Общая хирургия

Учебно-методическое пособие

Под ред. Г.П.Рычагова и В.Е Кременя

Вводное занятие. Знакомство с клиникой

1) Введение в хирургию: хирургия - слово греческого происхождения (хи­рург - рука, эрго - работа, действие) - рукодействие. Хирургия — раздел меди­цины, изучающий заболевания и травмы человека, использующий для их лече­ния оперативные и консервативные методы. Хирургия использует все совре­менные методы лечения.

2) Задача общей хирургии — изучение общих вопросов хирургии (асеп­тика и антисептика, кровотечение, методы гемостаза и компенсации кровопотери, хирургическая инфекция, травмы и др.), что является основой для дальней­шего изучения хирургических болезней.

3) История мировой хирургии: хирургия древности (Гиппократ, Цельс, Гален, Абу Али Ибн-Сина, Везалий, Гарвей, Н.И. Пирогов, И.В. Буяльский, Н.В. Склифосовский, А.В. Вишневский, СИ. Федоров, Б.В. Петровский, С.С. Юдин, Н.Н. Петров, Н.Н. Малиновский, В.И. Шумаков).

4) История белорусской хирургии: (К.И. Грум-Гржимайло, О.О. Федоро­вич, Л.Н. Шапиро, М.Н. Шапиро, Л.А. Малиновский, A.M. Долгов, В. О. Марзон, Е.В. Клумов, М.П. Соколовский, СМ. Рубашов, Е.В. Корж, В.П. Матешук, А.Е. Монгейм, Н.Т. Петров, В.В. Бабук, И.В.Корчес, П.Н.Маслов, И.Н. Стельмашонок, Т.Е. Гнилорыбов, И.Б. Олешкевич, Л.В. Авдей, В.Г. Астапенко, Б.И. Клепацкий, СИ. Юпатов, Н.М. Янчур, И.Ф. Бородин, Л.И. Артишевский, А.В. Шотт, И.Н. Гришин и др.).

5) Кафедра общей хирургии: роль в научных разработках, подготовке врачебных кадров. Педагогический состав кафедры, клинические базы. Студен­ческий научный кружок.

6) Первое практическое занятие проводится в экскурсионном плане по больнице (хирургической клинике). Характеристика клинической базы: район обслуживания, связь с поликлиниками, количество коек, лечебные и диагно­стические подразделения.

7) Характеристика хирургических отделений: структура, медперсонал, функциональные помещения (операционный блок, перевязочная, ординатор­ская, палаты, столовая, хозяйственные комнаты), оборудование палат и перевязочных, санитарно-гигиенические нормы, санэпидрежим, контингент больных, сортировка по палатам, распорядок дня, сестринские посты, питание больных.

8) Основы медицинской этики и деонтологии. Медицинская (врачебная) этика — свод нравственных и моральных качеств медицинского работника, ко­торые определяют его личность как человека и врача, характеризует истинность его призвания служить больному человеку и обществу. Врачебная этика вклю­чает в себя понятия о врачебном долге и врачебной тайне. Деонтология (деон — должное) — наука о должном поведении медработников на различных уровнях: врач - больной, врач - родственники больного, студент - больной, студент -медсестра и т.д. Этика — теория,-деонтология - практика.

ДЕСМУРГИЯ. МЯГКИЕ ПОВЯЗКИ

Десмургия (от греческого desmos — связь, соединение, скрепление; ergon — работа, действие) — раздел хирургии, разрабатывающий методы примене­ния и технику наложения повязок в целях защиты ран, патологически изменен­ных тканей от воздействия внешней среды.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЯЗОК

I. По характеру используемого материала:

1) мягкие;

2) отвердевающие;

3) жесткие;

II. По назначению:

1) укрепляющие:

а) защитные;

б) лекарственные;

2) давящие (гемостатические);

3) повязки с вытяжением:

а) транспортные;

б) лечебные;

4) иммобилизирующие:

а) транспортные;

б) лечебные;

5) корригирующие.

Ш. По способу закрепления перевязочного материала:

1) лейкопластырные;

2) клеевые;

3) косыночные;

4) пращевидные;

5) Т-образные;

6) бинтовые;

7) повязки трикотажным трубчатым бинтом;

8) повязки эластичным трубчатым бинтом;

9) суспензории;

IV. По типу бинтования:

1) круговая или циркулярная;

2) спиральная;

3) ползучая или змеевидная;

4) перекрещивающаяся, крестообразная или восьмиобразная;

5) колосовидная:

а) восходящая;

б) нисходящая;

6) черепашья:

а) сходящаяся;

б) расходящаяся;

7) возвращающаяся

Лейкопластырные повязки — перевязочный материал на руке удерживается полосками липкого пластыря. При этом полоски последнего с краев наложен­ного на руку перевязочного материала переходят на кожу с той и другой сторо­ны повязки, плотно приклеиваются к ней и таким образом удерживают повязку на ране.

Клеевые повязки

Коллодийная повязка. Рану закрывают марлевой салфеткой. На нее накла­дывают развернутую марлевую салфетку. Свободные края последней, приле­гающие к коже, смачивают коллодием. При застывании коллодия края салфет­ки прочно фиксируются к коже и удерживают перевязочный материал.

Клеоловая повязка. Палочкой, смоченной клеолом, смазывают кожу вокруг наложенной на рану марлевой салфетки и выжидают 1-2 мин для подсыхания клеола. Другую расправленную и натянутую марлевую салфетку прижимают к коже и приклеивают, закрывая при этом предварительно наложенную. Свобод­ные края салфетки подрезают ножницами.

Косыночные повязки — наиболее часто применяют при оказании первой ме­дицинской помощи, так как они просты, быстро накладываются и изготавлива­ются из общедоступного материала (носовой платок, пеленка, марля и т.д.). Обычно применяют треугольную косынку, которая может быть использована в экстремальной ситуации для наложения повязок на любую часть тела. Если ко­сынку свернуть, начиная от вершины, в полоску шириной 5-8 см, то получится перевязочный материал, напоминающий по внешнему виду галстук. Повязки, наложенные свернутой таким образом косынкой, называют галстучными.

Пращевидные повязки. Пращевидную повязку делают из длинной полоски марли или бинта, оба конца которого надрезают в продольном направлении на ровном расстоянии от краев, несколько не доходя до середины бинта. Повязка имеет вид пращи, от чего она и получила название. У этой повязки образуется четыре конца, а средняя часть предназначена для прикрытия участка поврежде­ния поверх перевязочного материала и для закрепления последнего. Пращевид­ную повязку накладывают на подбородок, нос, лобную и теменную области го­ловы, реже на другие области при недостатке перевязочного материала. Как и косыночная повязка, она не закрывает герметично поврежденное место и явля­ется непрочной.

Т-образная повязка — состоит из полоски марли, бинта, материи, к середине которой пришит конец другой полоски или же из полоски материи, через сере­дину которой перекинута другая полоска. Удобнее всего эту повязку применять для фиксации перевязочного материала на промежности.

Бинтовые повязки с целью закрепления перевязочного материала применяют­ся наиболее часто, особенно при оказании первой медицинской помощи. Бинтовая повязка состоит из следующих этапов:

1) фиксация начальной части бинта;

2) наложение собственно ходов повязки;

3) закрепление повязки.

Чтобы повязка лежала правильно и равномерно, следует употреблять бинты соответствующей ширины. Так, для туловища необходимы бинты шириной 10-12 см, для головы — 6-8 см, для кисти и пальцев — 4-6 см.

Приступая к бинтованию, следует позаботиться о том, чтобы больной на­ходился в удобном для него положении, а бинтуемая часть тела была доступна для бинтования со всех сторон. Обязательное условие — наложение повязки в лежачем положении больного (исключение составляют мелкие повреждения) для предупреждения развития обморока, коллапса, шока. Бинтуемой части тела, конечности, особенно если повязка накладывается на длительный срок, необхо­димо придать выгодное в функциональном отношении положение. Чтобы про­цесс наложения повязки и сама повязка не причиняли боли и других неприят­ных ощущений, бинтующий должен стоять лицом к пациенту и наблюдать за его состоянием для исключения ненужного травматизма. Лучше всего накладывать повязку при расположении бинтуемого участка тела на уровне нижней части груди бинтующего.

Бинтование следует начинать с периферии, продвигаясь в проксимальном направлении. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта в левой. Бинт располагают слева направо спинкой по бинтуемой поверхности, не отрывая рук от последней и не растягивая бинт по воздуху. Бинт должен катиться гладко, края его не должны отставать и образовывать «карманы». Направление витков должно быть единым во всех слоях повязки. Каждый оборот бинта прикрывает предыдущий на 1/2 или 2/3 ширины. Если бинт израсходован, то под его конец подкладывают начало нового и укрепляют круговым ходом, а затем бинтование продолжают.

Для закрепления повязки после окончания бинтования конец бинта надрывают или надрезают ножницами в продольном направлении; оба конца перекрещивают друг с другом и завязывают, причем ни перекрещивание, ни узел не должны ло­житься на раневую или опорную поверхность тела. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или закалывают на конце булавкой.

По окончании бинтования надо проверить правильность наложения повяз­ки, чтобы она хорошо закрывала пораженную поверхность и в то же время не вызывала нарушения кровообращения и не мешала движениям.

Снимают повязку либо разрезав ее, начиная вдали от поврежденного уча­стка, либо с противоположной стороны от раны. Иногда при снятии повязки бинт размачивают, собирая его в ком, переходящий из руки в руку на близком расстоянии от раны.

Повязки трикотажным трубчатым бинтом. Трубчатый трикотажный бинт изготавливают из крученых вискозных нитей. Он хорошо растягивается в дли­ну и по диаметру хорошо фиксирует перевязочный материал. Его применяют также для изготовления мягких валиков и подушечек, эластичных и быстроотвердевающих повязок, фиксации гипсовых шин.

Для наложения циркулярной повязки трубчатым трикотажным медицин­ским бинтом от рулона отрезают кусок бинта в 2-3 раза длиннее бинтуемого участка. Бинт собирают гармошкой и в несколько растянутом виде надевают на поврежденную конечность. Свободный конец бинта удерживают дистальнее салфетки, накрывающей рану. Рукав бинта натягивают на пораженный участок на 3-4 см выше края салфетки (продольный ход бинта). Затем рукав перегибают и натягивают в обратном направлении на 3-4 см ниже салфетки. Такие продольные ходы трубчатого трикотажного бинта можно закрепить после перегиба одним или двумя спиральными ходами марлевого бинта, которые обеспечива­ют плотное прилегание повязки к телу.

Повязки эластичным трубчатым бинтом. Эластичный трубчатый медицин­ский бинт изготавливают из хлопчатобумажной крученой хордовой пряжи и латексной нити, обвитой капроновой нитью. Благодаря сетчатой структуре он обеспечивает благоприятные условия для аэрации пораженного участка.

Для наложения повязки от рулона сетчато-трубчатого бинта необходимой ширины отворачивают конец, внутрь бинта проводят кисти (пальцы), обращенные друг к другу ладонные поверхности, растягивают бинт и надевают его на участок тела над перевязочным материалом. Затем кисти (пальцы) извлекают, затем отрезают. Повязка может быть наложена в один и два слоя. Наложенный сетчато-трубчатый эластичный бинт равномерно сокращается по периметру и надежно удерживает перевязочный материал.

ДЕСМУРГИЯ. НЕПОДВИЖНЫЕ ПОВЯЗКИ

Иммобилизация (от латин. immobilis — неподвижный) — создание неподвижности при различных повреждениях и заболеваниях. Иммобилизация которая осуществляется на период транспортировки пострадавшего или боль­ного в лечебное учреждение, называется транспортной.

Транспортная иммобилизация предусматривает:

1) обезболивание и предупреждение развития травматического шока;

2) предупреждение возможности превращения закрытого перелома в от­крытый;

3) предупреждение развития инфекции в ране и ее распространение;

4) предупреждение возможности первичного и вторичного кровотечения;

5) предупреждение дополнительной травматизации окружающих тканей;

6) улучшение кровоснабжения поврежденных тканей;

7) создание условий для более благоприятного клинического течения травмы или патологического процесса и более полного восстановления функции.

Показания к транспортной иммобилизации:

1) переломы костей;

2) повреждения суставов;

3) повреждения крупных сосудов и нервов;

4) обширные повреждения мягких тканей;

5) синдром длительного сдавления;

6) раны, зараженные токсическими и радиоактивными веществами;

7) обширные воспалительные процессы;

8) обширные отморожения и ожоги;

9) близость раневого канала к крупным суставам и сосудисто-нервным пучкам.

Средства транспортной иммобилизации.

Основное средство транспортной иммобилизации — шина. Она должна.

1) создавать хорошую иммобилизацию;

2) быть прочной, портативной, легкой, конструктивно простой;

3) легко очищаться от грязи, допускать повторное использование;

4) быть рентгеноконтрастной;

5) быть пластичной, легко моделируемой;

6) позволять делать осмотр и перевязку зоны без снятия шины;

7) оставлять открытыми кисть и стопу для наблюдения за состоянием ко­нечности.

По принципу действия средства транспортной иммобилизации подразде­ляются на:

а) фиксационные;

б) экстензионные.

Наиболее признанные и распространенные средства транспортной иммо­билизации:

1) фанерная шина (А.М.Баранцевич, И.И.Куслик, 1932);

2) лестничная шина (Крамер, 1887);

3) транспортная шина для нижних конечностей Дитерихса (М.М. Дитерихс, 1923);

4) шина транспортная пластмассовая;

5) шина медицинская пневмотическая (ШМП);

6) пластмассовая пращевидная шина;

7) носилки иммобилизирующие воздушные;

8) шины из поливика.

Основные правила транспортной иммобилизации:

1) транспортная шина должна быть удобной для пострадавшего, не при­чинять ему дополнительных болевых ощущений;

2) при наличии показаний к транспортной иммобилизации она должна быть как можно более ранней;

3) одежда и обувь на пострадавшем не препятствуют транспортной иммо­билизации и служат мягкой прокладкой под шину. Накладывать повязку на ра­ну можно через окно, вырезанное в одежде;

4) перед транспортной иммобилизацией проводится обезболивание;

5) при наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до нало­жения шины;

6) при необходимости применения кровоостанавливающего жгута послед­ний накладывается на конечность до осуществления обездвиживания и таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая иммобилизации;

7) перед наложением шину необходимо предварительно отмоделировать под размер и форму поврежденной конечности;

8) шину нужно покрывать ватно-марлевыми прокладками для того, чтобы она не оказывала сильного давления на мягкие ткани, особенно в области кост­ных выступов, а также на крупные кровеносные сосуды и нервные стволы;

9) при переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть зафиксированы минимум два сустава, смежные с поврежденным сегментом ко­нечности;

10) конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы-антагонисты расслаблены в одинаковой сте­пени;

11) надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологиче­ского и эластического сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции костных отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышеч­ному сокращению и частичная репозиция отломков;

12) транспортная шина прикрепляется бинтом. Последний должен плотно охватывать конечность, не вызывая в ней нарушения кровообращения;

13) при транспортной иммобилизации необходимо бережное отношение к поврежденной конечности во избежание нанесения дополнительной травмы. Желательно накладывать шину с помощниками, которые удерживают конеч­ность в нужном положении;

14) в зимнее время года травмированная конечность более подвержена от­морожению, чем здоровая, поэтому конечность с наложенной шиной необхо­димо утеплять;

15) при выполнении транспортной иммобилизации в случаях повреждений крупных нервных стволов, сосудов и сухожилий конечность необходимо со­гнуть (разогнуть) в суставах так, чтобы предупредить расхождение поврежден­ных образований.

Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации

1. Применение необоснованно коротких шин или подручных средств ве­дет к дополнительной травматизации места повреждения в период переноски и перевозки пострадавшего и может явиться причиной шока или раневых ослож­нений.

2. Наложение жестких транспортных шин без предварительного обертывания их ватой и марлей, а также несоблюдение правил моделирования шины в соответ­ствии с формой поврежденной конечности является причиной образования про­лежней от длительного сдавливания мягких тканей.

3. Недостаточная фиксация шины к поврежденной конечности бинтом сводит на нет всю работу по осуществлению транспортной иммобилизации.

4. Если наряду с иммобилизацией производилось наложение кровооста­навливающего жгута, то опасной ошибкой является закрытие его шиной. В результате этого жгут может быть своевременно не снять, что приведет к омерт­вению конечности.

5. Недостаточное утепление иммобилизированной конечности в зимнее время ведет к отморожениям.

6. Недопустимо использование транспортных шин для лечебной иммоби­лизации.

7. Транспортная иммобилизация — это один из основных видов первой помощи при травмах, важный для профилактики тяжелых осложнений. Она не исключает необходимости введения обезболивающих, сердечных и других средств, а также внимательного ухода за пострадавшим.

Отвердевающие повязки

Отвердевающими называются повязки, в состав которых входит быстроотвердевающее вещество, придающее повязке жесткость. Для лечебной иммоби­лизации при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата наиболее широко применяются гипсовые повязки.

Медицинская промышленность выпускает готовые неосыпающиеся гипсо­вые бинты, которые представляют собой высококачественный гипс, укреплен­ный на марле индифферентным бактериостатическим высокомолекулярным веществом. Для замачивания гипсовый бинт берут двумя руками за оба конца, опускают в таз с водой. Можно сразу опустить в воду 2-3 бинта, которые после полного промокания (о чем судят по прекращению выделения пузырьков воз­духа) последовательно извлекают. Для промокания бинта достаточно 0,5-1 мин при температуре воды 30-35° С. Смоченный бинт вынимают из воды быстро, но бережно, удерживая обеими руками по краям, чтобы предупредить вымывание гипса, и осторожно отжимают. Выкручивать бинт не рекомендуется, т.к. вместе с водой может уйти большая часть гипса.

Гипсовые повязки бывают:

а) бесподкладочные;

б) подкладочные.

Существуют следующие виды гипсовых повязок:

1) циркулярная;

2) лонгетная;

3) лонгетно-циркулярная;

4) окончатая;

5) мостовидная;

6) шарнирная;

7) этапная;

8) тутор;

9) гипсовый корсет;

10) гипсовая кроватка.

Основные правила наложения гипсовой повязки

1. Для наложения гипсовой повязки все должно быть заранее приготовле­но и правильно разложено.

2. Для достижения полной иммобилизации конечности при переломах длинных трубчатых костей повязка должна быть наложена на достаточном про­тяжении.

3. При наложении гипсовой повязки следует обеспечить свободный дос­туп к поврежденной конечности и необходимые условия по уходу за больным.

4. При наложении повязки на длительный срок конечности надо придать функционально выгодное положение.

5. При больших гипсовых повязках подкладочный материал должен быть равномерно проложен на протяжении всей повязки и несколько выходить за ее пределы.

6. В дальнейшем выступающий край мягкой подкладки заворачивается на гипс и закрепляется 1-2 ходами гипсового бинта.

7. Во время изготовления гипсовой повязки нельзя менять положение ко­нечности, т.к. в незастывшем гипсе могут образовываться складки, которые по­сле отвердения, вдавливаясь в мягкие ткани, могут вызвать пролежни или более серьезные осложнения.

8. Для придания неподвижности репонированным отломкам при переломе необходимо, чтобы помощники равномерно вытягивали поврежденную конеч­ность каждый в определенном направлении, не допуская каких-либо движений в месте перелома.

9. Помощники должны правильно удерживать повязку и не допускать в ней пальцевых вдавлений. Перехватывание рук для пропускания бинта необхо­димо делать быстро и спокойно, не меняя положения конечности.

10.Циркулярную гипсовую повязку следует накладывать от периферии к центру. Бинтование производится без натяжения. Другой рукой каждый ход на­ложенного бинта проглаживается (моделируется).

11 .Если при бинтовании происходит врезание одного края бинта и отста­вание другого от лежащего под ним хода, то следует рассечь образующуюся перетяжку и разгладить.

12. Если циркулярная гипсовая повязка подкрепляется гипсовыми суставов, го наложенную и отмоделированную лонгету дополняют круговыми ходами гипсового бинта, причем складки, образующиеся при бинтовании, должны ложиться на лонгете.

13. На передней поверхности повязки химическим карандашом необходимо обозначать дату наложения, а при переломах костей дать схематическое изо­бражение перелома.

14. Изготовление повязки считается законченным после ее отвердения. Степень высыхания определяется постукиванием пальцем. Сухая повязка изда­ет коробочный звук; отвердевшая, но еще сырая повязка непрочна и требует бережного отношения. Полное высыхание гипсовой повязки происходит через 2-3 суток.

15. После наложения гипсовой повязки больной должен находиться под наблюдением медицинского персонала, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и устранить их.

16. До полного высыхания повязки ее не следует накрывать простынёй или одеялом, высушивать феном.

17.Контрольные рентгенограммы делают как в процессе наложения повяз­ки, так и после нее.

Правильно наложенная гипсовая повязка должна соответствовать сле­дующим требованиям:

1) должна обеспечивать надежную неподвижность отломков;

2) должна быть достаточно прочной, но не толстой и не тяжелой;

3) не должна оказывать давления на мягкие ткани и костные выступы;

4) должна быть красивой и опрятной.