ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

ортопедии и ВПХ, д.м.н.

____________________ Резник Л.Б.

«_____»____________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ТЕМА

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Обсуждено на кафедральном

совещании «_____»____________2009 г

ОМСК - 2009

Учебная цель: Закрепить теоретические знания по комбинированным и химическим поражениям, обучить умению обследовать пораженных с комбинированными поражениями, определять степень их тяжести, проводить медицинскую сортировку в МПП, ОМЕДБ. Ознакомить с организацией оказания медицинской помощи при комбинированных поражениях на этапе оказания первой врачебной помощи.

Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов в течение 4 часов, педиатрического -2, стоматологического – 1 час.

Основные вопросы темы. Понятие о комбинированных радиационных поражениях, их сочетания. Определение. Особенности клинического течения комбинированных радиационных поражений и феномен взаимного отягощения. Классификация комбинированных радиационных поражений. Периодизация травматической болезни при комбинированных радиационных поражениях. Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений. Особенности клинического течения ранений, переломов костей, термических ожогов при комбинированных радиационных поражениях и попадания радиоактивных веществ в раны и на ожоговые поверхности, синдром взаимного отягощения. Особенности течения радиационных ожогов. Медицинская помощь и лечение комбинированных радиационных поражений.

Особенности течения ран, термических ожогов, зараженных фосфорорганическими веществами. Медицинская помощь в очаге поражения и на войсковых этапах медицинской эвакуации при комбинированных химических поражениях.

Метод обучения: Групповое практическое занятие в учебной комнате, в форме семинара с целью систематизировать теоретические знания обучаемых, уточнить особенности обследования и определить принципы лечения пораженных с комбинированными поражения применительно к условиям этапов оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. Решаются ситуационные задачи, где смоделированы клинические ситуации поражениями. комбинированными радиоактивными и химическими факторами.

В результате проведенного занятия обучаемые должны

Ознакомлены: с системой этапного лечения раненых с комбинированными радиационными и химическими поражениями в локальных войнах и вооруженных конфликтах;

Знать:

-особенности ран, зараженных РВ, ОВ;

- патогенетическое обоснование феномена взаимного отягощения при комбинированных радиоционных поражениях;

- принципы медицинской сортировки раненых с комбинированными радиационными и химическими поражениями;

- основные элементы хирургической обработки ран, зараженных ОВ;

Уметь:

- организовывать оказание первой врачебной помощи раненым скомбинированными радиационными и химическими поражениями;

- диагностировать заражение ран РВ и ОВ;

- формулировать диагноз КРП и КХП;

- принимать сортировочное решение на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной помощи при КРП и КХМ;

Получить опыт (навык):

- выполнения неотложных мероприятий первой врачебной помощи при комбинированных поражениях

Материальное оснащение:

1. Скелет человека

2. Плакаты, таблицы

3. Ситуационные задачи

4. Негатоскоп

План занятия:

1.	Вступительное слово преподавателя	- 5 мин
2.	Контроль исходного уровня знаний студентов (принципы организации помощи при комбинированных радиационных и химических поражениях в боевой обстановке и в чрезвычайных ситуациях; объем и организацию оказания первой врачебной и квалифицированной помощи на войсковых этапах медицинской эвакуации)	- 130 мин
3.	Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи	- 30 мин
5.	Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие	- 15 мин

Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин

Вводное слово После проверки присутствующих сообщаются сведения, что возникновение КРП возможно не только в результате одновременного действия факторов ядерного взрыва, но и в тех случаях, когда:

а) действие ионизирующего излучения предшествует нелучевым травмам;

б) нелучевые травмы возникают ранее радиационных.

Вариант «облучение+травма» отличается более тяжелым течением по сравнению с одновременными поражениями или с последовательностью «травма+облучение». Отмечается, что контингент поражения хирургического профиля при комбинированных поражения представлен:

1.Огнестрельные ранения множественные, тяжелые 20%

2.Закрытые повреждения (ударная волна) 15%

3.Ожоги 40-50%

4.Комбинированные (радиационные, химические) 20-25%t

На примере типичного воздушного взрыва студентам напоминается, что 50% энергии ядерного взрыва приходится на ударную волну, 35% - на световое излучение, 10% - на остаточную ядерную радиацию, 5% - на начальную ядерную радиацию.

Уточняется, что механические повреждения+ ожоги млгут достигать 65%, комбинированные лучевые повреждения –до 28%, огнестрельные ранения достигают 17% (они могут быть получены или до нанесения ядерного удара или после)

По японским данным абсолютно смертельные поражения ударной волной при взрыве атомной бомбы с перотиловым эквивалентом 20, 000 т наблюдались на расстоянии 0,7-1 км от эпицентра, тяжелые поражения в пределах 1-2 км и относительно легкие – на расстоянии свыше 2,5 км.

Механизм поражающего действия проникающей радиации, возникающей в момент взрыва, заключается в ионизации облучаемых тканей (ионизирующая радиация). Ионизация тканей может наступать под влиянием и В –частиц, - (гамма) – лучей и нейтронов.

- (гамма-лучи) – электромагнитное излучение большой частоты, представляют собой поток - квантов, совокупность которых образует электромагнитное излучение с малой длиной волны и большой частотой колебаний (большой проникающей способностью)

- частицы (ядра гелия) - проникающая способность невелика, всего 0,02-0,07 мм, они опасны.

Поражающее действие проникающей радиации связано в основном с образованием во время взрыва потока нейтронов и гамма-лучей. Поражающее действие незащищенных людей проникающей радиацией возможно в радиусе до 2,5 км от эпицентра взрыва. Известно, что в пределах 1000 м от эпицентра взрыва интенсивность радиоактивного излучения (количество гамма-лучей) в момент взрыва составляет несколько сот рентген. Необходимо помнить, что гамма-нейтронное излучение измеряется в джоулях (Дж/кг).Поглощенная доза ионизирующего излучения измеряется в граях (Гр). 1Гр (ду - Гй) равен 100 рад.

Понятие о комбинированных радиационных поражениях, их сочетания

Комбинированными радиационными считаются только те разновременные поражения, в которых время между действием лучевых и нелучевых поражающих факторов не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.

Взрывы атомных бомб над японскими городами Хиросимой и Нагасаки (6 и 9 августа 1945 года) возвестили мир о появлении нового вида оружия массового поражения людей. Известно, что ядерный взрыв характеризуется 4 поражающими факторами: ударной водной, световым, начальным ( - гамма – нейтронное) и остаточным (продукты ядерного взрыва) излучением. Воздействие на организм, указанных факторов и обусловливает возникновение комбинированных радиационных поражений (КРП), которые возникают в результате совместного воздействия на организм не менее 2 поражающих факторов ядерного взрыва, одним из которых обязательно должна быть ионизирующая радиация.

Уточняется, что комбинированными лучевыми поражениями называются такие поражения, когда механическая, термическая травма сочетается с поражением проникающей радиацией или боевыми радиоактивными веществами (БРВ).

Возникновение КРП возможно не только в результате одновременного действия факторов ядерного взрыва, но и в тех случаях, когда:

а) действие ионизирующего излучения предшествует нелучевым травмам;

б) нелучевые травмы возникают ранее радиационных.

Вариант «облучение+травма» отличается более тяжелым течением по сравнению с одновременными поражениями или с последовательностью «травма+облучение».

Комбинированными радиационными считаются только те разновременные поражения, в которых время между действием лучевых и нелучевых поражающих факторов не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.

Поражения, не включающие фактора «Р», называются комбинированными нерадиационными.

Радиационные поражения у людей проявляются в виде острой лучевой болезни, характеризующейся рядом клинических признаков, степень выраженности которых, главным образом, зависит от величины поглощенной дозы облучения.

Выделяют три формы острой лучевой болезни: церебральную, кишечную, костномозговую.

Церебральная форма лучевой болезни характеризуется выраженными симптомами поражения ЦНС. Она развивается при дозе облучения свыше 50 Гр. Признаки: нарушение координации движений, появление конвульсий, судорог, атаксии и латаргии. Исход всегда смертельный, наступает в срок от нескольких часов до 3 суток.

Этиологическая классификация и сокращенная терминология КРП

Изолированные (однофакторные) поражения	Комбинированные (многофакторыне) поражения 2-х факт. 3-х факт. 4-х факторн. 5-и фак.
Р-радиационные	РМ; РТ	РМТ; РМХ	РМТХ	РМТХБ
М-механические	РХ; РВ	РМБ; РТХ	РМТБ	(радиа- ционно- термо- химико- биологи ческие)
Т-термические	МТ; МХ	РТБ; РХБ	РМХБ
Х-химические	МБ; ТХ	МТХ; МТБ	РТХБ
Б-биологические	ТБ; ХБ	МХБ;ТХБ	МТХБ

Кишечная форма развивается при облучении организма в дозах от 10 до 50 Гр. В клинике превалируют поражения желудочно-кишечного тракта: неукротимая рвота, геморрагический понос, обезвоживание организма. Вероятность смертельного исхода 100%.

Внешнее равномерное облучение организма в дозах 1-10 Гр вызывает развитие острой лучевой болезни, основное значение в патогенезе которой приобретают нарушения функции кроветворения (лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия), геморрагии, подавление защитных иммунобиологических механизмов и развитие инфекционных осложнений. Выделяют 1У степени тяжести данной формы: 1 – легкая (облучение в дозе 1-2 Гр); 11 – средняя (облучение в дозе 2-4 Гр); 111 – тяжелая (облучение в дозе 4-6 Гр); 1У – крайне тяжелая (облучение в дозе 6 Гр и более).

В течение острой лучевой болезни в настоящее время различают четыре периода: начальный, скрытый, разгара, восстановления. Эта периодизация присуща в основном лишь костно-мозговой форме острой лучевой болезни.

Основным источником остаточного излучения является смесь осколочных радиоактивных изотопов, сорбированных на частицах грунта. Местность, загрязненную РВ, принято называть следом радиоактивного облака. Наиболее опасные уровни загрязнения местности создаются в результате наземных ядерных взрывов. Общая площадь следа радиоактивного облака может составлять сотни и тысячи кв. километров.

Гамма-лучи остаточного излучения оказывают тот же биологический эффект, что и начального ядерного излучения, но мощность дозы на следе на несколько порядков ниже. Мощность дозы облучения постепенно снижается соответственно радиоактивному распаду продуктов взрыва. Выведение радиоактивных осадков представляет следующую опасность для людей: поражение кожи ( бета-ожоги), облучение отдельных органов при попадании РВ внутрь организма и общее гамма-облучение.