Общий анализ крови от 2.09.2002 (2-й день болезни).

Показатели Единицы СИ

Гемоглобин 167 г/л

Лейкоциты 9,8*10^ г/л

Эозинофилы 1 %

Палочкояд. нейтрофилы 2 %

Сегментояд. нейтрофилы 62 %

Лимфоциты 34 %

Моноциты 3 %

СОЭ 12 мм/ч.

Заключение: незначительное увеличение количества лейкоцитов и СОЭ.

Общий анализ мочи от 2.09.2002.

Цвет жёлтый

Прозрачность +

Реакция кислая

Уд.вес 1013

Белок нет

Лейкоциты 2-3 в п./зр.

Эпителий 3-4 в п./зр.

Соли оксалаты.

Заключение: незначительное увеличение количества лейкоцитов в моче.

Окончательный клинический диагноз

Основной: Острая дизентерия, колитическая форма, средней степени тяжести(выставлен клинически)

Осложнения: нет.

Сопутствующий: нет.

Прогноз и его обоснование.

Учитывая динамику заболевания:

• В течение 6-ти дней состояние больного улучшилось: жалоб нет, общее состояние удовлетворительное.

• Отсутствие сопутствующих заболеваний.

• Условия жизни, учебы

прогноз для:

Для жизни – благоприятный.

Для выздоровления – благоприятный.

Для трудоспособности – благоприятный.

Эпикриз.

Больной, Химонин Владимир Юрьевич, 20 лет, поступил в городскую клиническую инфекционную больницу на второй день болезни (02.09.2002), с диагнозом острая дезентерия(?).

Клинический диагноз: Острая дизентерия, колитическая форма, средней степени тяжести (выставлен клинически).

Подтвержден:

• данными развития заболевания: заболел остро, 1.09.2002, когда вечером появились схваткообразные, разлитые боли в животе, слабость, недомогание, незначительную головную боль.

Через несколько часов ( примерно в 2 часа ночи ) появилась тошнота, головные боли усилились, боли в животе стали схваткообразными, локализовались в левой половине живота, затем поднялась температура до цифр 37,7˚С, появился жидкий стул, калового характера. Утром в кале была обнаружена кровь.

• клинически:

• повышение температуры тела до цифр - 37,5, головную боль, тошноту, жидкий стул с примесью крови.

• схваткообразную боль в животе, локализованную в левой половине живота, недомогание, слабость, ухудшение общего самочувствия.

• физикального обследования:

Температура тела 38,1.

Кожные покровы.

Кожные покровы и слизистые бледные.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

Осмотр. Полость рта и слизистые бледного цвета. Язык суховатый, обложен беловатым налетом.

Пальпация. 1) ориентировочная поверхностная: брюшная стенка мягкая, податливая, болезненная в области пупка. 2) глубокая скользящая (по методу Образцова – Стражеско): Слепая кишка пальпируется на границе средней и на­ружной трети линии, соединяющей пупок и верхнюю пе­реднюю ость правой подвздошной кости в виде гладкого, болезненного, урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого, со слабой подвижностью и неболь­шим грушевидным расширением книзу. Подвижность - 2 см. Червеобразный отросток не пальпи­руется.

Большая кривизна желудка пальпируется на 3-4 см вы­ше пупка.