расширения полости левого желудочка и фиброзного кольца при гемодинамических перегрузках;
Неполного смыкания створок митрального клапана вследствие их органического изменения;
дисфункции папиллярных мышц;
разрыва хорды;
кальциноза клапанного кольца в пожилом возрасте.
Задача № 1
Больная К. 60 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, неприятные ощущения в области сердца, а также периодические сердцебиения и перебои в сердце, чувство страха.
При осмотре больной: кожные покровы бледные, на кончике носа, мочках ушей, пальцах кистей акроцианоз. Отмечено набухание шейных вен в покое. Верхушечный толчок смещен влево, левые границы сердца смещены влево и вверх. На верхушке сердца выслушивается систолический шум и ослабление I тона. АД 125/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, 78 ударов в мин, удовлетворительных качеств. В легких - в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации.
На рентгенограмме органов грудной клетки увеличение левого желудочка и предсердия.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз.
Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию?
Ваша врачебная тактика.
Ответ на ситуационную задачу №1
Митральная недостаточность и относительная недостаточность трехстворчатого клапана.
Общая слабость, одышка, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения и перебои в сердце, чувство страха. Бледные кожные покровы, акроцианоз, набухание шейных вен в покое. Верхушечный толчок смещен влево, левые границы сердца смещены влево и вверх. На верхушке сердца выслушивается систолический шум и ослабление I тона. В легких - в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации.
Сочетанный митральный порок, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания.
Уменьшение объема регургитации (периферические вазодилататоры) и снижение постнагрузки: нифедипин, назначаемый в дозе 10-40 мг/сутки (контроль за уровнем АД). При МН показано и назначение ингибиторов АПФ, также снижающих объем регургитации. Применяются (каптоприл в дозе 50-100 мг/сутки, эналаприл 20-40 мг/сутки, рамиприл 2,5-5 мг/сутки, периндоприл - 2-4 мг/ сутки, трандалоприл 0,5-1 мг/сутки и др.). Следить за уровнем АД. Целесообразность назначения ингибиторов АПФ определяется также их способностью воздействовать на ремоделирование сердца, неизбежно возникающее в условиях нарушенной внутрисердечной гемодинамики. При возможном развитии левожелудочковой недостаточности необходимо осуществлять разгрузку сердца (снижать преднагрузку) с помощью нитровазодилататоров и мочегонных препаратов. При постоянной форме мерцательной аритмии показаны сердечные гликозиды и бета-адреноблокаторы в дозах, позволяющих тахисистолическую форму мерцательной аритмии перевести в нормосистолическую. Правожелудочковая недостаточность (если она возникает в процессе эволюции порока) лечится по общепринятым правилам - мочегонные (салуретики, петлевые мочегонные), антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон), то есть осуществляется объемная и нейрогормональная разгрузка сердца.