дхзТаким чином, за силою пологозбуджуючої дії всі утеротоніки мож­на розташувати у такій послідовності: окситоцин - динопрост - динопрос-тон - гатуїтрин - пахікарпін - котарніну хлорид - рослинні утеротоніки. За силою кровозупинної дії вони розташовуються таким чином: ергометрин -метилергометрин - ерготамін - ерготал - окситоцин - пітуїтрин - котарніну хлорид - рослинні утеротоніки.

Токолітики

Проблема невиношування вагітності на наш час є однією з актуаль­них в акушерстві. Частота самовиникаючих абортів і передчасних пологів коливається від 10 до 25% відносно числа всіх випадків вагітності. У боро­тьбі із загрозою передчасних пологів провідне значення мають токолітики -препарати, які пригнічують скорочувальну діяльність матки. Серед токолі-тиків найбільшого застосування набули (32-адреноміметичні препарати.

Токолітичну активність виявляють також інгібітори синтезу проста­гландинів - індометацин, аспірин. Як токолітики можуть використовувати­ся блокатори кальцієвих каналів, гестагенні препарати.

Механізм дії токолітиків (утеролітиків)

Рг-адреноміметики призводять до активації гальмівних (32-адрено-рецепторів матки, зменшення холінергічних впливів, підсилення процесів гіперполяризації цитоплазматичної мембрани клітин міометрія. В їх моле­кулярному механізмі релаксації матки має значення активація (32-адренорецепторів і зв'язана з цим активація аденілатциклази. Наступна дія білкової кінази і інших ферментів викликає зменшення концентрації віль-ноциркулюючих іонів кальцію. Зниження їх концентрації призводить до розслаблення міометрія. Крім того, Рг-адреноміметики збільшують утво­рення прогестерону плацентою, що також забезпечує пригнічуючий вплив на скорочувальну діяльність матки.

Здатність вибірково стимулювати (Зг-адренорецептори матки харак­терна для фенілетиламінів, у яких є гідроксильні групи в положеннях 3 і 5. Такі особливості в структурі відмічені у всіх (Зг-адреноміметиків, які засто­совуються у клініці з метою збереження вагітності.

Фармакодинаміка

Токолітики зменшують амплітуду, частоту скорочень, тонус міомет­рія і тривалість потуг, припиняють пологову діяльність. (Зг-адреноміметики за рахунок розслаблення міометрія, розширення артеріол, збільшення кро­вотоку поліпшують матково-плацентарний кровообіг.

Показання до застосування

Ліки, які знижують тонус і скорочувальну діяльність матки, застосо­вуються в акушерстві для корекції пологової діяльності при загрозі перед­часних пологів і з метою збереження вагітності. Зниження тонусу і скоро­чувальної діяльності матки необхідно при появі симптомів передчасних по­логів після 28 тижнів вагітності. Для того, щоб викликати токолітичну дію, Рг-адреноміметики призначають на весь період, необхідний для нормально­го виношування плоду (від 1 до 3-4 тижнів). Якщо вже почалися передчасні пологи, пероральне використання їх недостатньо ефективне, і тоді то­колітики вводять внутрішньовенно.

-200-

Побічна дія

Існуючим адреноміметикам не властива вибіркова дія на матку, вони одночасно збуджують рУадренорецептори в інших органах. Цим пояс­нюється їх побічна дія. Так, стимуляція (3-адренорецепторів призводить до тахікардії, зниження AT. У вагітних виявляється тремор рук, м'язова слаб­кість, нудота, алергічний дерматит.

Протипоказання

Цукровий діабет, серцево-судинна недостатність, глаукома, тирео­токсикоз.

Фармакобезпека

Фенотерол не рекомендується вживати з препаратами кальцію, вітамінами групи Д, мінералокортикоїдами.

Ритодрип необхідно обережно призначати з глюкокортикостерої-дами.

fk-адреноміметики є ефективними засобами профілактики і терапії невиношування вагітності. їх побічної дії можна уникнути шляхом змен­шення їх дози і тривалості застосування. З цією метою їх приймають разом із спазмолітичними препаратами - спазмолітином, метацином, но-шпою, а також разом з седуксеном, клофеліном, сигетином.

Порівняльна характеристика препаратів

Партусистен найбільш поширений в акушерстві для лікування за­грожуючих передчасних пологів. Через 5-10 хвилин після внутрішньовенного введення препарату знижується напруженість матки, через 30-40 хвилин скорочувальна діяльність матки припиняється.

Ритодрин за хімічною структурою і дією близький до партусисте-ну. Виявляє виражену пригнічуючу дію на тонус міометрія в період вагітності від 20 до 36 тижнів.

Рг-адреноміметики: сальбутамол, гексопреналін та інші виклика­ють послаблення також маткових скорочень.

Перелік препаратів

-201 -

КОНТРАЦЕПТИВНІ ЗАСОБИ

Контрацептивними (протизаплідними) препаратами називають засо­би, що запобігають вагітності.

Фармакомаркетинг

Класифікація та препарати

-202-

Монофазні містять в одній таблетці фіксовану кількість естрогену та гестагену. Двофазні мають сталу дозу естрогенів і різну дозу гестагенів. Трифазні містять 3 таблетки, що відрізняються дозуванням естрогенів та ге­стагенів.

Механізм дії

Комбіновані естроген-гестагенні препарати виявляють централь­ну (пряму) дію - інгібують гіпоталамо-гіпофізарну систему (пригнічення вироблення ФСГ, ЛГ) і, як наслідок, пригнічують овуляцію та периферичну (опосередковану) дію - вплив на яєчники, ендометрій, шийку матки, фало-пієві труби.

Механізм діїмікродоз гестагенів реалізується на основі:

"цервікального фактора" - зменшення цервікального слизу й зміни його фізико-хімічних властивостей;

"маточного фактора" - гальмування проліферації ендометрія, пору­шення імплантації плідного яйця;

"трубного фактора" - пригнічення рухливості маточних труб.

Посткоїтальні контрацептиви змінюють нормальне протікання секреторної фази менструального циклу, викликають тимчасові атрофічні зміни в яєчниках.

Пролонговані прогестинвмісні засоби пригнічують секрецію гона­дотропних гормонів гіпофіза (ФСГ, ЛГ), збільшують в'язкість цервікально­го слизу, перешкоджають просуванню сперматозоїдів, порушують імплан­тацію заплідненої яйцеклітини, пригнічують овуляцію.

Сперміциди порушують клітинну мембрану, викликають фрагмен­тацію та загибель сперматозоїдів.

Фармакологічні ефекти

Усі контрацептивні засоби наділені антиовуляторною дією. Діане-35, фемоден, силест наділені також антиандрогенною дією. Бензалконію хлориду (еротекс), ноноксинолу властиві антибак­теріальна, антипротозойна, сперміцидна дії.

Показання до застосування та взаємозамінність

Контрацепція для жінок з фенотипом естрогенного характеру (ові-дон, ригевідон);

Контрацепція, розлад менструального циклу (мінізистон, новінет, ре-гулон, антеовін, тризистон);

Контрацепція для жінок молодого віку (діане-35, фемоден, мікрогі-нон-28, нео-еуномін, тризистон, три-регол, триквілар, мілване);

Для жінок з гіперандрогенними проявами, лікування акне, гірсутиз­му, андрогенетичної алопеції (діане-35, марвелон, силест);

У період лактації (силест, триквілар, континуїн, норгестрел, мікро-лют, лінестренол, медроксипрогестерону ацетат, левоноргестрел, бензалко­нію хлорид (еротекс));

Контрацепція для жінок будь-якого репродуктивного віку, ендомет-ріоз, профілактика деяких венеричних захворювань (бензалконію хлорид (еротекс), ноноксинол).

Комбіновані прогестинестрогенні препарати застосовують також при клімактеричному синдромі, для профілактики остеопорозу.

Побічні ефекти

Застосування контрацептивів може викликати деякі побічні ефек­ти, які поділяються на естрогензалежні та гестагензалежні.

-203-

До естрогензалежнихускладнень відносяться: головний біль, нудо­та, блювання, шлунково-кишкові розлади, болісність молочних залоз, під­вищення артеріального тиску, тромбофлебіт, хлоазми.

Гестагенні препарати викликають збільшення ваги тіла, депресію, зниження настрою та лібідо, акне, облисіння, міжменструальні кровотечі, алергію.

Як правило, ці симптоми відмічаються у перші тижні приймання ко­нтрацептивів, а потім зменшуються і повністю зникають.

Застосування сперміцидних препаратів може призвести до появи дисбактеріозу.

Протипоказання

Протипоказаннями для застосування контрацептивних засобів є тромбоемболічні захворювання, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ва­гітність, метрорагіі, злоякісні пухлини молочних залоз, хвороби серцево-судинної системи (інфаркт міокарда), гіперліпідемія, паління у віці понад 35 років.

Фармакобезпека

Пероральні контрацептиви несумісні з рифампіцином, барбітура­тами, фенілбутазоном, антибіотиками широкого спектра дії, сульфаніламі­дами, похідними піразолону, аналептиками, транквілізаторами, протисудо-мними препаратами; індукторами мікросомальних ферментів, активованим вугіллям, проносними засобами.

МінЬистон, нон-овлон несумісні з наркотичними анальгетиками, пероральними протидіабетичними засобами.

Комбіновані препарати застосовують протягом 21 дня, причому монофазні — з 5-го дня, двофазні та трифазні - з 1 дня менструального цик­лу.

Посткоїтальні контрацептиви приймають не пізніше 24-72 годин піс­ля статевого акту. Ці препарати призначають жінкам, які мають статеві зно­сини рідко — не більше 4 разів на місяць.

Внутрішньом'язово ін'єкції медроксипрогестерону ацетату роб­лять один раз на З-б місяців.

Левоноргестрел імплантують під шкіру передпліччя строком на 5 років.

Жінкам до 18, а також після 35 років показані дво- і трифазні контра­цептиви, що значно зменшує ризик тромбоемболічних ускладнень. При плануванні вагітності за 3 місяці слід припинити приймання контрацеп­тивів. У жінок, які палять і застосовують контрацептиви, різко зростає ймовірність виникнення гострого інфаркту міокарда. При застосуванні кон­трацептивів частіше розвивається рак молочної залози, але знижується час­тота доброякісних новоутворень молочної залози й матки, раку ендометрія, яєчників.

Тризистон та інші трифазні контрацептиви цілком відповідають фі­зіологічному циклу, забезпечують найменше гормональне навантаження на організм жінки.

Діане-35, мілване, фемоден, мікрогінон-28 не впливають на статеве дозрівання у період формування менструального циклу.

Еротекс не застосовують з іншими ліками в піхву.

У жінок після аборту препарати призначають відразу ж, а також че­рез 3 тижні після пологів, якщо жінка не годує грудним молоком. Регулярне і тривале (не менше 2 років) застосування цих препаратів знижує частоту

-204-

злоякісних захворювань матки, мастопатії та постменопаузного остеопоро-зу.

Порівняльна характеристика препаратів

Зміна виду гестагенів дозволила виділити три покоління комбінова­них протизаплідних засобів.

До / покоління відноситься гестаген - норетистерону ацетат.

До складу препарату II покоління належить левоноргестрел (ригеві-дон, мікрогінон-28, антеовін, три-регол та інші), доза якого в 4-8 разів ме­нша порівняно з гестагенами попереднього покоління. Вони характеризу­ються сильною антиестрогенною, антигонадотропною, антиандрогенною дією.

До III покоління гестагенів належить дезогестрел (марвелон, си-лест, фемоден). Ці препарати застосовують у мікрограмах. Поряд з конт­рацептивним ефектом дані препарати мають антиангінальну активність, зменшують ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Міні-дози гестагенів займають П місце за частотою застосування піс­ля комбінованих оральних контрацептивів (лінестренол, континуїн, нор-гестрел, мікролют). У них міститься всього 15-30% дози гестогену, що входить у комбіновані препарати. Незалежно від тривалості застосування після відміни препаратів повністю відновлюється регулярний менструаль­ний цикл.

Посткоїтальні контрацептиви складаються з великих доз естрогенів (етинілестрадіолу) або гестагенів (левоноргестрелу). Дози естрогенів у них в 50 разів вищі, ніж у комбінованих естроген-гестагенних препаратах.

Левоноргестрел (1 таб. - 750 мкг левоноргестрелу) належить до ряду "жорстких" препаратів, тому не можна перебільшувати дозу його прийман­ня, вказану на упаковці (1 раз на тиждень).

Пролонговані прогестинвмісні контрацептиви поділяють на ін'єкційні та підшкірні імплантати.

Ін'єкційні контрацептиви (медроксипрогестерону ацетат) хара­ктеризуються високою ефективністю (99,8%), тривалістю дії (1 ін'єкція за­безпечує контрацепцію протягом трьох місяців), менш вираженою часто­тою побічних ефектів з боку ПІКТ, тривалою ановуляцією. Остання добре позначається на лікуванні ендометріозу, дисфункціональних кровотеч, ре-цидивуючих запальних процесів.

Підшкірний імплантант являє собою силіконогумові капсули, які вміщують левоноргестрел (6 х 36 мг). Імплантовані капсули виділяють на день по 30 мкг гестагену. Забезпечують найтривалішу (до 5 років) та зворо­тну контрацепцію. Утворюють більш стабільний рівень гормонів у плазмі крові, ніж інші контрацептиви, та виявляють більш високу ефективність по­рівняно з оральними протизаплідними засобами.

Бензалконію хлорид, ноноксинол - сперміцидні препарати, не про­никають в кров та материнське молоко, не діють токсично на слизову обо­лонку матки, не мають побічних ефектів, властивих гормональним контра­цептивам.

Бензалконію хлорид (еротекс), окрім сперміцидної, також чинить протимікробну, противірусну, протигрибкову та антипротозойну дію по відношенню до збудників захворювань, що передаються статевим шляхом. Препарат не впливає на гормональний фон та нормальну мікрофлору піхви (паличку Додерляйна) і не потрапляє до системного кровообігу. Еротекс за­стосовується місцево після пологів, під час годування грудьми.

-205-

Адаптаційна — для стимуляції адаптаційних реакцій застосовуються індивідуальні вітамінні препарати у дозах, які перевищують добову фізіологічну потребу в 2-3 рази.

Фармакодинамічна - застосування вітамінів як лікарських засобів для лікування захворювань, які не відносяться до гіпо- або авітамінозу. З цією метою вітаміни використовують у дозах, які в десятки, а іноді і в сотні разів перевищують добову норму їх споживання. Особливістю фармакоди-намічної вітамінотерапії є не комплексний характер призначення вітамінів, а монотерапія.

Фармакомаркетинг

Класифікація та препарати

За розчинністю вітаміни поділяють на водорозчинні та жиророз­чинні.

Механізм дії та фармакодинаміка

Вітаміни є коферментами або їх складовою частиною. їх недос-татніть призводить до порушення клітинного метаболізму і розвитку пато­логічних станів.

Усі вітамінні препарати мають подібний механізм дії: вони компен­сують дефіцит коферментів у різних ферментних системах, чим забезпечу­ють високу активність останніх.

Водорозчинні вітаміни

Одними із перших у медицині були вивчені вітаміни групи В.

Тіаміну хлорид — В і Механізм дії. Тіаміну хлорид є коферментом декарбоксилаз, які бе­руть участь в окислювальному декарбоксилюванні кетокислот

-207-

(піровиноградної, кетоглютарової), а також ферменту пентозофосфатазного способу розпаду глюкози — транскеталази.

У процесі метаболізму вуглеводів, що каталізує тіамін, утворюється велика кількість аденозину і АТФ. Аденозин є ендогенним коронародилята-тором і створює умови для поліпшення трофіки в міокарді. Внаслідок цього збільшується забезпечення міокарда енергією, що призводить до підсилення скорочувальної функції міокарда, а через кардіотрофічну дію вітаміну В і розвивається кардіотонічна дія.

Нейротропна дія тіаміну пов'язана з його участю у вуглеводному обміні. Завдяки збільшенню вмісту АТФ у ЦНС зменшується час виник­нення умовних рефлексів. При пошкодженні периферичних нервових сто­вбурів тіаміну хлорид нормалізує вуглеводний обмін, зменшує кількість не-доокислених продуктів, внаслідок чого зменшується больовий синдром і відновлюються функції нервів.

Фармакодинаміка тіаміну хлориду складається з кардіотрофічної дії, впливу на нервову систему. Гіпоглікемічний ефект пов'язаний з кокарбок-силазою і розвивається внаслідок участі тіаміну в засвоєнні глюкози. Цей ефект здебільшого зустрічається у хворих на цукровий діабет. Однак тіамін не можна використовувати як індивідуальний гіпоглікемічний засіб. Він за­стосовується разом з інсуліном, що дозволяє зменшити дозу останнього.

Відомо також, що тіамін прискорює фагоцитоз шляхом безпосеред­нього впливу на фагоцити, тобто регулює вуглеводно - фосфорний обмін цих клітин.

Рибофлавін - В₂

Механізм дії В організм рибофлавін надходить з молочними про­дуктами. Всмоктується в шлунку і в тонкому кишечнику, у стінці кишечни­ка, фосфорилується за допомогою АТФ і перетворюється на коферменти: флавінмононуклеотид (ФМН) і флавінаденіндинуклеотид (ФАД). Ці ко­ферменти входять до складу дегідрогеназ та оксидаз, які беруть участь в окислювально-відновних процесах, та до складу дихальних ферментів. Ферменти, до складу яких входить рибофлавін, називаються флавіновими ферментами. Флавінові ферменти виступають у ролі переносників атомів водню. У залежності від функції флавінові ферменти поділяються на три групи:

1. група - виконують функцію транспорту водню (електронів) у ланцюзі тканинного дихання.

2. група - беруть участь в обміні білків. Вони каталізують дезамінування амінокислот.

ПІ група - містять флавін, беруть участь у процесах окислювального фос-форилування.

Фармакодинаміка рибофлавіну витікає з його участі в найваж­ливіших етапах обміну речовин: у тканинному диханні, обміні і синтезі білків та енергетичному обміні. Вона включає такі ефекти: стійкість до гіпоксії, поліпшення утилізації вуглеводів, пластичних процесів та енергоу-творення. Рибофлавін при його індивідуальному вживанні не виявляє сти­мулюючої дії на фагоцитоз, але в поєднанні з гентаміцином цей ефект спо­стерігається.

Депонується рибофлавін в печінці, нирках, надниркових залозах. Ри­бофлавін може знаходитися в тканинах у вільному стані, а його нуклеотиди (ФМН і ФАД) завжди міцно зв'язані з білками.

-208-