4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Провести фізикальне обстеження хворого із захворюванням легень та плеври.

2. Провести перкуторне та аускультативне дослідження легень хворого та зробити висновок щодо виявлених змін.

3. Визначити візуальні ознаки ураження дихальної системи у показового хворого.

4. Визначити пальпаторні, перкуторні, аускультативні симптоми у показового хворого з ураженням дихальної системи.

5. Проаналізувати дані загального та біохімічного аналізів крові пацієнта із захворюванням легень, плеври.

6. Проаналізувати результати дослідження плеврального випоту (різниця між трансудатом та ексудатом).

7. Провести аналіз рентгенограм показового хворого з ураженням дихальної системи.

5. Зміст теми:

На занятті вивчаються питання симптоматології запалення легень, пневмосклерозу, раку легень.

Пневмонія – одне з найбільш поширених респіраторних захворювань, її розповсюдженість в Україні складає більше 400 випадків на 100 тис. населення, в Росії – приблизно 348 випадків, в США щорічно реєструється біля 4 млн. Захворювань на пневмонію. За останні роки суттєво змінилась точка зору щодо пневмонії, особливо її класифікації та підходів до лікування.

Пневмонія – це поліетіологічне вогнищеве інфекційно–запальне захворювання легень з втягненням у патологічний процес респіраторних відділів та обов‘язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації. Саме таке визначення пневмонії, яке найбільш точно характеризує її морфологію було затверджене на ІІ Національному Конгресі фтизіатрів та пульмонологів України (1999 рік).

Поняття „гостра пневмонія” аналогічне, оскільки пневмонія сама по-собі є гострим інфекційним процесом. Крім того, на теперішній час не рекомендовано вживати термін „хронічна пневмонія”.

З урахуванням особливостей інфікування всі пневмонії поділяються на:

– Позагоспітальні

• Госпітальні (або нозокоміальні)

• Аспіраційні

• Пневмонії в осіб з важкими дефектами імунітету.

Вивчаючи анамнез хворих на запалення легень, треба звернути увагу на характерні скарги (кашель, виділення харкотиння, задишку, біль у грудній клітині, підвищення температури, загальне нездужання); встановити походження захворювання органів дихання.

Кашель спочатку сухий, болісний. З появою харкотиння він пом’якшується. Харкотиння в перші дні хвороби слизове з прожилками крові чи рівномірно забарвлене зміненими еритроцитами (має іржавий відтінок). Через декілька днів харкотиння стає слизово-гнійним.

Біль у грудній клітині при пневмонії локалізована, посилюється при пальпації міжреберних проміжків, глибокому диханні. Паріетальний біль зумовлений міжреберною міалгією чи невралгією. Плевральний біль пов’язаний із супутнім запаленням плеври. При втягненні у запальний процес діафрагмальної плеври біль локалізується у животі, що може симулювати картину гострого живота чи патології органів черевної порожнини. Паренхіматозний біль постійний, спостерігається при розвитку масивного вогнища ущільнення в легенях .

Виділяють пневмонії бактеріальні (пневмококові, стафілококові, стрептококові, викликані протеєм, синєгнойною чи кишковою паличкою); вірусні (грипозні, аденовірусні, парагрипозні, викликані сінцитіально-респіраторним вірусом), мікоплазмові чи рикетсиозні, обумовленні хімічними, фізичними чинниками .

Розрізняють три шляхи проникнення збудника: бронхогенний, гематогенний, лімфогенний.

За клініко– морфологічними ознаками виділяють:

1. Крупозну пневмонію (дольову або плевропневмонію)

2. Вогнищеву пневмонію (або бронхопневмонію)

3. Інтерстиціальну пневмонію (з втягненням у процес в першу чергу сполучної тканини стінок альвеол, перибронхіальної тканини та сполучної тканини навколо вкровоносних судин).

Крупозна пневмонія – це одна з найбільш тяжких форм запалення легень пневмококової природи. Вже у перші дні захворювання можна виявити тимпанічний звук над ураженою долею легені, це обумовлено наявністю набряку тканин легені та приливу крові. При збільшенні щільності легеневої тканини тимпанічний звук стає притупленим чи тупим. Наприкінці 1-го та початку 2-го дня на висоті вдиху вислуховується крепітація (сrepitatio indux). На окремій ділянці легені вислуховуються сухі та вологі хрипи. На 2-3 добу дихання стає бронхіальним. У цей час посилюється голосове тремтіння, бронхофонія, з’являється шум тертя плеври. У фазі розрішення перкуторна тупість поступово змінюється легеневим звуком, дихання стає жорстким, потім везикулярним, з’являється крепітація (crepitatio redux). Вислуховуються звучні (консонуючі) дрібнопухирцеві хрипи.

Зміни з боку інших органів та систем.

1. Серцево-судинна система: тахікардія, зниження АТ, зміщення меж серця , акцент 2 тону над легеневої артерією і др .

2. Нервова система: головний біль, збудження, марення, зміни сухожилкових рефлексів .

3. Органи травлення: зниження апетиту, болі, нудота, здуття живота, закрепи.

4. Сечовивідна система: зменшення виділення сечі, протеїнурія, збільшення уробіліну, підвищення відносної щільності сечі.

У крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, поява токсичної зернистості, зменьшення еозінофілів, збільшення моноцитів, ШОЕ .

На рентгенограмі: в стадії приливу відмічається зниження прозорісті і посилення легеневого малюнка за рахунок полнокрів’я судин. В стадії гепатизації відмічається гомогенне затемнення.

Вогнищеві пневмонії в залежності від розмірів запальних фокусів розділяють на дрібновогнищеву, вогнищеву, великовогнищеву , зливну пневмонію.

Дрібновогнищева пневмонія: голосове тремтіння і бронхофонія злегка посиленні, помірно жорстке дихання, дрібнопухірцеві вологі хрипи.

Вогнищева пневмонія: голосове тремтіння і бронхофонія посилені, дихання жорстке, дрібнопухіпрчасті вологі хрипи .

Великовогнищева пневмонія: голосове тремтіння і бронхофонія набагато посиленні, глухість перкуторного тону, дихання жорстке чи с бронхіальним відтінком , дрібнопухірчасті вологі хрипи.

Зливна пневмонія: приглушення чи глухість перкуторного тону, голосове тремтіння і бронхофонія різко посиленні, дихання з бронхіальним відтінком, дрібнопухирцеві вологі хрипи чи крепітація.

В крові: нейтрофільний зсув вліво, підвищення ШОЄ.

Інтерстиціальна пневмонія характеризується стертим початком, якому, як правило, передує вірусна інфекція. Синдром ущільнення легеневої тканини виражений нечітко, процес зазвичай двобічний дифузний. У зв‘язку з поширеністю ураження сильно виражена інтоксикація. Больовий синдром відсутній, оскільки плевра в процес не втягується.

Отже, основними синдромами при запаленні легень є:

• легеневої недостатності,

• ущільнення легеневої тканини,

• інтоксикації.

Пневмонія закінчується одужанням, але інколи спостерігається розростання рубцової сполучної тканини легень з наступним порушенням їх функції, що має назву пневмосклероз.

Пневмосклерози поділяють на запальні та незапальні. Запальні поділяють на метапневмонічні та метатуберкульозні. Незапальні пневмосклерози можуть зустрічатись при пневмоконіозах, впливі іонізуючого випромінювання та ін. За локалізацією виділяють пневмосклероз на субсегментарний, дорьовий, всієї легені чи обох легень. Він може бути обмеженим (локальним) чи дифузним.

Обмежені пневмосклерози часто клінічно не проявляються. Ренгенологічно у зоні ураження – зниження прозорості легеневого малюнка .

Діфузний пневмосклероз проявляється клінікою хронічного бронхіту (кашель, харкотиння, задуха, жорстке дихання, сухі хрипи)

Рак легень.

Проблема раку легень є на сьогоднішній день в Україні однією з найбільш актуальних. За останні 10 років кількість онкопатології легень зросла на 30%. Великий внесок у несприятливу динаміку захворюваності пов‘язаний із екологічними умовами (щорічно в Україні викидається в оточуюче середовище більше 12 млн. тон хімічних речовин), поширеністю паління, особливо серед молоді (хронічне паління є причиною раку легень в 25–40%).

При опитуванні хворого з раком легень, треба звернути увагу на тривалий характер захворювання органів дихання з постійним кашлем, задухою, виділення кров’янистого мокротиння, зміною голосу, прогресуючою слабкістю, однобічним болем у грудях. Неефективність попереднього лікування. Зв‘язок хвороби з палінням, систематичне вдихання забрудненого повітря, яке має канцерогенні сполуки.

Рак легень поділяється на центральний та периферичний. Центральний поділяється на ендобронхіальний, перибронхіальний вузловий, перибронхіальний розгалужений.

Для клініки раку легень велике значення має вихідна локалізація пухлини. У більшості випадків раковий процес починається у великих бронхах (у 80%) і топічно розташовується у прикореневій ділянці (це так званий центральний рак). Значне місце у клініці центрального раку займають симптоми обтурації бронхов та ателектазу ураженої долі легені. Головні симптоми: надсадний кашель (у зв‘язку із подразненням кашльових рецепторів в місцях розгалуження бронхів), задуха.

При периферичній локалізації раку клінічні симптоми з‘являються зазвичай лише тоді, коли пухлина починає здавлювати сусідні анатомічні структури або проростає в них. Однією з перших на шляху росту пухлини виявляється плевра, отже і першим симптомом часто є біль у грудній клітці на боці ураження.

При огляді хворого звертає на себе увагу блідість, ціаноз, сухість шкіри та слизових оболонок, почащене дихання, відставання половини грудної клітки в акті дихання. При пальпації – збільшення периферичних лімфовузлів, болючість міжреберних проміжків, змінення голосового тремтіння (посилення). При перкусії – притуплення (над зоною пухлини) чи притуплений тимпаніт (над ділянкою ателектазу). При аускультації можна вислухати різні порушення дихання (жорстке, бронхіальне, послаблене, сухі та вологі хрипи, подовження видиху). Головна роль для виявлення раку належить ренгенографії , бронхоскопії із біопсією.

Після засвоєння синдрому ущільнення легеневої тканини вивчаються клінічні прояви сухого та ексудативного плевриту. При розпиті хворого треба з’ясувати характерні скарги: біль у грудній клітині, кашель, утруднення дихання. Біль посилюється при кашлі, глибокому диханні, натисканні на міжребір’я, вона часто ірадіює у шию, плече. Плевральний біль зростає при нахилі у здоровий бік. При так званому діафрагмальному плевриті біль локалізується у ділянці передньої черевної стінки, супроводжується нестримною гикавкаю. При накопиченні ексудату біль зменшується та зникає, поступаючись місцем відчуттю важкості у грудях та зростанню задишки.

Початок захворювання зазвичай гострий, пов’язаний із переохолодженням, перевтомленням, гострою респіраторною інфекцією і т.і. Підвищується температура тіла, іноді із ознобом, профузним потом, загальною слабкістю.

Об’єктивні дані: при сухому плевриті пацієнт береже уражений бік та лежить на здоровому боці. Хвора частина грудної клітки відстає при цьому в акті дихання. Перкуторно можна визначити обмеження рухомості нижнього легеневого краю, аускультативни відзначається послаблене везикулярне дихання, шум тертя плеври (афрікт). Він може бути ніжним, що нагадує крепітацію, або грубим (хруст снігу, скрипу нової підошви).

При ексудативному плевриті пацієнт лежить лежить на хворому боці і тільки при масивних випотах займає положення напівсидячи. Спостерігається відставаання ураженого боку в акті дихання, збільшення об’єму нижнього відділу грудної клітки, розширення та вибухання міжреберних проміжків. При випоті не менше 300-400 мл спостерігається притуплення перкуторного тону. При великому випоті перкуторний тон стає тупим, а верхня межа ексудату приймає характерну параболічну форму, яка обмежує зону накопичення найбільшої кількості ексудату – лінія Соколова–Еліса –Дамуазо. Над ділянкою легені вище цієї межи внаслідок стискування легеневої тканини ексудатом формується ділянка, яка носить назву зона Шкоди, при перкусії над нею тон стає притуплено-тимпанічним, аускультативна картина виявляє везикуло-бронхіальне дихання. Подібні дані фізикального обстеження формуються при масивних випотах над трикутником Гарлянда, сторонами якого є лінія Дамуазо, перпендикуляр від найвищої її точки на хребет та сам хребет. У випадках, коли кількість випоту перевищує 2 л відбувається зміщення середостіння на здоровий бік з утворенням так званого трикутника Грокко-Раухфуса, сторонами якого виступають: продовження лінії Дамуазо на здоровий бік, діафрагма та хребет. Оскільки трикутник сформований органами середостіння, то при перкусії над ним тон стає тупим, при аускультації дихання не вислуховується.

Особливо несприятливим при зміщення органів середостіння є їх зсув праворуч у зв’язку із можливим перегибом нижньої порожнистої вени в місці її проходження через діафрагму та затрудненням притоку крові до серця. При лівобічних випотах зникає півмісяцевий простір Траубе. У ділянці тупого перкуторного тону над рідиною голосове тремтіння та бронхофонія послаблені, дихання різко послаблене або зовсім не прослуховується.

До рентгенологічних ознак сухого плевриту належать: високе стояння куполу діафрагми, відставання його при глибокому диханні, обмеження рухливості нижнього краю легені на ураженому боці. При ексудативному плевриті рентгенологічна картина характеризується наявністю гомогенної тіні над куполом діафрагми та зміщенням органів середостіння на здоровий бік. При лівобічному випоті збільшується відстань між дном шлунка та базальною поверхнею легені, зміщується серцево-діафрагмальний кут.

Рентгенологічне дослідження, як правило, робить діагноз ексудативного плевриту доситьдостовірним, хоча випіт менше 300–400 мл може й не виявлятись цим методом.

Велике діагностичне значення має плевральна пункція. Запальний ексудат відрізняється великою питомою щільність (вище 1017), вмістом білька вищим за 30г/л (3 %), великим вмістом фібриногену та схильністю до згортання при тривалому стоянні, позитивною пробою Рівальта (якісна реакція із соляною кислотою на наявність білка). Трансудат являє собою прозору рідину, жовтуватого кольору з питомою щільністю нижче 1010, низьким вмістом білка (менше 10 г/л, 1%). Накопичення трансудату у плевральній порожнині має назву гідрторакса.

Розрізняють два основні види ексудату – серозний та гнійний, а також підвиди: серозно–фібринозний, серозно–геморагічний, еозинофільний, серозно–гнійний, гнійно–геморагічний, гнилісний, хільозний (з великою кількістю лімфи), холестериновий (характерний для хронічного перебігу).

Слід зазначити, що вигляд плеврального випоту (трансудат, ексудат) не має вирішального значення при встановленні етіології захворювання. З діагностичної точки зору значний інтерес являє клінічна трактовка геморагічних ексудатів, у більшості випадків пов’язаних із пухлинним процесом. Численні еозинофіли в ексудаті можуть свідчити про медикаментозну або загальну алергію. Надзвичайно важливу роль відіграє мікроскопічне виявлення атипових пухлинних клітин в ексудаті.

У патогенезі плевральних випотів надзвичайне значення має порушення проникливості листків плеври, анатомічна будова яких різна. Реберна (парієтальна) плевра містить в 2–3 рази більше лімфатичних судин, ніж кровоносних, розташовані вони більш поверхнево. У вісцеральній плеврі спостерігаються інші співвідношення. За відсутності запалення має місце висока двобічна (кров – порожнина) проникливість плевральних листків для малих молекул – води, критсалоїдів, дрібнодисперсних білків. Істинні розчини всмоктуються в кровоносні та лімфатичні судини всією поверхнею парієтальної та вісцеральної плеври. Дрібнодисперсні білки поступають у плевральну порожнину по кровонсним судинам, а залишають її по лімфатичним. Білки та колоїди резорбуються лімфатичними судинами парієтальної плеври. При запаленні настає анатомічна та функціональна блокада резорбуючого апарату плеври.

Із урахуванням провідних факторів патогенезу клінічна класифікація плевральних випотів може бути представлена наступним чином:

І. Запальні випоти (плеврити):

1. При гнійно-запальних процесах в організмі:

• інфекційні

• паразитарні

• ферментогенні (панкреатогенні)

2. Алергічні та аутоімунні випоти.

3. При дифузних захворюваннях сполучної тканини.

4. Післятравматичні випоти.

ІІ. Застійні випоти (порушення крово- та лімфоциркуляції):

1. Серцева недостатність різного генезу.

2. Тромбоемболія легеневої артерії.

ІІІ. Диспротеїнемічні випоти (зниження колоїдно-осмотичного тиску плазми крові):

1. Нефротичний синдром.

2. Цироз печінки.

3. Мікседема та ін.

IV. Пухлинні випоти:

1. Первинна пухлина плеври (мезотеліома).

2. Метастатичні пухлини.

3. Лейкози.

V. Випоти при інших захворюваннях (асбестоз, уремія та ін.)

VI. Випоти при порушенні цілісності плевральних листків:

1. Спонтанний пневмоторакс.

2. Спонтанний хілоторакс.

3. Спонтанний гемоторакс.

Історія хвороби кожного представленого хворого повинна розглядатись з урахуванням клініко-інструментальних та лабораторних досліджень, що дозволяють не тільки визначити особливості перебігу захворювання, але й оцінити можливий характер плеврального випоту.

Матеріали для самоконтролю:

А. Тестові питання для самоконтролю

1. В альвеолах легень є спеціальні клітини, через які здійснюється газообмін, вони входять до складу аерогематичного бар’єру. Що це за клітини?

1. Альвеолярні макрофаги.

2. Клітини Клара.

3. Альвеолоцити І типу.

4. Альвеолоцити ІІ типу.

5. Мікроворсинчасті епітеліоцити.

2. Коли спостерігається послаблення везикулярного дихання:

1. При пневмонічній інфільтрації легень.

2. При пуерильному диханні.

3. При диханні Кусмауля.

4. При фізичному навантаженні.

5. При тонкій грудній клітині.

3. Над трикутником Гарлянда вислуховується:

1. Ослаблене везикулярне дихання.

2. Жорстке везикулрне дихання.

3. Сакадоване дихання.

4. Патологічне бронхіальне дихання (чи везикулобронхіальне дихання).

5. Пуерильне дихання.

4. Коли бувають звучні (консонуючі) вологі хрипи:

1. При поєднанні бронхіту з ущільненням легеневої тканини навкруги запаленого бронха (бронхопневмонія).

2. При емфіземі легень.

3. При накопиченні ексудату в порожнині плеври.

4. При накопичення трансудату в порожнині плеври.

5. При нападі бронхіальнї астми.

5. Який перкуторний феномен зустрічається одночасно з крепітацією при крупозній пневмонії в стадії приливу:

1. Зберігається ясний перкуторний тон.

2. З’являється притуплення перкуторного тону.

3. З’являється тупість.

4. З’являється притуплений тимпаніт.

5. З’являється тимпанічний тон.

6. Який аускультативний феномен в стадії приливу при крупозній пневмонії чи одночасно вислуховується з крепітацією:

1. Жорстке везикулярне дихання.

2. Бронхіальне дихання.

3. Везикулобронхіальне дихання.

4. Амфоричне дихання.

5. Сухі хрипи.

7. Коли виникає бронхофонія:

1. При емфіземі легень.

2. При наявностіексудату в порожнині плеври.

3. При пневмотораксі.

4. При ущльненні легеневої тканини.

5. При бронхоектатичній хворобі.

8. Який перкуторний тон над легенями характерний для ущільнення легеневої тканини:

1. Тимпанічний.

2. Тон тріснутого горщика.

3. Тупий.

4. Ясний легеневий.

5. Коробковий.

9. У хворого сухий плеврит, який супроводжується сильним болем при диханні. Яке вимушене положення буде займати хворий:

1. „Лягавого” собаки.

2. Опістотонус.

3. Ортопное.

4. На здоровому боці.

5. На хворому боці.

10. При пальпації грудної клітини хворого виявлено болючість в точках Валлє. Для якого захворювання це може бути характерним:

1. Гострого трахеїту.

2. Радикуліту.

3. Бронхопневмонії.

4. Міокардиту.

5. Катарального бронхіту.

11. Чим легенева кровотеча відрізняється від кровотечі з судин стравоходу:

1. Кров темна, виділяється при кашлі.

2. Кров світло-червона, виділяється з блюванням.

3. Кров темна, піниста, виділяється при нахилі вперед.

4. Кров яскраво-червона, піниста, виділяється з кашлем.

5. Кров у вигляді кавової гущі.

12. Висота стояння верхівок легені збільшується при:

1. Крупозній пневмонії верхньої долі легені.

2. Емфіземі легень.

3. Туберкульозній інфільтрації легень.

4. Гострому бронхіті.

5. Трахеїті.

13. Які дані порівняльної перкусії характерні для ущільнення легеневої тканини:

1. Зменшення ширини полів Креніга.

2. Збільшення активної рухомості нижнього легеневого краю.

3. Зникнення простору Траубе.

4. Поява тупого перкуторного тону.

5. Зменшення активної рухомості нижнього легеневого краю.

14. У хворого випіт у плевральній порожнині; при перкусії встановлено, що верхня межа рідини розташована у вигляді параболи з найвищою точкою по задній пахвовій лінії на рівні VI ребра. Який характер випітної рідини можна припустити з найбільшою ймовірністю:

1. Гемоторакс.

2. Хілоторакс.

3. Ексудат.

4. Трансудат.

5. Пневмоторакс.

15. Коли виникають вологі дрібнопухирцеві хрипи:

1. При наявності рідкого ексудату в дрібних бронхах.

2. При наявності в’язкого густого ексудату в дрібних бронхах.

3. При наявності великих каверн з рідким вмістом.

4. При абсцесі легень.

5. При нападі бронхіальної астми.

16. До клінічних проявів дихальної недостатності належать:

1. Задишка, дифузний ціаноз.

2. Збільшення дихальних об’ємів при спірографії.

3. Блідість шкірних покривів.

4. Брадикардія, брадипное.

5. Акроціаноз, болі в грудній клітині.

17. Чим крепітація відрізняється від дрібнопухирцевих хрипів:

1. Аускультативно нічим не відрізняється.

2. Краще вислуховується на видосі.

3. На відміну від хрипів, вислуховується в обидві фази дихання.

4. Зникає після кашлю.

5. Вислуховується тільки на вдосі, не зникає після кашлю.

18. Над каверною, що випорожнилася, може вислуховуватись таке дихання:

1. Жорстке везикулярне дихання.

2. Послаблене дихання в поєднанні з крепітацією.

3. Амфоричне дихання.

4. Сухі дзижчаті хрипи.

5. Вологі дрібнопухирцеві хрипи.

6. Дихання повертається до незміненого везикулярного.

19. Зникнення тимпаніту над простором Траубе є ознакою:

1. Правобічної нижньодольової пневмонії.

2. Випоту в ліву плевральну порожнину.

3. Лівобічного пневмотораксу.

4. Емфіземи легень.

5. Сухого плевриту.

20. Де виникає крепітація:

1. В дрібних бронхах.

2. У великих бронхах.

3. В порожнині каверни.

4. В порожнині плеври.

5. В альвеолах.

21. Хворий сидить у ліжку з опущеними ногами, відкинувшись спиною на подушку. При якому стані спостері­гається цей симптом:

1. Напад бронхіальної астми.

2. Серцева недостатність.

3. Напад стенокардії.

4. Апендицит.

5. Холецистит.

22. Шум тертя плеври, на відміну від крепітації:

1. Зникає після кашлю.

2. Вислуховується тільки на висоті вдиху.

3. Посилюється при розмові.

4. Чутний в обидві фази дихання.

5. Не посилюється при натисканні фонендоскопом.

23. Де вислуховується нормальне бронхіальне дихання:

1. Над всією поверхнею легень.

2. Паравертебрально до рівня ІІІ-IV грудних хребців.

3. Над верхівками легень.

4. В нижній відділах правої легені.

5. Над півмісяцевим простором Траубе.

24. Який із відомих вам феноменів може непрямо свідчити про наявність ущільнення легеневої тканини:

1. Сухі свистячі хрипи.

2. Сухі дзизчячі хрипи.

3. Дрібнопухирцеві вологі незвучні хрипи.

4. Дрібнопухирцеві вологі звучні хрипи.

5. Жорстке везикулярне дихання.

25. Основною метою порівняльної перкусії легень є:

1.Порівняння перкуторного тону над передньою та задньою поверхнею легені.

2. Порівняння перкуторного тону на симетричних ділянках обох легень.

3. Порівняння перкуторного тону над верхньою та нижньою долями легені.

4. Порівняння перкуторного тону над різними топографічними ділянками однієї половини грудної клітки.

5. Визначення нижньої межі легень.

В. Задачі для самоконтролю:

1. У чоловіка 42 років спостерігається підвищення температури тіла до 40^оС, остуда, кашель з виділенням в’язкого слизового харкотиння з домішками крові, біль в грудній клітині при кашлі та на висоті глибокого вдиху, яскравий рум’янець на правій щоці, герметичний тип висипки на губах. Дихання поверхневе, часте, до 28/хв. Права сто­ро­на грудної клітини відстає в акті дихання. Над нижньою часткою правої легені вислуховується бронхіальне дихання. В крові еритроцити 5,2 ^. 10¹²/л, лейкоцити 16,0 ^. 10⁹/л, фібриноген 8 г/л, С-реактивний білок ++.

1. Сукупність симптомів характерна для первинного пошкодження А. бронхів В. гортані С. легень D. плеври Е. трахеї	2. Румянец на щоці зі сторони враження характерний для обличчя А. "воскової ляльки" В. для бронхоектатичної хвороби С. для токсичного зобу D. для крупозної пневмонії Е. для системного червоного вовчака
Сукупність клінічних симптомів у хворого характерна для синдрому А. накопичення повітря в плевральній порожнині В. накопичення рідини в плевральній порожнині С. накопичення рідини та повітря в плевральній порожнині D.підвищення повітроносності легеневої тканини Е. ущільнення легеневої тканини	4. При пальпації над зоною пошкодження у хворого можна очікувати А. біль при надавлюванні В. "котяче муркотіння" С. м’язевий дефанс D. ослаблення голосового тремтіння Е. посилення голосового тремтіння
5. При перкусії над зоною пошкодження у хворого можна очікувати перкуторний тон А. коробковий В. притуплений тимпанічний С. тимпанічний D. тупий Е. ясний легеневий	6. При дослідженні крові виявлено А. гипофібриногенемію В. лейкопенію С. лейкоцитоз D. еритропенію Е. еритроцитоз
7. Найбільш ймовірний діагноз А. бронхоектатична хвороба В. крупозна пневмонія С. вогнищева пневмонія D. хронічний бронхіт Е. екссудативный плеврит	8. Рентгенологічне дослідження дозволяє оцінити А. активність патологічного процесу В. локалізацію враження С. функціональний стан бронхів D. функціональний стан легень Е. етіологію захворювання
9. Для уточнення етіологічного фактору найбільш доцільно провести А. аналіз газового складу повітря, що видихається В. аналіз крові на стерильність С. бактеріологічне дослідження харкотиння D. бактеріологічне дослідження сечі Е. загальний аналіз крові

2. Чоловік 38 років має скарги на біль в грудній клітині ліворуч, сухий кашель, підвищення температури тіла. Хворіє протягом 4 днів, захворювання пов’язує з переохолоджуючим фактором. В задньо-бічному відділі грудної клітини ліворуч голосове тремтіння різко послаблене, виражене притуплення перкуторного тону з верхньою межею по параболоподібній лінії з найвищою точкою по задній аксілярній лінії, по передній поверхні притуплення до рівня ІУ ребра. Над зоною притупленого перкуторного тону різко послаблене везикулярне дихання. Ширина простору Траубе зменшена. На рентгенограмі органів грудної порожнини знизу ліворуч гомогенна інтенсивна тінь з косою верхньою межею.В крові лейкоцити 16 ^. 10⁹/л, СОЭ 44 мм/год.

1. Сукупність симптомів вказує на наявність синдрому А. накопичення повітря в плевральній порожнині В. накопичення рідини в плевральній порожнині С. накопичення рідини та повітря в плевральній порожнині D.підвищення повітроносності легеневої тканини Е. ущільнення легеневої тканини	2. Ослаблення голосового тремтіння обумовлене А. накопиченням рідини в плевральній порожнині В. наявністю бронхоектазів С. підвищенням повітроносності легеневої тканини Е. ущільненням легеневої тканини
3. Над зоной бронховезикуляр-ного дыхания у больного следует ожидать перкуторный тон А. притупленный легочный В. притупленный тимпанический С. тимпанический D. тупой Е. ясный легочный	4. Оскільки притуплення перкуторного тону сягає спереду рівня ІV ребра, то об’єм плевральної рідини становить А. 500 мл В. 1500 мл С. 2000 мл D. 2500 мл Е. 3000 мл
5. Ймовірно у хворого А. крупозна пневмонія В. вогнищева пневмонія С. рак легень D. сухий плеврит Е. ексудативний плеврит

Рекомендована література

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенева А.Л.), 1982, с.357–375.

2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. – С.76–86.

3. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Децика Ю.І., 1998. – С.319–353.

4. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев Пропедевтика внутренних болезней , 2004. – С.175-181.

21