- •Хронический пиелонефрит
- •IV. Клинические формы:
- •Гломерулонефриты
- •5. Тромбоциты и лейкоциты.
- •Острая почечная недостаточность
- •Хроническая почечная недостаточность (хпн)
- •Ультрафильтрация.
- •Гемофильтрация.
- •Амилоидоз почек
- •Нефротический синдром
- •Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах
Гломерулонефриты
Гломерулонефрит (ГН) - это генетически обусловленное иммуноопос-редованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами (Б. И. Шулутко). В ряду паренхиматозных заболеваний почек ГН занимает доминирующее место. Это связано, в первую очередь, с возможностью продления жизни больным методами заместительной терапии (гемодиализ, пересадка почки).
Эпидемиология.По распространенности ГН занимает 3 место, уступая только хроническому пиелонефриту и МКБ. Распространенность ГН составляет 13 на 10.000 населения. Среди заболевших преобладают мужчины, 70-80% пациентов - моложе 40 лет. У детей превалирует возраст 3-7 лет.
Этиология. Факторы, способствующие развитию ГН, часто остаются неизвестными. В настоящее время уточнены инфекционные заболевания, которые предшествуют развитию ГН, главным образом острого. Микробные возбудители: нефрогенный стрептококк, белый стафилококк, бычья корине-бактерия, энтерококк, диплококки и др.; особо следует отметить вирусы: ци-томегаловирус, вирус простого герпеса, гепатита В, вирус Эпштейна-Барр; грибы - canadida albicans; паразиты: малярийный плазмодий, шистосома, ток-соплазма; из глистных инвазий следует помнить о трихинеллезе со своеобразным аллергическим поражением почек и сосудов.
Лекарственное поражение почек - второй по частоте фактор, способствующий развитию ГН. В числе лекарств «высокого риска» фигурируют антибиотики (например, пенициллинового ряда), сульфаниламиды, хинин, препараты золота, D-пеницилламин; поражение почек описывают даже при лечении артериальной гипертонии ингибиторами АПФ (каптоприл).
Весьма реальны вакцинные ГН. Сравнительно небольшую группу занимают аллергические нефриты. В качестве этиологического фактора ГН в последнее время обращают внимание на нарушения обмена мочевой кислоты.
Кроме того, известна повторяемость ГН в семьях. Классический вариант семейного ГН - синдром Альпорта (генные изменения найдены в Х-
хромосоме). Показана большая частота выявления HLA-антигенов - А2, Ви, В4Ь DR5 у больных ХГ.
Принципиально необходимо рассмотреть ряд звеньев патогенеза.
1. Пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение.
2. Реагирование AT в циркулирующей крови со структурным антигеном, с «пусковым» негломерулярным аутологичным или экзогенным антигеном.
Эта реакция индуцирует образование иммунных депозитов в ткани почек. Возникновение клубочковых и тубулоинтерстициальных повреждений обусловлено либо участием Т-клеток, либо макрофагальной реакцией, либо другими иммунными механизмами.
Инициаторы и медиаторы иммунологического повреждения почек приведены ниже.
КЛЕТОЧНЫЕ ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ
Макрофаги и моноциты Антитела
Лимфоциты (особенно Т-хелперы) Комплемент
Тромбоциты Фибриноген
Гистамин Кинины, простагландины
Некоторые интерлейкины (ИЛ 1,ИЛ2),ФНОа
Свободные радикалы.
В последние годы доказаны геномные расстройства с определенным фенотипом HLA-системы у больных с различными формами ГН. Это говорит о том, что возникновение ГН, по-видимому, обусловлено генетической предрасположенностью. На генетическую предрасположенность накладывается воздействие антигена, который может быть экзогенным или эндогенным. Далее формируется иммунная реакция с образованием ИК, запускающих нарушения микроциркуляции с появлением микротромбозов и микронекрозов. В ответ развивается неспецифическое воспаление.
Более детально иммунопатогенез ГН изложен в форме концепции, предложенной Jan Weening.
1. Регуляция иммунного ответа и ее нарушения. Иммунная реакция с участием экзогенного антигена начинается с проникновения бактерий (вирусов) в организм. Далее происходит захват их тканевыми макрофагами с последующим расщеплением до мелких белковых молекул (олигопептидов). Часть этих олигопептидов связывается гликопротеинами, переносится на поверхность клетки и активирует Т-лимфоциты. Итогом этой активации является продукция цитокинов - ИЛ 2, ИЛ 4 и ФНОа, которые вызывают пролиферацию и дифференциацию Т- и В-клеток. Такой специфический иммунный ответ приводит к воспалительной реакции; цель последней - уничтожение чужеродного антигена.
2. Толерантность. В иммунной системе есть Т-клетки, которые могут распознавать аутоантигены (ААГ). Большинство этих Т-клеток разрушается в вилочковой железе, часть выходит на периферию. Предотвращение активации данных клеток на периферии осуществляется за счет анергии в отношении связанных с ААГ клеток. Толерантность к своим антигенам может быть уничтожена недостаточностью регуляторных механизмов.
3. Антитела. Варианты нефрита, вызванные AT, могут быть классифицированы как II или III типы аллергических реакций. AT вызывают повреждение клубочков 3 различными механизмами:
1) связывание AT с мембраной клеток клубочков нарушает их диффе-ренцировку, метаболизм и вызывает отслаивание клеток от базальной мембраны;
2) AT могут вызвать воспалительный процесс присоединением и активацией компонентов системы комплемента;
3) с AT, расположенными субэндотелиально или в мезангии, могут связываться лейкоциты,, несущие на себе рецептор к Fv-фрагменту Ig. В дальнейшем механизмами фагоцитоза и цитотоксичности поддерживается воспалительный процесс.
4. Комплемент. Большинство AT, связываясь с АГ, активируют комплемент классическим путем, начинающимся с Clq. Помимо классического пути, комплемент может быть активирован альтернативным путем - Ig А и бактериальными АГ. Дефицит комплемента, наблюдаемый при различных воспалительных заболеваниях вследствие его потребления, приводит к избыточному и продолжительному образованию ИК. Вырабатываемый эндотелием сосудов NO имеет прямое влияние на функцию мезангиальных клеток, особенно в патологии.