Инструментальная диагностика

Ульразвуковое сканирование – неровность контуров, изменение размеров головки (более 3,5 см.), хвоста (более 3 см.), наличие кист, кальцинатов, расширение протоков и повышение эхогенности ткани поджелудочной железы с нечеткими ее контурами.

ФГДС – экзогастральное поддавливание, дискинезии, осмотр фатерова соска

Компьютерная томография органов брюшной полости - расширение протоков поджелудочной железы, признаки обызвествления ее ткани, а также кистозные изменения. Изменение плотности ткани поджелудочной железы как с участками атрофии, так и с участками увеличения плотности. В диагностике ХП компьютерная томография имеет более высокие, чем УЗИ, чувствительность и специфичность.

Rg - при объёмных процессах в ПЖ разворот петли ДПК, изменение рельефа слизистой

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) - позволяет оценить состояние протока поджелудочной железы. При этом можно обнаружить расширение (как правило, неравномерное), искривленный ход, стеноз протока, а также возможное наличие кист или камней в протоках. Наибольшее значение ЭРХПГ состоит в исключении опухолей поджелудочной железы.

Тесты на основе дуоденального зондирования: 1)бентиромидовый тест позволяет выявить недостаточность пищеварительного фермента химотрипсина, чувствительность теста повышается по мере прогрессирования заболевания. 2) Тест со стимуляцией секретином – при этом концентрация бикарбонатов в панкреатическом соке менее 50 мэкв указывает на наличие ХП.

Лечение

Терапия определяется фазой заболевания, функциональным состоянием ПЖ, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Принципы лечения в фазе обострения

• Снижение панкреатической секреции

• Купирование болевого синдрома

• Поддержание оптимального ОЦК, профилактика гиповолемического шока

• Профилактика бактериальных осложнений

• Дезинтоксикационная и в некоторых случаях антиферментная терапия

Снижение панкреатической секреции достигается:

- назначением в первые 2 – 3 дня голода

- антациды адсорбирующие (маалокс, фосфалюгель, гастал, алмагель и др.) 4 – 6 р/сутки

- ИПП (Омепразол, Ланзопразол, Эзомепразол), Соматостатин. (Вводить парентерально)

- При наличии симптомов дуоденостаза – непрерывная аспирация дуоденального содержимого тонким зондом.

Купирование болевого синдрома. Если боль связана главным образом с поражением паренхимы ПЖ без вовлечения Вирсунгова протока, выраженный обезбаливающий эффект м.б. получен при снижении внешней секреции. Однако если боль сохраняется, то вначале ненаркотические анальгетики – анальгин 50% - 2 мл., баралгин 5 мл. х 2–3 р/день, если эффекта нет, то дополнительно нейролептик дроперидол 0,25%-2мл. и фентанил 0,005%- 1-2мл. При отсутствии эффекта - наркотические анальгетики (нельзя только морфин). При сильных болях можно начать сразу с наркотических анальгетиков.

Нормализация ОЦК и дезинтоксикационная терапия. Панкреонекрозы часто сопровождаются значительным снижением ОЦК (значительное количество жидкой части крови вбирают в себя ткани окружающие ПЖ, оптеря жидкости при рвоте, этому также способствует гипоальбуминемия приводящая к снижению онкотического давления), что может привести к тяжелому осложнению гиповолемическому шоку, наступление шока м.б. ускорено и выраженным болевым синдромом. С целью поддержания оптимального ОЦК всем больным в течение первых дней необходимо вводить в/в 2,5 – 3,0 л. жидокстей в сутки – глюкоза, электролиты, плазма, альбумины, физ.раствор. При этом ЦВД должно поддерживатся на уровне 120 мм. водного столба. Эти мероприятия решают и задачу дезинтоксикации.

С целью профилактики нагноения в зоне некроза парентерально вводятся антибиотики широкого спектра действия, предпочтительны полусинтетические пенициллины, цефалоспорины в обычных дозах.

До недавнего времени с целью подавления активности ферментов и соответственно снижению самопереваривающей способности ПЖ использовались антиферментные препараты (контрикал, гордокс, трасилол и др.), однако в большом числе исследований не получено положительного эффекта от их применения. Это связано с тем что в условиях воспалительного отёка значительно ухудшается внутрипанкреатическое кровообращение и соответственно снижается биологическая доступность антиферментных препаратов в ткань → создаваемая концентрация препарата в ПЖ ниже терапевтической, вместе с тем а/ф средства проникают в другие не пораженные органы и ткани и нгибируют их ферментативные системы, что способствует росту ятрогенных осложнений. Следующая причина заключается в том, что а/ф препараты подавляют активность протеаз, тогда как в патогенезе ХП основную роль играют активные липазы. Вместе с тем, эти препараты могут быть использованы но только в случае значительной ферментемии с системными проявлениями (инфаркты в т.ч. миокарда, тяжелой дыхательной недостаточности, связанной с разрушением фосфолипидной структуры альвеол и т.д.)

После стихания болей, нормализации уровня ферментов крови, отсутствии осложнений терапия коррегируется: отменяются анальгетики; парентеральное введение препаратов Н⁺К⁺- АТФазы, холинолитиков заменяется энтеральным (таблетированным), отменяется инфузионная терапия.

Расширяется диета, но ограничивается жирная пища и пища с большим содержанием пищевых волокон, поскольку они ингибируют ферменты в кишечнике.

В этот период корригируется ферментативная недостаточность путём назначения ферментов внутрь, предпочтение отдаётся ферментативным препаратам не содержащих желчь и вытяжки слизистой оболочки желудка т.к. они могут повысить панкреатическую секрецию, желчные кислоты ещё и диарею. Оправдано назначение панкреатина, креона, мезим-форте, панзитрата, солизима, сомилазы и д.р. Препараты принимаются во время или сразу после еды.

При подборе дозы ориентироваться на содержание липазы для обеспечения нормального пищеварения при выраженной ферментативной недостаточности при полноценном питании, необходим приём 20 – 30 000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи (на 80 гр. жира)

Для усиления эффекта ферментов, следует назначить антацидные препараты т.к. повышенной кислотности ускоряется разрушение ферментов и ухудшается всасывание (алмагель, маалокс, фосфалюгель по 1 дозе за 15 мин. До еды и 1 дозе через 1 час после еды).

Если есть абсолютная панкреатическая недостаточность, то препараты назначаются пожизненно. При относительной недостаточности только при купировании обострения, а дальше по требованию Если есть в том необходимость.

- Нормализация билиарной проходимости. Если фатеров сосок стенозирован – рассечение, если воспалён – антибиотикотерапия препаратами энтерогепатической циркуляции (полусинтетические пенициллины, бисептол, фуразолидон, метронидазол, тетрациклин) курс 5 – 7 дней, провести 2 – 3 курса меняя препараты.

- Снизить давление в ДПК (о повышенном давлении в ДПК говорит горечь во рту, отрыжка воздухом, дуоденогастральные рефлюксы, желтый у корня язык)

Оценить тип моторных расстройств ДПК (рентгеноскопия с пассажем бария, ФГДС). Если гипермоторный тин – спазмолитики, если дуоденостаз (что бывает чаще), то прокинетики – мотилиум, метоклопрамид, можно сульфат магния 5% – 30 мл.(2 столовые ложки) за 15 мин. до еды

- Лечение дисбиоза кишечника.