный

Диета: стол №11

Этиотропное: курс химиотерапии по схеме IIA.

Фаза интенсивной терапии: HRZES – 2месяца

• Изониазид 0,6

Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д

• Рифампицин 0,45

Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д

• Пиразинамид 1,5

Tab. Pyrazinamidi 0,5 по 3 таб. 1 р/д

• Этамбутол 1,2

Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д

• Стрептомицин 1,0

Tab. Streptomycini sulfatis 1,0 по 1 таб. 1 р/д

HRZE – 1месяц

• Изониазид 0,6

Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д

• Рифампицин 0,45

Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д

• Пиразинамид 1,5

Tab. Pyrazinamidi 0,5 по 3 таб. 1 р/д

• Этамбутол 1,2

Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д

Фаза продолжения терапии: HRE – 5 месяцев

• Изониазид 0,6

Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д

• Рифампицин 0,45

Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д

• Этамбутол 1,2

Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д

Патогенетическое:

• витамин В₆ 5% 2,0 в/м 1р/д чередовать с витамином В₁ 6% 2,0 в/м 1 р/д

Sol. Vitamini B₆ 5% 2,0 в/м 1р/д

Sol. Vitamini B₁ 6% 2,0 в/м 1 р/д

• Витамин С 5% 5,0 в/в струйно на 40%р-ре глюкозы

Sol.Acidi ascorbinici 5% 5,0 в/в струйно на 40%р-ре глюкозы

• Витамин А (ретинол) 50000МЕ/сут в/м

Sol. Retinoli 50000МЕ/сут в/м

• ноотропил 400мг 2 р/д

Tab. Nootropili 0,4 по 1 таб. 2 р/д

• рибоксин 400 мг 1 р/д

Tab. Riboxini 0,2 по 2 таб. 1 р/д

• эссенциале форте Н 300 мг 3 р/д

Caps. Essentiale forte N 0,3 по 2 капс. 3 р/д

Симптоматическое:

• Tab. Theophyllini 0,1 по 1 таб. 1 р/д

• Tab. “Sorbifer Durules” по 1 таб. 1 р/д

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Хуснутдинов Тимербулат Тажбулатович, 53 года. Поступил 25.12.09 года с жалобами на слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до 38 градусов, боли в груди, кашель с отхождением умеренного количества зловонной гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 37,3. Грудная клетка ригидна. При сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого (V-VII ребра), а также справа от правой парастернальной до передней подмышечной линии, с уровня III межреберья до V межреберья. Подвижность нижних краев легких: ограничена до 3 см с обеих сторон. При аускультации: жесткое дыхание по всем полям, сухие рассеянные хрипы, преимущественно в верхних отделах обоих легких, шум трения плевры в нижних отделах левого легкого. ЧДД= 20 в минуту. Слева по задней подмышечной линии наложена повязка на дренажное отверстие. Отделяемое скудное сукровичное. Тоны сердца ясные, выслушиваются частые экстрасистолы, ЧСС = 86 в минуту. АД = 115/70мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.