Гемостаз — остановка кровотечения при повреждении стенки сосуда, которая является результатом спазма кровеносных сосудов и формирова­ния кровяного сгустка (схема 15.3).

Гемостаз — один из важнейших механизмов, направленных на поддер­жание целости сосудистой стенки, предупреждение и остановку кровотече­ния. Система гемостаза включает в себя форменные элементы крови (глав­ным образом тромбоциты), сосудистую стенку, плазменные факторы свер­тывания и противосвертывания. Важная роль в свертывании крови принад­лежит биологически активным веществам, способствующим свертыванию крови, препятствующим свертыванию крови и разжижающим уже свернув­шуюся кровь. Эти вещества содержатся в плазме и форменных элементах крови, а также в тканях, в том числе сосудистой стенки.

В системе свертывания крови различают сосудисто-тромбоцитарный (первичный) и коагуляционный (вторичный) механизмы гемостаза.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Остановка кровотечения начинается с первичной реакции крови на трав­му ткани и сосуда, важнейшая роль в которой принадлежит тромбоцитам.

В норме тромбоциты находятся в тесном контакте с эндотелием микрососудов, периодически поглощаясь им. Без этого контакта невозможно поддержание нормальной жизнедеятельности эндотелиальных клеток. Микрососуды, лишенные его, быстро подвергаются дистрофии и начинают пропускать ткани эритроциты (диапедез). Ломкостью микрососудов и

диапедезом эритроцитов через капилляры объясняют микроциркуляторный тип кровотечения при выраженной тромбоцитопении.

Роль тромбоцитов в первичном гемостазе определяется их способноcтью прилипать к поверхности сосудистой стенки у места повреждения (адгезия), подвергаться биохимическим и структурным изменениям, высвобождать содержимое своих гранул (реакция освобождения) и склеиваться друг с другом (агрегация).

Адгезия (прилипание) тромбоцитов происходит только к поврежденному эндотелию при контакте с соединительной тканью, главным образом с коллагеном. Еще до взаимодействия с нею тромбоциты утрачивают свою форму и превращаются в звездчатые образования с многочисленными цсевдоподиями, что позволяет им лучше приклеиваться к эндотелию и друг к другу.

Механизм адгезии связан с дзета-потенциалом тромбоцитов: группы отрицательно заряженных сиаловых кислот на их мембране реагируют с по­ложительно заряженными аминогруппами коллагена сосудистой стенки. Важную роль в адгезии тромбоцитов играют двухвалентные катионы и фактор Виллебранда (тканевый фактор, синтезируемый в эндотелии сосудов, для которого на тромбоцитах имеются специфические рецепторы).

Агрегация и аккумуляция тромбоцитов являются следующим этапом образования гемостатической и пробки. Главный стимулятор агрегации АДФ, источником которой служат поврежденный эндотелий, разрушенные эритроциты и тромбоциты. Другим важным агрегирующим фактором явля­ется тромбин, вызывающий агрегацию в значительно меньших количест­вах, которые необходимы для свертывания крови. Следы тромбина, образо­вавшиеся при активации внешнего или внутреннего механизма гемостаза, резко усиливают освобождение АДФ и других пластиночных факторов, способствующих уплотнению тромбоцитарной пробки.

Реакция освобождения является активным секреторным процессом, протекающим без повреждения мембраны и разрушения клеток. Освобож­дение может протекать в одни или два этапа.

Первый этап. Вначале происходит выделение содержимого плотных гранул тромбоцитов — АТФ, АДФ, адреналина, серотонина (сосудосужи­вающие вещества); кальция, фактора 4 тромбоцитов, нейтрализующего ге­парин, фактора 3 тромбоцитов — фосфолипида. участвующего в свертыва­нии крови.

Второй этап. Если повреждающий стимул достаточно силен, процесс продолжается: высвобождаются фибриноген, ряд ферментов, катепсины.

Выделение АТФ и других факторов при реакции высвобождения способ­ствует дальнейшей агрегации тромбоцитов (самоускоряющийся процесс).

Препятствуют агрегации: повышение уровня цАМФ в тром­боцитах; простагландины Е₁ и D₂; простациклин (активный вазодилататор).

Способствуют агрегации: снижение цАМФ в тромбоцитах; простагландины Е₂, F₂, тромбин, адреналин, эпинефрин.

Тромбоцитарные простагландины являются основными модуляторами регуляторных процессов. Из промежуточных продуктов их биосинтеза об­разуется сильный агрегирующий агент — тромбоксан А₂, обладающий, кроме того, суживающим действием на артериальные сосуды.

Формирование тромбоцитарной пробки (ретракция). Изменение формы тромбоцитов и ретракция (уплотнение) тромбоцитарной пробки происхо­дят при обязательном участии актиномиозиноподобного сократительного белка — тромбостенина. Тромбостенин обладает АТФазной активностью и сокращается за счет энергии макроэргической фосфатной связи при расще­плении АТФ в присутствии ионов Са²⁺ и Мg²⁺.

Таким образом, в процессе первичного гемостаза освобождаются кле­точные (тромбоцитарные и эритроцитарные) факторы свертывания, необ­ходимые для последующего коагуляционного гемостаза. Важнейшими из них являются фосфолипидный (мембранный фактор 3 тромбоцитов); бел­ковый (антигепариновый фактор 4); тромбоксан А₂ (простагландин С₂); эритроцитарные факторы — эритропластин, эритроцитин и др.