Глава 9

Голосовая терапия при дисфункции гортани. I. Перенапряжение голоса, мышечный тонус

Детям и подросткам с дисфункцией гортани (как при наличии органической патологии, так и без нее) показаны специальные лечебные голосовые процедуры. Логопеда особенно интересует лечение узелков голосовых складок, других органических изме­нений мышечной патологии, которые возникают в результате неадекватного использования голоса и его перенапряжения. Наша программа лечения дисфункции гортани применима так­же и при функциональных нарушениях голоса без органической патологии. Цели терапии состоят в том, чтобы: 1) устранить или уменьшить перенапряжение голоса; 2) сбалансировать мышеч­ный тонус; 3) обеспечить соответствующую громкость; 4) обес­печить желаемую высоту тона; 5) контролировать темп речи; 6) достичь образования чистого голоса.

В каждом конкретном случае ставят свои цели. Программа лечения одних детей включает все 6, целей, в то же время у других для улучшения голоса достаточно достигнуть только не­которых целей. Эти 6 целей составляют общую программу, и последовательность их достижения определяется конкретной ситуацией. Программа обучения восприятию голоса, описанная в главе 8, имеет важное значение для решения почти всех этих задач. В этой главе мы обсудим первые две цели: устранение или уменьшение перенапряжения голоса и сбалансирование мышечного тонуса. Другие цели будут рассмотрены в следую­щих главах.

Перенапряжение голоса

Перенапряжение голоса следует устранять или уменьшать до такой степени, чтобы оно не отражалось на качестве голоса [D. К. Wilson, 1961, 1962а, 1962b]. Уменьшать перенапряжение необходимо по трем причинам: 1) оно может быть неприятно для окружающих; 2) уменьшение или устранение перенапряже­ния голоса у лиц без патологии гортани является профилакти­ческой мерой, которая позволяет избежать развития патологии; 3) уменьшение или устранение перенапряжения голоса часто приводит к исчезновению патологии гортани. Aronson (1973) констатировал, что узелки небольших и средних размеров могут

уменьшиться или исчезнуть в результате голосовой терапии, при­водящей к прекращению механического перенапряжения скла­док. Устранение или уменьшение перенапряжения — ведущий метод лечения детей с патологией гортани. Когда охриплость возникает в результате чрезмерного или неправильного исполь­зования голоса, улучшение прямо пропорционально степени устранения перенапряжения [Orton, 1951].

Ограничение продолжительности разговоров

В начале лечения мы рекомендуем детям с нарушением ла-рингеального тона и перенапряжением голоса (оценки 4 и 5 по карте «Голос») меньше разговаривать. Когда ребенок меньше разговаривает, он лучше понимает, как звучит его голос. При этом часто уменьшается воспаление голосовых складок. Можно постепенно уменьшать продолжительность разговоров, полно­стью прекращать разговор на короткое время, временно перехо­дить на тихий шепот или сочетать эти три приема.

Людям, активно стремящимся к улучшению своего голоса, можно рекомендовать полный голосовой покой. F. В. Wilson и Rice (1977) считают, что полный голосовой покой в течение 4— 7 дней чрезвычайно полезен, так как он может привести к ощу­тимому улучшению голоса и продемонстрировать ребенку и родителям, к чему приводит его перенапряжение. В тех случаях, когда полный голосовой покой невозможен или нежелателен, ребенок может без ущерба для себя общаться с родителями с помощью тихого шепота. При этом следует избегать любого форсированного «сценического шепота». Понимание физиологи­ческих и акустических аспектов шепотной речи помогает лого­педу определить показания к использованию шепота и обучить ребенка соответствующей технике шепота. Скорость воздушного потока при придыхании или шепоте может быть выше, чем при нормальной речи. Klich (1982a) обнаружил, что придыхатель­ный голос требует больших респираторных усилий, чем нор­мальный голос. Monoson и Zemlin (1984) установили, что при спокойном шепоте голосовая щель имеет две различные конфи­гурации: в одном случае не происходит смыкания в области черпаловидных хрящей, в другом — смыкаются передние части складок. Kallail и Emanuel (1984) показали, что во время шепо­та голосовая щель имеет форму прорези для монет, что и при­водит к возникновению спектрального шума, т. е. собственно шепота. Шепот характеризуется большей частотой формантов гласных, чем обычная фонация, особенно для Fi.

Главное, чего надо опасаться при использовании шепота в качестве формы голосового отдыха,—это замены тихого шепота частично озвученным или сценическим шепотом. Такой шепот менее желателен, чем тихий голос. Инструктируя больных с узелками голосовых складок, Hufnagle и Hufnagle (1983) пре­дупреждали, что при тихом шепоте они должны ощущать

прохождение воздуха через голосовую щель и во время выдоха произносить не более 3—4 слов. Мы считаем, что такой шепот может помочь некоторым больным, однако если логопед обнару­живает, что пациент неправильно использует шепот или что ла-рингеальный тон не улучшается, шепот следует прекратить.

F. В. Wilson и Rice (1977) для уменьшения ребенком време­ни разговора рекомендовали в течение приблизительно 10 дней снизить продолжительность вокализации на 50—75%. Ребенку сообщают, что он отвечает за изменнеие своего голосового по­ведения и прежде всего должен меньше говорить. Ребенку дают сообщают, что он отвечает за изменение своего голосового по-утрам перед школой, а в школе отвечать на вопросы. На пере­менах, во время завтрака и на уроках физкультуры он должен молчать. После возвращения домой ребенок может в течение не­скольких минут очень тихим голосом поговорить с родителями и больше до ужина не разговаривать. Вечером он может немного поговорить. Хороший эффект дает регистрация ребенком в спе­циальной карте своих успехов, за которые он должен получать соответствующие вознаграждения. Сравнение записей голоса до начала голосового покоя и после него должно показать значи­тельные улучшения. Если улучшения нет, то голосовой покой прекращают.

Пятидневная программа уменьшения времени разговора

Мы разработали программу уменьшения продолжительности разговоров, состоящую из нескольких 5-дневных сеансов {D. К. Wilson, 1983]. Иногда бывает достаточно пяти дней, в дру­гих же случаях приходится проводить ряд сеансов в течение не­скольких недель, чтобы добиться стабильного уменьшения про­должительности разговоров.

Мы понимаем, что детям очень трудно выдержать длитель­ные ограничения, но они вполне могут меньше говорить в тече­ние короткого времени. Например, тихий разговор без перена­пряжения голоса в течение 4—6 нед часто приводит к резкому уменьшению или полному исчезновению узелков голосовых скла­док. Однако возобновление перенапряжения голоса может вы­звать рецидив. Чтобы полностью избавить ребенка от патологии, нужно навсегда устранить перенапряжение голоса.

Задания по уменьшению продолжительности разговоров

Эти задания дают детям, чтобы помочь им сократить продолжительность разговоров.

1. Я разрешаю себе разговаривать по 5 мин во время завтрака, обеда и ужина.

2. Мы играли в пантомиму с моим другом.

3. Во время купания я не кричал, а пользовался мимикой и жестами.

4. Я добровольно согласился взять в спектакле роль без слов.

5. В школьном буфете за завтраком я объяснялся с двумя друзьями жестами.

6. Я старался меньше говорить дома, в школе и с друзьями.

7. Я представлял себе, что занимаюсь различным трудом, например, пилю дрова, забиваю гвозди, крашу стену, и при этом не издавал ни звука.

8. Во время игры в шашки с мамой я вместо слов пользовался жестами.

9. Я представлял, что я — собака, кошка, птица, и при этом не издавал ни одного звука. Я показывал жестами, что я голоден, счастлив, печален, хо­ чу пить.

10. Я договорился с учителем, чтобы он задавал мне вопросы, на кото­ рые можно ответить одним или двумя словами.

Контроль окружающей обстановки и действий ребенка

Одним из способов устранения перенапряжения голоса явля­ется контроль за действиями ребенка и окружающей средой, с тем чтобы предотвратить возникновение ситуаций, способствую­щих перенапряжению. Мы стараемся не прибегать к постоянным запретам тех или иных действий ребенка, способствующих пере­напряжению голоса, а предпочитаем контролировать ситуации, направляя деятельность ребенка таким образом, чтобы у него реже возникала потребность в нежелательном голосовом пове­дении. Perkins (1971) подчеркивал необходимость определять воздействие эмоционального или ситуационного стресса на голос ребенка перед тем-, как начать лечение. Следует обращать вни­мание на обстоятельства, вызывающие неправильное употребле­ние голоса. Perkins отмечает, что в первую очередь необходимо разобраться в ситуациях и условиях, вызвавших нарушение, а затем уже обращать внимание на поведение ребенка в этих си­туациях. Он считает, что контроль за ситуациями особенно важен в тех случаях, когда ребенок болен, например при инфек­циях верхних дыхательных путей, так как в такие моменты голосовые складки более чувствительны к воздействию небла­гоприятных факторов. F. В. Wilson и Rice (1977) также реко­мендовали воздействовать на окружающую ребенка обстановку, чтобы уменьшить вероятность перенапряжения голоса. Сюда входит обсуждение с ребенком причин, вынуждающих его пере­напрягать голос при общении с друзьями, братьями и сестрами. Логопед вынужден тратить много времени на выявление ситуа­ций, в которых ребенок перенапрягает голос, и на обсуждение с ним способов контроля над такими ситуациями. Anderson и Newby (1973) предложили рекомендовать ребенку хотя бы часть своего свободного времени заниматься спокойной деятель­ностью, например, моделированием, чтением, игрой в спокойные игры, прослушиванием музыки.

Необходимо заручиться содействием членов семьи в созда­нии дома такой обстановки, которая способствовала бы улуч­шению голоса. Blonigen (1978) подчеркивал важность разъяс­нения сути перенапряжения голоса родителям, учителям и са­мим детям. Логопед объясняет принципы голосообразования и причины появления, например, охриплости при перенапряжении голоса. Он описывает различные формы перенапряжения, вклю­чая крик, вопль, откашливание. Автор приводит список комму-

■никативных средств, которые можно использовать вместо голо­ва (аплодирование на спортивных соревнованиях, свист для привлечения внимания, шипящий шум для выражения неодоб­рения). Вгусе (1974) обсудил пути изменения голосового пове­дения в семье, отметив, что родители должны взять на себя •ответственность за прекращение перенапряжения голоса всеми членами семьи, что создает хорошее голосовое окружение для ребенка с узелками голосовых складок. Он привел примеры поведения, от которого необходимо отказаться: громкий разго­вор, чтобы перекричать телевизор или радио, работающее на полную мощность, перекрикивание из разных комнат и т. п. Нужно стараться, чтобы дети подходили близко к человеку, с которым они хотят поговорить [Gould, 1979].