Тема 7.
Перелік питань для підготовки студентів до підсумкового модульного контролю:
1. Діагностика та диференційна діагностика при больовому синдромі різної локалізації.
2. Надання невідкладної допомога з ГКС на до госпітальному етапі.
Задача № 1
Хворий, 58 років, був госпіталізований зі скаргами на “пекучий”, стискаючий біль у лівій половині грудної клітини, що віддає в ліву руку, під лопатку, різку слабкість. Біль з’явився раптово годину тому, було психоемоційне збудження, потім почала наростати загальна слабкість.
Об’єктивно: шкіра сіра, холодний піт. Пульс – 112 за хв, екстрасистоли (6-8 за хв). АТ – 70/50 мм рт. ст. Тони серця глухі. Дихання везикулярне. Живіт м’який, неболючий.
ЕКГ: ритм синусовий, лівошлуночкові екстрасистоли, зниження зубця R, патологічний зубець Q. Різкий підйом ST над ізолінією та у відведеннях I, II, aVL, VI-4.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз.
2. Тактика и лечебные мероприятия.
Задача № 2
Хворому 45 років, був доставлений в клініку у важкому стані. Захворів напередодні ввечері, після вечері з’явилися сильні болі в епігастральній області, блювота – спочатку вжитою їжею, а потім шлунковим вмістом. Болі і блювота продовжувалися всю ніч. Викликаний лікар «швидкої допомоги» промив шлунок, запідозривши харчову токсикоінфекцію. Поліпшення не настало, і хворий був доставлений в лікарню. Протягом останнього року при швидкій ході і фізичному навантаженні відзначає виникнення болів за грудиною, які примушували його зупинятися і відпочивати, і незабаром зникали. Болі ці виникали 1-2 разу на місяць.
Об’єктивно: стан хворого важкий, ціаноз обличчя, холодне тіло покрите липким потом. Пульс 110/хв, малий, швидкий. Т° 36,9С. АТ – 80/50 мм рт. ст. Межі серця не змінені, тони глухі, чисті. У легких змін немає. Язик обкладений. Живіт звичної форми, не роздутий, м’який при пальпації, помірно болісний в епігастрії. Симптомів подразнення очеревини немає.
Аналіз крові: Hb – 120 г/л, ер – 4,2·1012/л, L – 11,2·109/л, п – 4, с – 70, л – 23, м – 3, ШЗЕ – 10 мм/година.
Аналіз сечі: пит. вага – 1020, білку немає.
ЕКГ: синусова тахікардія, зниження вольтажу зубця R в II, III, AVF відведеннях, ST «куполоподібний» зміщений вгору в II, III, AVF відведеннях, ST1, V4-5 – нижчий ізолінії.
ПИТАННЯ:
1. Як охарактеризувати стан, в якому знаходиться хворий? Яка причина?
2. Яку помилку зробив лікар «швидкої допомоги»?
3. Які екстрені заходи, необхідні для виведення хворого з цього стану?
Задача № 3
Чоловік, 47 років, скаржиться на болі за грудиною стискуючого характеру, які віддають в ліве плече, виникаючі під час ходи рівною місцевістю в звичному для хворого темпі. Страждає 2 роки стенокардією напруги. Останні 2 тижні напади виникають частіше при повільнішій ході, супроводжуються відчуттям страху, задишкою; припиняються прийомом (2-3) пігулок нітрогліцерину під язик. Хворого вдома відвідав сімейний лікар.
Стан задовільний. ЧСС і пульс 76 за хв. АТ – 140/85 мм рт. ст. Тони серця звучні. Шумів немає. Акцент II тону над аортою. Печінка не збільшена. Набряків немає.
ПИТАННЯ:
1. Ваш діагноз.
2. Тактика і лікувальні заходи.
Задача № 4
Чоловік, 48 років, був доставлений у відділення зі скаргами на різкий біль за грудиною, який віддає під ліву лопатку, що супроводжується слабкістю і задишкою. Біль не припиняється нітрогліцерином і лише злегка зменшувався після введення морфіну. Протягом останніх 2 тижнів вперше з’явилися болі за грудиною під час швидкої ходи, але вони були меншої інтенсивності і тривалості, припинялися у спокої.
Стан важкий. Шкірні покриви бліді, пульс – 100 в хв. АТ – 100/70 мм рт. ст. ЧДД – 22 в хв. Перший тон серця приглушений. У легенях дихання везикулярне. Печінка не збільшена.
ЕКГ: у II, III, aVF відведеннях дугоподібно зміщений догори від ізолінії сегмент ST.
ПИТАННЯ:
1. Ваш діагноз.
2. Тактика і лікувальні заходи.
Задача № 5
Хворий, 46 років, скаржиться на періодичний біль, неприємне відчуття в надчеревній ділянці, відрижку повітрям, їжею, зниження апетиту. Подібні відчуття турбують хворого на протязі 9 років.
Об’єктивно: дані без особливих змін.
При дослідженні шлункового вмісту: помірне зниження кислотності.
Рентгенологічно: множинні дефекти наповнення в субкардіальному відділі і в ділянці тіла шлунка розміром до 1 см, перистальтика в’яла.
Ендоскопічно: блідість слизової оболонки, множинні “подушкоподібні” виступи слизової оболонки, які легко розправляються повітрям, при доторканні біопсій ним зондом м’які, легко кровоточать.
ПИТАННЯ:
1. Ваш діагноз.
2. Тактика та лікувальні засоби.
Задача № 6
50-літня домогосподарка протягом 6 років страждає нападами болів в правому підребір’ї, які виникають частіше після жирної їжі. Після дослідження була рекомендована холецистектомія, від якої хвора відмовилася. За останній тиждень болі виникають щодобово ( раніше 1-2 рази на місяць), стали значно сильніше. На третій день з’явилася жовтяниця склер та шкіри, «замазкоподібний» стул, темна сечаа.
Анализ крові: L – 13,15·109 г/л, РОЭ – 28 мм/час.
ВОПРОСи:
1. Ваш попередній діагноз?
2. Тактика ведення хворої?
Задача № 7
Хворий, 33 років, скаржиться на відчуття важкості в надчеревній ділянці, нудоту, неприємний присмак у роті, нестійкі випорожнення, схуднення.
Об’єктивно: блідість шкіри. При пальпації незначна розлита болючість в над черевній ділянці. Помірна гіпохромна анемія. Відсутність вільної НСІ в шлунковому соці у відповідь на введення гістаміну.
Рентгенологічно: потовщення складок слизової оболонки шлунка, вкорочення і звуження антрального відділу, перистальтика в цій зоні відсутня.
Біопсія: в антральному відділі – ознаки гіперплазії, ділянки шлункової метаплазії, в інших відділах – атрофія залоз.
ПИТАННЯ:
1. Ваш діагноз.
2. Тактика та лікувальні засоби.