- •Хронический пиелонефрит
- •IV. Клинические формы:
- •Гломерулонефриты
- •5. Тромбоциты и лейкоциты.
- •Острая почечная недостаточность
- •Хроническая почечная недостаточность (хпн)
- •Ультрафильтрация.
- •Гемофильтрация.
- •Амилоидоз почек
- •Нефротический синдром
- •Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах
5. Тромбоциты и лейкоциты.
6. Изменение капилляров клубочков. В формировании ГН большое внимание придают эндотелиальным клеткам. Последние активируются ЦИК, что приводит к снижению секреции NO, простациклина и повышению активности эндотелинов, тромбоксана. Эти реакции способствуют спазму сосудов, тромбозу, пролиферации гладкомышечных клеток, что дополнительно повреждает стенку сосудов. В последние годы изучаются роль аутоантител к антигенам цитоплазмы нейтрофилов (ANCA). Различные виды ANCA способны стимулировать нейтрофилы к выработке активных форм кислорода и освобождению лизосомальных ферментов, которые участвуют в воспалительном процессе.
7. Реакция клубочков на повреждение. Формирование ГН определяется, прежде всего, реакцией собственно клеток клубочков на повреждение.
Нарушение гемостаза в патогенезе ГН рассматривают как связующее звено между нарушенным иммунитетом и воспалением. В условиях нарушенного иммунитета возникает процесс локальной активации свертывающей системы крови с внутрисосудистой коагуляцией, которая способна переходить в диссеминированный процесс. Интерлейкины стимулируют макрофаги, которые могут вызывать пролиферацию мезангия. Этот процесс рассматривается как элемент патогенеза ГН.
Классификация ГН. Единой классификации нет. Биопсия почки давно является одним из основных диагностических методов в нефрологии. С этих позиций выделяют морфологическую классификацию ГН (по В.В.Серову):
• Диффузный пролиферативный ГН.
• Диффузный гломерулонефрит с полулуниями.
• Диффузный мезангиально-пролиферативный ГН.
• Очаговый и сегментарный мезангио-пролиферативный ГН (IgA, IgJ- нефропатия, болезнь Берже).
• Диффузный мембранозно-пролиферативный ГН
- тип I - классический с субэндотелиальными отложениями
- тип II - с плотными отложениями внутри базальной мембраны
- тип III - сочетание мембранозно-пролиферативных изменений с мембранозной трансформацией базальной мембраны.
• Мембранозный ГН.
• ГН с минимальными изменениями.
• Фибриллярно-иммунотактоидный ГН.
• Фибропластический ГН.
Клиническая классификация хронического ГН (И.Е.Тареева, 1995).
• Нефротический ГН.
• Латентный или хронический ГН с изолированным мочевым синдромом.
• Гематурическая форма.
• Гипертонический вариант.
• Смешанная форма.
• Терминальный хронический ГН (конечная стадия ГН любого типа).
Острый ГН. Наиболее изучен в отношении этиологии и патогенеза постстрептококковый острый ГН, который развивается в среднем через 10-12 дней после ангины, фарингита или обострения хронического тонзиллита. За этот срок происходит образование AT. Возбудителем является (3-гемолитический стрептококк группы А (серотипы 12, 4, 1, 49) и некоторые другие нефритогенные типы. Как правило, развитие острого ГН сопровождается нарастанием титра антистрептококковых AT.
Клинические проявления острого ГН чрезвычайно разнообразны - от крайне скудных (случайно выявляются изменения мочи в процессе обследования) до ярких, с бурно развивающейся классической триадой симптомов -отеки, гипертония, гематурия. Этим симптомам могут предшествовать общая слабость, головная боль (только у части больных она связана с артериальной гипертонией), жажда, олигурия. Боли в поясничной области тупого, ноющего характера выявляются у !4 всех больных, обычно они имеют двусторонний характер и возникают с первых дней заболевания. В дальнейшем отмечается одышка, сердцебиение, тошнота рвота, отеки различной степени выраженности. Последние отмечаются у 70-90% больных, являются наиболее ранними и частыми признаками острого ГН; у 50% случаев они бывают значительными. Преимущественная локализация отеков на лице на фоне бледности кожи; отек лица наиболее выражен утром, днем спадает, сменяясь сильным отеком лодыжек. Остро возникшая гиперволемия приводит к расширению полостей сердца; размеры его нормализуются после восстановления диуреза и уменьшения отеков.
На верхушке отмечается ослабление I тона, систолический шум за счет относительной недостаточности митрального клапана; акцент II тона над аортой. АД обычно повышено умеренно (160 и 100 мм рт.ст.) у 60-70% больных. Длительное и стойкое повышение АД прогностически неблагоприятно. У лиц с ранее нормальным АД изменение сетчатки не характерно.
Протеинурия отмечается у большинства больных и может достигать высоких цифр (более 1 г/л). Массивная протеинурия сохраняется обычно 1-2 недели, умеренная длится несколько месяцев. В последние годы артериальная гипертония встречается реже. Дизурические явления (учащенное, реже болезненное мочеиспускание) возникают очень редко.
Олигурия и даже анурия возможны в первые дни заболевания и продолжаются обычно 2-3 дня. Для олигурии характерна высокая относительная плотность мочи. Длительная олигурия - плохой прогностический признак.
В моче отмечается эритроцитурия, цилиндрурия (обычно гиалиновые). При макрогематурии моча приобретает цвет «мясных помоев», может быть красной или коричневатой. В крови ускорена СОЭ, незначительная анемия.
Изменения ЭКГ неспецифичны (низкий вольтаж, удлинение интервала PQ, двухфазность и уплощение зубца Т).
В 10-15% случаев острый ГН может хронизироваться. Об этом можно говорить, если в течение года сохраняются гипертония или отеки, либо протеинурия более 1 г/л.
Быстропрогрессирующий ГН. (синонимы: злокачественный, подост-рый, экстракапиллярный с полулуниями, фульминантный).
Заболевание характеризуется четким клинико-морфологическим синдромом и очень неблагоприятным течением. Сохраняет все признаки классического нефрита Брайта. Начинается как острый ГН, иногда без бурных симптомов. Типичны выраженные отеки типа анасарки, резкая холестеринемия (до 30 ммоль/л), гипопротеинемия, высокая протеинурия (более 3,5 г/л), гематурия. Относительная плотность мочи быстро снижается, несмотря на длительную олигурию. За короткое время развивается анемия, азотемия (обычно в первые недели), которые неуклонно прогрессируют. Отмечается стойкое повышение на высоких цифрах АД, развивается ретинопатия с отслойкой сетчатки. Злокачественный нефрит можно заподозрить, если уже на 4-6 неделе остро начавшегося нефрита снижена относительная плотность мочи, повышено содержание холестерина, креатинина в плазме крови, стойкая артериальная гипертония. Больные умирают через 6-18 мес.
Морфологически характерен пролиферативный ГН с фибринозно-эпителиальными полулуниями, которые по данным биопсии могут развиваться уже спустя неделю. Часто выявляется фибриноидный некроз клубочков и артериол, диффузная пролиферация эпителиальных клеток в большей части клубочков, тотальная или сегментарная облитерация боуменовских пространств.
Лечение ГН. Проблема лечения нефритов - одна из острейших в нефрологии. Основные задачи:
♦ оценить, насколько велика активность процесса и возможность прогрессирования нефрита и оправдывает ли она риск применения тех или иных терапевтических воздействий;
♦ остановить прогрессировать или хотя бы замедлить темп нарастания симптомов;
♦ добиться обратного развития поражения почек (в идеале - полного выздоровления).
Режим постельный в период обострения воспалительного процесса, однако, и в этом случае ограничение не должно быть чрезмерным. При достаточной функции почек белок назначается из расчета 1 г/кг массы; при развитии отеков ограничивают потребление воды и поваренной соли; при развитии
артериальной гипертонии - только поваренной соли. Более жесткие ограничения требуются при нефротическом синдроме любого генеза: поваренная соль ограничивается до 3 r/сут (пищу не солят), обычную питьевую воду целесообразно заменить дистиллированной.
Лекарственная терапия включает следующие препараты.
1. Глюкокортикоиды (ГК). Они обладают следующими патогенетическими действиями:
- подавляют синтез антител;
- тормозят образование иммунных комплексов;
- действуют на клеточный иммунитет (подавляют клеточный ответ на митогены - бластогенез лимфоцитов);
- подавляют активированными лимфоцитами лимфокинов, которые повышают сосудистую проницаемость и уменьшают выработку интерлейкинов во время взаимодействия макрофагов и Т-хелперов;
- останавливают активацию комплемента;
- тормозят высвобождение лизосомальных энзимов из фагоцитирующих клеток;
- снижают проницаемость клубочковой базальной мембраны;
- останавливают активацию фосфолипазы Аг и предупреждают образование лейкотриенов, тромбоксанов, простагландинов, тромбоцитактивирующих факторов.
Общие показания для ГК: высокая активность процесса, наличие неф-ротического синдрома без выраженной гипертонии и гематурии (морфологически - это мембранозный, мезангио-пролиферативный ГН и минимальные изменения клубочков). Лечение ГК малоперспективно при мезангио-капиллярном, диффузном фибропластическом ГН и фокально-сегментарном гломерулосклерозе.
Оптимальная схема: 0,8 - 1 мг/кг массы в течение 8 недель, затем в течение 8 недель дозу медленно снижают до поддерживающих и назначают последние 10 мг/сут в течение 6 мес (необходимость поддерживающих доз признается не всеми авторами). Возможна альтернирующая схема прием преднизолона - через день с однократным применением двойной дозы.
При назначении преднизолона в составе сочетанных схем дозу рассчитывают из расчета 0,5 мг /кг массы в сутки.
Пульс-терапия - в/в введение 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона в течение 3 дней подряд. Показана при быстропрогрессирующем ГН.
Побочные действия: ятрогенный гиперкортицизм, стероидная гипертония, нарушение углеводного обмена вплоть до развития стероидного сахар ного диабета, остеопороз, асептический некроз костей, язвенное поражени желудочно-кишечного тракта с кровотечениями, гипокалиемия, гипотрофн вследствие катаболизма белка, повышенная склонность к интеркуррентны инфекциям, вегетативные нарушения вплоть до развития стероидного психе за и др. Несколько реже побочные действия отмечаются при альтернируй щем приеме ГК.
2. Иммуносупрессивные средства (цитостатики). В нефрологии применяют циклофосфан, азатиоприн, хлорамбуцил. Их действие связывают влиянием на различные пролиферируюшие клетки, в том числе иммунокои петентные. Азатиоприн (имуран) из группы антиметаболитов. Активно вмешивается в пуриновый обмен, нарушает синтез нуклеиновых кислот. Ингибирует пролиферативный ответ после индукции Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток. Доза 1,5-3 мг/кг в сутки.
Циклофосфан — цитостатик алкилирующего ряда. Иммуносупрессивнс действие связано с подавлением функции В-лимфоцитов. Доза 1,5-3 мг/кг сутки или 200 мг в/в 1 - 2 раза в неделю.
Хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин) более активен, чем циклофосфан по механизму действия близок к последнему. Доза 6-10 мг/сут.
Общее показание: активные формы ГН, нефротический синдром (в то числе с гипертонией) при стероидрезистентных формах; при развитии побочных действий от ГК, препятствующих их дальнейшее проведение.
При выборе цитостатика необходимо помнить следующее положение: азатиоприн менее опасен, но менее активен; алкилирующие препараты более активны, но и более опасны.
Побочные действия: угнетение костно-мозгового кроветворения - лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз (при снижении числа лейкоцитов менее Зх109/л- лечение прекращают); токсическое поражение печени; обострение латентной инфекции (в том числе туберкулеза) или ее присоединение; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе).
Помимо стандартного назначения цитостатиков используют пульс-терапию. Циклофосфан (циклофосфамид) 800-1400 мг 1 раз в месяц в течение 5-6 мес.
Цитостатики часто применяют в сочетании с ГК, в этом случае преднизолон назначают в малых дозах.
Одним из условий эффективности цитостатиков является их длительный прием (не менее 6 мес, желательно, по мнению большинства нефрологов, в течение 1 -2 лет).
Антилимфоцитарный глобулин, циклоспорин, ортоклон Т3 используются только при трансплантации почек.
3. Антикоагулянты и антиагреганты. Основная цель их применения у больных ГН - воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внут-рисосудистой коагуляции. Гепарин влияет на все фазы свертывания крови, тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает диуретическим, натрийуретическим, отчасти гипотензивным действием. Оправдано его применение при отечном синдроме, резистентным к действию диуретиков. При подкожном введении терапевтическая концентрация сохраняется на протяжении 8-10 часов. Суточная доза составляет 15 000-40 000 ЕД, которую делят на 3-4 введения. Доза считается адекватной, если через 4-5 час после подкожного введения гепарина время свертывания крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, а тромбиновое время - в 2 раза. В последнее время гепарин применяют в дозе 10 000-15 000 ЕД /сут.
Длительное неконтролируемое лечение гепарином может осложниться кровотечениями, возможны аллергические реакции.
Курантил - повышает содержание цАМФ в тромбоцитах, стимулирует биосинтез простациклина в сосудистой стенке. Его антитромбоцитарный и сосудистый эффекты дозозависимые. В нефрологической практике применяют 4—10 мг/кг в сутки длительно. Лучше начинать лечение с 25 мг/сут с повышением дозы каждые 3—4 дня на 25 мг до рекомендуемых.
Побочные действия: покраснение лица, головная боль. При оперативных вмешательствах курантил лучше отменить.
Ацетилсалициловая кислота - ингибирует простагландин-синтетазу. Назначают в дозе 0,25-0,5 г/сут. Целесообразно сочетание с курантилом (действие потенцируется взаимно). Использование в малых дозах обычно не вызывает побочных эффектов, однако необходимо помнить об ульцироген-ном действии, возможности развития бронхообструктивного синдрома, агра-нулоцитоза.
Пентоксифиллин (трентал) способствует накоплению цАМФ в тромбоцитах за счет ингибирования фосфодиэстеразы. Суточная доза 0,2-0,3 г.
Перспективно использование наиболее мощного из существующих антиагрегантов тиклида (тиклонидина).
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В нефрологии используются в связи с их локальным (в почке) угнетением синтеза простагландинов, уменьшением процессов воспаления, отчетливым ан-типротеинурическим действием (механизм последнего не совсем ясен).
Наибольшей активностью обладает индометацин. Суточная доза 150 мг.. Лечение лучше начать с дозы 50 мг, постепенно ее повышая.
Побочные действия: диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, запор), крапивница, кожная сыпь, лихорадка, депрессия; возможно повышение АД, снижение активности диуретиков; редко - агранулоцитоз, апластическая анемия.
При снижении клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин, повышении креатинина и калия в сыворотке крови препарат немедленно отменяют.
Сочетанные схемы лечения. Среди сочетанных схем лечения наиболее распространены схемы лечения ГК с цитостатиками, а также так называемая 4-компонентная схема: преднизолон + цитостатики + антикоагулянты (с последующей заменой его на варфарин) + антиагреганты (курантил). В течение 8 недель назначается преднизолон 60 мг/сут, азатиоприн 2 мг/кг в сутки, курантил 10 мг/кг в сутки, гепарин в дозе, вызывающей удвоение тромбинового времени. Затем в течение года продолжается лечение азатиоприном и дипи-ридамолом (курантилом) в этих же дозах, гепарин заменяется фенилином в дозе, вызывающей удвоение протромбинового времени.
Лечение отдельных клинико-морфологических вариантов ГН. Из диетических рекомендаций целесообразно в течение 2-3 дней назначить разгрузочную диету - например: яблочный день - 1,5 кг яблок; арбузный день -1,5 кг арбузов в день. После разгрузочных дней больного переводят на полноценный рацион с соблюдением диеты, назначаемой при нефротическом и гипертоническом синдромах.
Острый ГН. При наличии тесной связи развивается ОГН со стрептококковой инфекцией, целесообразно назначить в первые дни болезни (5-7 дней) пенициллин или полусинтетические пенициллины в стандартной дозе. Длительная антибактериальная терапия показана при развитии ОГН при сепсисе, инфекционном эндокардите.
При нарастании отеков назначают мочегонные: гипотиазид 50-100 мг/сут или фуросемид 80-120 мг/сут (может назначаться при сниженной КФ) в течение 3—4 нед. При выраженной и стойкой гипертонии назначают гипотензивные препараты: допегит 500-2000 мг/сут, ингибиторы АПФ в стандартных дозах; блокаторы р-адренергических рецепторов могут дополнить гипотензивную терапию (монотерапия не оказывает гипотензивное действие).
При сохранении значительной протеинурии более 1-1,5 мес показано назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки. При развитии нефротическо-го синдрома также целесообразно назначить преднизолон в такой же дозе и гепарин по 15 000 - 40 000 ЕД/сут. Во всех других случаях затяжного течения острого ГН рекомендован курантил 225- 400 мг/сут.
Латентный ГН. При протеинурии менее 1 г/сут и эритроцитурии до 5-8 в п/зр. (при сохранной функции почек) активная терапия не показана. Возможно назначение курантила в суточной дозе 200-225 мг курсами по 2-3 месяца с такими же перерывами, трентала (300 мг/сут), делагила (0,25 г/сут).
При протеинурии более 1-2 г/сут показаны курантил 225-400 мг/сут, трентал 300 мг/сут, возможно назначение индометацина 150 мг/сут. Если протеинурия сопровождается нарастанием эритроцитурии и нарушением функции почек, можно назначить активную терапию: 4—компонентную схему лечения, цитостатики с умеренными дозами преднизолона (0,5 мг/кг в сутки).
Нефротический ГН. Без гипертонии и признаков ХПН всегда требует активного лечения. Показана массивная терапия ГК. По данным И.Е. Тареее-вой, ГК показаны при гиповолемическом варианте и высокой активности ренина плазмы; неэффективны - при гиперволемическом варианте и низкой активности ренина. При НС, сочетающемся с артериальной гипертонией, показано назначение цитостатиков (с малыми дозами ГК или без них) или лечение по 4-компонентной схеме; возможно проведение курсов гепарина.
Гипертонический ГН. Активная терапия проводится крайне редко (в основном цитостатиками). Показано назначение курантила (до 400 мг/сут), трентала, никотиновой кислоты. Можно курантил сочетать с ацетилсалициловой кислотой (0,25-0,5 г/сут).
Гематурический ГН (болезнь Берже) не требует активной терапии. Рекомендуется делагил, курантил в стандартных дозах. Перспективно назначение фенитоина - селективного блокатора синтеза IgA-полимера.
Быстропрогрессирующий нефрит. Требует энергичного, максимально активного лечения, назначенного без промедления. Показана пульс-терапия метилпреднизолоном или в сочетании с цитостатиками. Эффективно включение в схему лечения плазмофереза (при доказанном «антительном» генезе болезни) и антикоагулянтов. Отдаленные результаты лечения этой формы ГН желают быть лучшими.
Эфферентные методы лечения: плазмаферез (значительно снижается содержание иммунных комплексов, иммуноглобулинов, медиаторов воспаления, улучшаются процессы микроциркуляции), гемосорбция (улучшаются реологические свойства крови, микроциркуляция).