Хроническая гемолитическая анемия с пароксизмальной ночной гемоглобинурией

Хроническая гемолитическая анемия с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели) - приобретенная гемолити­ческая анемия, в основе которой лежит дефект мембраны эритроцитов, что приводит к повышенному комплемент-зависимому их гемолизу (происходит главным образом в сосудах почек) и сопровождается выделением с мочой гемосидерина. На этом фоне периодически возникают гемолитические кризы с появлением в моче свободного гемоглобина.

Этиология неизвестна.

Эпидемиология. Заболевание встречается с частотой 2 случая на 1 млн населения, чаще у мужчин в возрасте 30-40 лет.

Патогенез. По современным представлениям, имеется патологический клон эритроцитов, а также гранулоцитов и тромбоцитов, появившийся, оче­видно, в результате соматической мутации. Гемолиз эритроцитов связан с дефектным состоянием жирно-кислотного состава мембраны эритроцитов:

- с одной стороны - это повышенная чувствительность эритроцитов к снижению рН крови (ниже 7,2), что наблюдается обычно во время сна. В связи с этим и возникло название пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

- с другой - это своеобразная форма эритроцитопатии, обусловленная дефицитом в них ацетилхолинэстеразы, вследствие чего срок жизни их значи­тельно укорачивается (от 21 до 3 дней).

Провоцирующими факторами гемолиза являются также гемотрансфузии, препараты железа и др.

Клинические проявления. Характеризуется волнообразным течением со сменой гемолитических кризов, появляющихся только в ночное время, пе­риодами светлых промежутков. Кризы проявляются болями в пояснице, часто симулирующими почечную колику, повышением температуры, раз­витием анемии и выделением «черной» мочи за счет наличия в ней гемосидерина и свободного гемоглобина. Боли обловлены массивным гемоли­зом эритроцитов в сосудах почек и прохождением по почечным канальцам разрушенных эритроцитов. В результате этого может наступить даже блокада почечных канальцев с развитием анурии и уремии.

Из других симптомов может присутствовать бледно-лимонный оттенок кожи вследствие развития гемолитической желтухи, которая сопровождается умеренным повышением в сыворотке крови общего билирубина за счет не­прямого, а также усиленным выделением уробилина с мочой и стеркобилина с калом. Печень и селезенка обычно не увеличены, так как гемолиз совер­шается в сосудах.

Заболевание иногда протекает с тяжелыми осложнениями: коллапсом (в случае массивного гемолиза), уремией, тромбозами в различных ор­ганах (селезенке, кишечнике, головном моэге), развитием вторичной инфек­ции (сепсиса). Патогенез тромбообразования сложен и включает сочетание следующих факторов: закупорку мелких сосудов гемолизированными эрит­роцитами, повьшение тромбопластического фактора эритроцитов и нередко угнетение фибринолитической активности крови.

Характерной клинической особенностью является особая предрасполо­женность больных к инфекционным заболеваниям и наличие у них различ­ных аллергических проявлений.

Гематологическая характеристика. Анемия нормохромная, с ретикулоцитозом. При длительной гемосидеринурии и гемоглобинурии возможен дефицит железа с развитием гипохромной анемии.

Лейкопения и тромбоцитопения (иногда значительно выражены).

Для лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобину­рии применяют специальные гемолитические тесты, из которых наиболее убедительным и патогномоничным считают кислотный тест Хема. Осмо­тическая резистентность эритроцитов не изменена.

Диагностические критерии:

1. Анемический гемолитический (с ретикулоцитозом) синдром при от­сутствии спленомегалии и непрямой билирубинемии (исключения в виде не­большой билирубинемии возможны).

2. Гемоглобинурия и гемосидеринурия

3. Одновременное наличие нейтропении и тромбоцитопении.

4. Положительные тест Хема и сахарозная проба.

В пользу диагноза болезни Маркиафавы-Микели свидетельствуют:

1. Заболеваемость преимущественно в среднем возрасте.

2. Кризовое течение. Гемолитическому кризу сопутствует появление болей в животе и в поясничной области, а также мочи черного цвета. Криз может провоцироваться терапией препаратами железа, особенно при их па­рентеральном введении, и длительной ходьбой.

3. Наличие гипоплазии кроветворения (при трепанобиопсии подвздош­ной кости) преходящего характера.

4. Стернальная пункция также выявляет гипопластическое (обычно преходящее) состояние кроветворения или, наоборот, гиперплазию мегакариоцитов и остальных ростков костного мозга.

Дифференциальная диагностика наиболее сложна с гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии, особенно при отсутствии возможностей проведения серологических исследований для выявления ге­молизинов.

Диагностическую помощь оказывает пробная терапия преднизолоном, неэффективная при болезни Маркиафавы-Микели и эффективная (в той или иной степени) при АИГА.

Синдром Маркиафавы-Микели может быть первым проявлением не­опластических миелопролиферативных заболеваний. Поэтому следует ис­пользовать комплекс клинических данных в целях дифференциальной диаг­ностики.

Лечение. В период криза показано переливание эритроцитарной массы с соблюдением следующих условий:

- перелитая взвесь должна быть одной группы и резус-совместимой, поскольку эритроциты больных обладают повышенной «чувствительностью» к групповым антителам и резус-фактору;

- во-вторых, срок хранения не должен превышать 7-10 дней, так как указанные эритроциты резко чувствительны к сывороточному белку - пропердину, который нестоек и разрушается в течение 7-8 дней.

Рекомендуется также переливание отмытых эритроцитов с профилак­тической целью (2-3 раза в год; суммарно в течение года около 2-3 л отмы­тых эритроцитов). Учитывая железодефицитный характер анемии при бо­лезни Маркиафавы-Микели, необходимо назначение препаратов железа. Из-за опасности развития внутрисосудистых тромбозов показаны антиагреган-ты и антикоагулянты непрямого действия. Кортикостероидные гормоны неэффективны, а иногда способствуют обострению инфекции и возникно­вению тромбозов. Ввиду опасности вторичной инфекции, являющейся ос­новной причиной гибели больных, вполне обосновано раннее применение ан­тибиотиков. Спленэктомия не показана, так как гемолиз носит внутрисосудистый характер.