Глава 12

ГОЛОСОВАЯ ТЕРАПИЯ

ПРИ НАРУШЕНИЯХ РЕЗОНАНСА

В этой главе мы рассмотрим голосовую терапию при гипер- и ги-лоназальности. Гиперназальность может возникать из-за небно-глоточной недостаточности на почве расщелины неба или каких-либо иных мышечных или неврологических нарушений Другой ее причиной могут быть функциональные нарушения при морфо­логической целостности небно-глоточного клапана. Нечеткая артикуляция делает гиперназальность более выраженной. Sher­man и Hall (1978) показали, что из-за нечеткой артикуляции речь молодых людей, имевших вполне нормальное строение неб-но-глоточной области, воспринималась как гиперназальная. Ос­новное внимание мы уделим лечению детей с физической небно-глоточной недостаточностью (как при наличии, так и при отсут­ствии расщелины неба). Голосовая терапия дает хорошие ре­зультаты у пациентов, которым произведена операция по поводу расщелины неба. Эффект лечения проявляется через сравнитель­но короткое время. Однако Kinnerbrew и соавт. (1986) описали пять случаев, когда голосовая терапия не принесла успеха из-за •сохранения небно-глоточной недостаточности, сопровождавшей­ся хроническим средним отитом. У этих больных нарушение го­лоса было связано, по крайней мере частично, с недостаточной эффективностью первичного хирургического вмешательства, при котором не была завершена реконструкция неба и небно-глоточ-ных мышечных колец. В результате этого образовалась остаточ­ная подслизистая расщелина, по поводу которой было проведенс повторное оперативное вмешательство. В этой главе описаны но­вейшие достижения голосовой терапии детей с расщелиной губы и неба. Эти методы можно применять и при нарушениях резонан­са иной этиологии.

Родители всегда должны принимать участие в осуществление программы голосовой реабилитации. Brookshire, Lynch и Fo? (1980) представили рекомендации для родителей по развитик голоса и речи у маленьких детей с расщелиной неба. Мы счита ем, что логопед, занимающийся лечением нарушения голоса > детей с расщелиной губы и неба, должен привлекать к этой ра боте родителей и учителей. По мнению Schneiderman и Аие (1984), родители и учителя должны знать, что у таких детей мо

гут возникать различные отклонения в поведении. Richman (1983) изучил группу подростков с расщелиной губы и неба и установил, что они относительно хорошо приспосабливаются к нарушению речи. Однако у многих из этих подростков возникают проблемы в плане социальной адаптации, связанные с космети­ческими дефектами лица. Schneiderman и Harding (1984) также изучали этот вопрос; они попросили детей второго, третьего и четвертого классов дать оценку цветных фотографий, на которых были изображены дети с дву- и односторонней расщелиной губы. Результаты опроса показали, что школьники негативно относи­лись к детям с расщелиной губы по сравнению с детьми, имею­щими нормальные черты, а к детям с двусторонней расщели­ной— более негативно, чем к детям с односторонней расщелиной. Starr (1978) изучил чувство собственного достоинства и поведе­ние 72 подростков с расщелиной губы и неба. При сравнении па­циентов с группой здоровых детей единственным статистически достоверным различием было то, что больные подростки были значительно менее активны физически. Starr (1980) наблюдал также 94 подростка (47 с расщелиной губы и неба, 47 только с расщелиной неба), у которых он изучил поведение, чувство соб­ственного достоинства и отношение к своему дефекту. Подростки 13—14 лет были более агрессивны и имели больше соматических жалоб, чем юноши 15—18 лет.

Mader (1954) обнаружил, что н является наиболее часто встречающимся согласным звуком в речи англоговорящих школьников 1—3 классов. Таким образом, если ребенок назали­зирует некоторые ротовые звуки в дополнение к назальным со­гласным, то речь его воспринимается как гиперназальная. По­этому очень важно избавляться от гиперназальности при произ­несении неназальных звуков.

Голосовая терапия при гиперназальности должна быть строго индивидуальной. Логопед должен знать конкретную причину гиперназальности, чтобы спланировать программу голосовой те­рапии. Во многих случаях терапия заключается в том, чтобы научить ребенка компенсировать небно-глоточную недостаточ­ность или другие аномалии строения. Shelton, Hahn и Morris (1968) считали, что компенсаторную терапию следует проводить только в тех случаях, когда хирургическое лечение нерациональ­но Они писали: «Решение начать голосовую терапию в случаях, когда нарушение голоса является результатом, по крайней мере частично, аномалий строения ротовой полости, принимают, исхо­дя из тех же критериев, что и при нарушении артикуляции, вы­званной той же причиной». Эти авторы, далее, отметили, что цели компенсаторной голосовой терапии носят ограниченный ха­рактер и что это следует объяснять пациентам. Логопед должен выявлять самые первые признаки появления у ребенка фрустра­ции и потери веры в успех лечения. При возникновении послед­них необходимо приостановить лечение или изменить его. Morris ^(1972) отмечал, что пациентам с пограничной небно-глоточной

недостаточностью следует проводить пробную голосовую тера­пию с целью определения ее потенциальной эффективности.. Peterson-Falzone (1984) утверждал, что в случаях назальной эмиссии и гиперназального резонанса, когда невозможно хирур­гическое вмешательство или протезирование, подходящим мето­дом является голосовая терапия. В этих случаях логопед может добиться увеличения раскрытия рта и изменить громкость, чтобы уменьшить гиперназальность и свести к минимуму слышимую-назальную эмиссию. Автор также отметил, что устранение на­зальной эмиссии или задней назальной фрикации на согласных может быть задачей голосовой терапии только в случаях, когда эти явления возникают при произнесении конкретных фонем, а не тогда, когда это происходит при произнесении всех согласных.

По мнению Greene (1972), основной задачей лечения ребенка с расщелиной неба является улучшение артикуляции и умень­шение гиперназальности.

В процессе проведения лечения следует тщательно контроли­ровать баланс ротового и носового резонанса и назальную эмис­сию. Регистрацию этих параметров проводят соответствующими пробами и инструментами, о которых уже упоминалось ранее.

Уменьшение гиперназальности базируется на последователь­ном проведении процедур по коррекции голоса и речи и специ­ально отобранных физических упражнениях. McWilliams и Phil­lips (1979), а также Rampp, Pannbacker и Kinnebrew (1984) раз­работали программы лечения больных с небно-глоточной недо­статочностью. Schneider и Shprinzen (1980) провели опрос 592 логопедов и установили, что 60% из них считают небно-гло-точную недостаточность нарушением голоса, однако 84% лечат ее с помощью артикуляционной, а не голосовой терапии. Упраж­нения для укрепления мягкого неба, такие как выдувание возду­ха, сосание и глотание, использовали 54% логопедов, стимуля­цию неба применяли 48%. Ruscello (1982) отметил отсутствие убедительных данных, подтверждающих эффективность клиниче­ских методик, с помощью которых пытаются улучшить закрытие небно-глоточного клапана. Он подчеркнул необходимость доку­ментального подтверждения результатов лечения. Процедуры по коррекции голоса и речи включают улучшение артикуляции и разборчивости речи, сбалансирование ротового и носового резо­нанса путем тренировки слухового восприятия и специальные ме­тодики по уменьшению или устранению гиперназальности. Не оставляют без внимания также громкость, высоту тона и темп речи. Необходимо устранять перенапряжение голоса, а также гримасы и сокращения ноздрей. Применяют специальные упраж­нения для поддержания адекватного давления и воздушного по­тока в полости рта. Обращают особое внимание на упражнения для мышц с целью нормализации дыхания, активизации работы губ, языка и нижней челюсти. Улучшение закрытия небно-глоточ­ного клапана может быть достигнуто путем активизации работы мягкого неба и выполнения специальных упражнений, включаю-

,щих глотание, сосание, свист и выдувание воздуха. Терапия при нарушениях резонанса направлена на достижение следующих целей.