Диагностика "возраста хватания"

В то время как возраст ползания, сидения, ходьбы является мерой развития так называемой "грубой моторики", в центре внимания при определении возраста хватания находится тонкая моторика (моторика кисти).

Конечная цель развития хватания - произвольное координированное хватание. Развитие хватания - как и ходьба, начинается с примитивно-рефлекторной фазы ("хватательный рефлекс руки"). Только с угасанием этого рефлекса можно говорить о непрерывном развитии сознательного (произвольного) хватания.

Два "правила кулака" наглядно объясняют развитие тонкой моторики:

1. Созревание хватательного движения начинается от более грубых мышц плеч к гораздо более тонким мышцам кисти, большого и указательного пальцев (Гальверсон).

2. Захваченный предмет попадает сначала в поле действия внутренней стороны ладони. Отсюда он постепенно "путешествует" в процессе развития к кончикам пальцев и одновременно радиально от локтевой стороны к указательному и большому пальцам (Кастнер) (рис.17)

Рис.17. Рисунок должен дать представление о том, как в процессе развития хватания предмет постепенно "путешествует" от ладони к кончикам пальцев и одновременно от локтевой стороны к указательному и большому пальцам.

Поведение ребенка: при исследовании возраста хватания ребенок должен бодрствовать. Оптимальным условием является живой интерес к тому, что его окружает. Это наблюдается только во втором квартале 1-го года жизни и сильно колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. Нельзя оценивать тонкую моторику у ребенка, если он спит или кричит.

Новорожденный

1. ладони преимущественно закрыты;

2. выражен хватательный рефлекс руки.

Выполнение:

1. раздетый новорожденный лежит на спине. Сначала минимум 2 мин наблюдают за его движениями;

2. чтобы вызвать хватательный рефлекс руки, обследующий сжимает согнутое предплечье новорожденного двумя пальцами как ножницами. Большой палец лежит на стороне ладони ребенка. Указательным пальцем проводит по запястью к тылу кисти, сгибая при этом с легким нажимом руку ребенка к ладонной стороне. При необходимости надо несколько раз коснуться тыла кисти. Во время этой манипуляции пальцы новорожденного открываются, и обследующий может просунуть свой большой или указательный палец в ладонь с локтевой стороны. Хватательный рефлекс вызывается легким нажатием на межпальцевые суставы у оснований пальцев. К тылу кисти теперь можно не прикасаться, так как его раздражение противодействует хватательному рефлексу. Голова новорожденного при вызове рефлекса должна поддерживаться по средней линии.

Оценка:

1. закрытая ладонь является проявлением общего сгибательного положения конечностей здорового бодрствующего новорожденного (см. диагностику возраста ползания). Большой палец подогнут, а остальные - от второго до пятого - согнуты. Во время кормления все конечности сгибаются больше, что лучше всего видно по рукам. Непосредственно после кормления состояние новорожденного не является оптимальным для обследования рефлекса хватания. Следует заметить, что новорожденный во время рефлекторных движений по поиску соска груди ртом часто "находит" свою собственную руку. Он начинает ее сразу сосать, пока снова не потеряет при последующих движениях. Такое "сосание" собственной руки не имеет ничего общего с более поздней координацией рука - рот (см. 4-й месяц);

2. Хватательный рефлекс руки складывается из быстрого рефлекторного смыкания ладони и последующего тонического удерживания как следствие описанного выше стимула (Гальверсон). Он должен вызываться также у незрелых, но в целом здоровых новорожденных. По опыту тоническое сжатие руки в кулак длится минимум 5 сек. В нашем выборочном эксперименте мы смогли вызвать хватательный рефлекс руки у всех бодрствующих здоровых новорожденных (100 %). Отсутствие рефлекса или четкая асимметрия являются патологичными; в таких случаях задание считается не выполненным.

Конец 1-го и 2-го месяца

Переходная фаза: ладони чаще всего слегка раскрыты.

Выполнение: как у новорожденного.

Оценка: во время длительного, в течение нескольких минут, наблюдения экспериментатор может оценить, являются ладони маленького грудного ребенка еще преимущественно закрытыми, т. е. почти постоянно закрытыми. Общее согнутое положение ладони на 2-м месяце быстро уменьшается. Закрытое положение рук все чаще прерывается. Периоды, во время которых ладонь остается слегка открытой, становятся более продолжительными.

Хотя такие оценки всегда являются субъективными, имеющий небольшой опыт экспериментатор может ориентировочно определить фазу развития, возможные состояния на грани патологии или наличие асимметрии. Если рука постоянно сжата в кулак, даже только с одной стороны, то младенец не достиг возраста хватания одного месяца.

Конец 3-го месяца Двигает полуоткрытой ладонью в направлении находящегося перед ним красного предмета.

Выполнение: младенец лежит на спине. Экспериментатор держит перед ним на расстоянии 25 см от лица ребенка красный предмет (погремушку или кольцо; минимальный диаметр 5 см) и медленно его передвигает (по нашему опыту, младенец быстрее реагирует на красный цвет, чем на голубой, желтый или зеленый). При необходимости проверка повторяется несколько раз.

Оценка: если внимание ребенка сосредоточено, он останавливает взгляд, фикисрует предмет, вид предмета вызывает общую реакцию всего тела - оживленное движение всеми конечностями. Младенец уже в состоянии протянуть обе руки в направлении предмета. Точнее, руки больше не совершают нескоординированных движений только латерально, но перемещаются также медиально, до средней линии. Ладони в процессе этих первых примитивных " попыток захвата" слегка раскрыты. Эта способность рук должна проявляться с обеих сторон. Касание предмета возможно, но не обязательно.

Конец 4-го месяца

1. ладони преимущественно полураскрыты;

2. забавляется своими руками;

3. берет в рот игрушку (координация рука-рот).

Выполнение:

а) и b) сначала следует минимум 2 мин понаблюдать за лежащим на спине младенцем. Если руки спонтанно не придут в соприкосновение друг с другом, то экспериментатор сам может их соединить;

с) для проверки координации рука-рот младенцу этого возраста лучше всего показать деревянный шарик (диаметром 28 мм) и вложить его в руку. Если ребенок не поднесет его ко рту сам, то можно несколько раз дотронуться ручкой ребенка до его рта.

Оценка:

1. у 4-месячного малыша ладони преимущественно уже полуоткрыты. Он может подносить руки к лицу, и в результате увеличивающейся способности аккомодации рассматривать их как движущиеся "предметы". (В нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев - на 14-й неделе);

2. достижение средней линии отмечается взаимным прикосновением обеих рук. Полуоткрытые ладони легко вкладываются одна в другую и "играют" между собой минимум 3 сек (см. рисунок) (в нашем выборочном эксперименте 90 % — на 16-й неделе);

3. деревянный шарик, который ребенок держит в руке, в этом возрасте подносится ко рту и "изучается" губами и языком. Задание должно выполняться обеими руками. Если ребенок поворачивает голову в сторону, хочет взять предмет и поднести его ко рту, необходимо уметь любым способом погасить АШТР (асимметричный шейный тонический рефлекс) в руке на стороне повернутого лица.

Конец 5-го месяца

Тянется рукой к игрушке и дотрагивается до нее.

Выполнение: см. 3 месяца. Один из упомянутых предметов (погремушка, кольцо) должен удерживаться по возможности спокойно и непременно в пределах досягаемости ребенка (максимум 25 см от грудной клетки).

Оценка: движения рывком в направлении предмета должны производиться еще преимущественно двумя руками. Они еще нескоординированные и дистоничные, но уже целенаправленные, так как обе открытые руки касаются предмета. Это первая, отчетливо распознаваемая ступень так называемой координации глаз-рука, которая в последующие месяцы становится очень точной (в нашем выборочном эксперименте 90 % - на 18-й неделе).

Конец 6-го месяца

1. Целенаправленно хватает предложенную игрушку.

2. Ладонный захват: всей поверхностью ладони и вытянутым большим пальцем.

3. Перекладывает игрушку из одной руки в другую.

Выполнение:

а) и b) ребенок лежит на спине или удерживается матерью на коленях в положении сидя. При этом руки должны иметь возможность свободно двигаться (см. также 7 и 8 месяцев). Экспериментатор предлагает ребенку в пределах его досягаемости красный деревянный кубик (длина ребра 30 мм) из тестового набора. Кубик должен лежать на ладони экспериментатора или располагаться между его большим и указательным пальцами. Чтобы привлечь внимание ребенка, надо постучать двумя кубиками одним о другой. Допускается несколько попыток хватания, но предмет нельзя вкладывать в руку ребенка. Кубик не является привлекательной для младенца игрушкой, но подходит для тестовых целей благодаря простой возможности стандартизации;

с) после того, как ребенок схватил кубик, экспериментатор ждет, пока он не будет перекладывать этот кубик из одной руки в другую. При этом надо обращать внимание на то, что многие дети в этом возрасте предпочитают пользоваться одной рукой для хватания. Ребенок быстрее перекладывает кубик из реже используемой руки в чаще используемую руку, чем наоборот. Если ребенок постоянно подносит кубик ко рту, то его лучше всего отвлечь от этого соской.

Оценка:

1. полугодовалый малыш все еще хватает предложенный предмет преимущественно одной рукой. Рука открыта, ладонь повернута вниз (пронационное положение - Vojta). Своевременное торможение движения руки при дотрагивании до предмета, с одной стороны, и последующий захват этого предмета, с другой стороны, являются важным шагом в развитии координации глаз - рука;

2. ладонный захват (см. рисунок). Деревянный кубик прижимается к ладони всеми пальцами и вытянутым большим пальцем и удерживается несколько секунд. Если большой палец не участвует в хватании (остается преимущественно согнутым, "завернутым"), то еще нельзя говорить о ладонном хватании. При обследовании необходимо тщательно наблюдать за обеими руками;

3. перекладывание игрушки из руки в руку требует дальнейшего развития координационной способности: в то время как берущая рука уже держит деревянный кубик, дающая рука должна выпускать его на 5 сек. Таким образом, руки выполняют две различные функции одновременно! Хватательный рефлекс руки угасает к концу 6-го месяца жизни ребенка или проявляется только как слабое кратковременное сгибание пальцев. Если бы он сохранялся более отчетливо, ребенок не смог бы выпустить в нужный момент из руки кубик при перекладывании его из руки в руку. Для оценки достаточно, чтобы перекладывание игрушки из руки в руку наблюдалось хотя бы в одном направлении. Это должно происходить, однако, без включения в процесс подстилки или других частей тела ребенка, например, рта как "третьей руки". Вышеописанные навыки мы наблюдали у 90 % малышей в нашем выборочном эксперименте при обследовании в полугодовалом возрасте. Ладонное хватание наблюдалось у 100%.

Конец 7-го и 8-го месяца

1. хватает каждой рукой по одному кубику и произвольно держит их непродолжительное время;

2. берет кружок всеми пальцами и вытянутым большим, не дотрагиваясь внутренней поверхностью ладони.

Выполнение:

1. ребенок лежит на спине или сидит у матери на коленях. В пределах досягаемости ему одновременно предлагается по одному красному деревянному кубику в каждую руку (кубик предлагается таким же способом, как и в 6 месяцев). Если ребенок не сразу хватает и второй кубик, то экспериментатор может с целью побуждения поднести его к руке ребенка;

2. с помощью этого задания детально проверяется способ хватания. Экспериментатор держит пластиковый кружок (диаметр 25 мм) большим и указательным пальцами и предлагает его ребенку. При этом он должен следить за тем, чтобы ребенок не проглотил кружок.

Оценка:

1. в 6 месяцев первый кубик сразу же выпадает из одной руки, как только второй кубик захватывается другой рукой. До конца 8-го месяца ребенок может одновременно удерживать в каждой руке по одному предмету в течение нескольких секунд (в нашем выборочном эксперименте 90 % - на 32-й неделе). Тем самым достигается еще один шаг в двухсторонней координации: младенец может уже одновременно "сконцентрироваться" на обеих руках, хотя еще примитивно и кратковременно.

2. предложенный тонкий кружок берется несколькими согнутыми пальцами и вытянутым большим пальцем. Кружок больше не прижимается к ладони, он расположен более радиально и ближе к кончикам пальцев (дистально). Это действие должно выполняться обеими руками.

Данные Хеллбрюгге и Пехштайна в "Физиологических таблицах развития для младенческого возраста", согласно которым появление вышеописанного хватания кубика двумя руками рассматривалось как начало развития противопоставления большого пальца указательному пальцу и отличалось в конце 8-го месяца жизни, мы не смогли подтвердить нашими нынешними результатами обследования. Развитие обеих функций происходит настолько быстро, что в период между 7-м и 8-м месяцами нельзя установить отчетливые различия.

Конец 9-го месяца

Намеренно упускает предмет.

Выполнение: ребенок сидит на коленях v матери. Экспериментатор предлагает ему несколько кубиков и роняет (не бросает!) один из них несколько раз перед ребенком так, чтобы произвести шум. Не очень хорошо просто класть кубики на стол перед ребенком или давать их ему в руку, поскольку ребенок захочет их столкнуть самостоятельно. Тогда опыт не достигнет цели. Не рекомендуется заменять кубики привлекательной игрушкой, так как ребенок может забавляться ею длительное время. В предварительном показе экспериментатор использует появившуюся у младенца в этом возрасте радость от подражания.

Оценка: задание выполнено, если ребенок "просто" роняет предмет произвольным раскрытием руки без дистонического движения всей руки или кисти. Предмет не должен специально попадать в какую-либо емкость. В случае, если некоторые младенцы готовы только к бросанию, следует исключить атетоидный или спастический характер этого движения (резкое неожиданное движение, локтевое отведение в суставе кисти, дистоничное положение пальцев). В остальном гармоничное бросание в конце младенческого возраста - это полностью нормальное явление, соответствующее законам развития. Выпускание предмета из руки должно наблюдаться с двух сторон. (В нашем выборочном эксперименте 90 % младенцев могли произвольно выпускать предмет из руки на 38-й неделе.)

Конец 10-го месяца

1. "пинцетный захват": берет маленький предмет вытянутым указательным и противопоставленным большим пальцем;

2. несколько раз ударяет двумя кубиками друг о друга.

Выполнение:

1. положение сидя - свободное или поддерживается матерью. Экспериментатор кладет один кружок печенья диаметром около ½ см на стол в пределах досягаемости руки ребенка или себе на ладонь;

2. постукивание кубиками один о другой должно быть предварительно показано экспериментатором.

Оценка:

1. Пинцетный захват: вытянутый вперед изучающий указательный палец характеризует тонкую моторику младенца к началу 4-го триместра (Пайпер). Все мелкие детали, предметы и дырочки привлекают внимание ребенка. Повернутая внутрь рука медленно приближается к маленькому кружку печенья, указательный палец вытягивается, ему оппонирует большой палец, и кружок печенья захватывается кончиками указательного и большого пальца- как будто пинцетом. Другие пальцы не должны быть задействованы. Этот навык должен выполняться обеими руками. (В нашем выборочном эксперименте 90 % - на 40-й неделе). Пинцетный захват и ножничный захват часто используются как синонимы. Правильнее, однако, если эти оба очень выразительные обозначения будут применяться для более тонкого различия двух ступеней радиального хватания. «Ножничный захват» характерен для более примитивной ступени, при этом маленький предмет проксимально прижимается приведением вытянутого большого пальца к радиальной стороне вытянутого указательного пальца. Выражение «пинцетный захват» должно относиться к более высокой ступени, при этом, например, печенье подбирается подушечками вытянутого указательного и противопоставленного большого пальца.

2. Двусторонняя координация продвинулась настолько вперед, что обе руки, каждая из которых удерживает по одному кубику, могут неоднократно сводиться вместе: ребенок ударяет кубиком друг о друга (в нашем выборочном эксперименте 90 % детей - на 42-й неделе).

Конец 11-го и 12-го месяцев

Щипцовый захват: захватывает маленький предмет подушечками согнутого указательного и противопоставленного большого пальцев.

Выполнение: как при пинцетном захвате (см. 10 месяцев).

Оценка: постепенно развивающийся щипцовый захват является новым этапом в развитии моторики руки: описанный во вступлении процесс развития от локтевого к радиальному и от проксимального к дистальному хватанию закончился. Мы подведем итог этому сложному координационному процессу. Младенец видит предмет и протягивает к нему руку. Кисть руки уверенно и целенаправленно подводится непосредственно к предмету. Пока пальцы, в том числе и большой, раскрываются ровно настолько, насколько этого требуют размер и форма предмета. В момент «приземления» на предмете рука находится в абсолютно спокойном положении. «Щипцы» закрываются: указательный палец согнут в суставе и приближен к оппозиционному слегка вытянутому или согнутому большому пальцу. Предмет удерживается окончательно подушечками указательного и большого пальцев. Этим навыком, также как и пинцетным захватом, должны владеть обе руки! (В нашем выборочном эксперименте при обследовании детей в возрасте 1 года мы могли наблюдать щипцовый захват у 90 % младенцев.)

Основания оценки

Моторика. Моторика руки служит надежным индикатором для различения отставания в развитии от патологических нарушений нервномышечных функций. Примитивные и более совершенные ступени хватания легко распознать на основе "двух правил кулака", упомянутых во введении.

Патологическое развитие тонкой моторики всегда сопровождается характерными особенностями: выраженная асимметрия, тремор, длительно сохраняющиеся хватательный рефлекс руки, хореоидные или атетоидные движения в возрасте старше 6 месяцев. Для нейромышечных нарушений особенно характерно также своеобразное положение кисти руки и пальцев: выраженное сгибание или отведение в суставах основания и фаланг пальцев, а также чрезмерное или недостаточное раскрывание пальцев при хватании

Умеренно выраженное переразгибание мышц пальцев можно часто встретить у младенцев с легкой мышечной гипотонией. Рекомендуется предлагать таким детям в первые два года жизни относительно большие и тяжелые игрушки (деревянные формы большого размера). Они способствуют точному уровневому распределению сил между мышцами – синергистами и антагонистами, что является необходимым для формирования высокодифференцированной моторики рук человека.