Симптомы Осложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника:

В зависимости от направления компримирующего фактора сдавление спинного мозга может быть изолированным и множественным. Мы выделяем изолированное переднее сдавление, заднее и боковое сдавления твердой оболочки спинного мозга. Возможно множественное сдавление, т. е. сочетание различных видов сдавления (переднее и заднее, переднее и боковое и т.д.).

Изолированное переднее сдавление спинного мозга обычно наступает при преимущественно сгибательном механизме травмы, в результате которого возникают клиновидная деформация тела, превышающая половину высоты его, смещение задневерхнего участка поврежденного тела кзади (развитие типичного клина Урбана). Реже переднее изолированное сдавление отмечается при компрессионных "взрывных", оскольчатых переломах со смещением осколков в сторону спинномозгового канала, разрывом и смещением межпозвоночного диска. Крайне редко в грудном и поясничном отделах позвоночника может отмечаться переднее сдавление твердой оболочки спинного мозга одним разорванным диском вследствие разгибательного механизма травмы (обычно на фоне дегенеративно измененных дисков).

Заднее изолированное сдавление твердой оболочки спинного мозга возможно при прямом механизме травмы, когда происходят перелом остистых отростков, дужек и разрыв желтой связки. Клиновидная деформация тела минимальная и не вызывает переднего сдавления твердой оболочки спинного мозга.

Значительно реже отмечается изолированное боковое сдавление, одно или двустороннее, возможное при прямом механизме травмы, во время которой перелом корней дуг вызывает их расхождение в виде бабочки и боковое сдавление спинного мозга. Этот же вид сдавления наблюдается при односторонних подвывихах позвонков.

При сгибательновращательном механизме и большой травмирующей силе наступают компрессионнооскольчатый перелом со смещением отломков тела кзади и характерным передним сдавлением спинного мозга; перелом дужек, суставных и остистых отростков, разрыв связочного аппарата, вызывающих заднее и боковое сдавление. Наиболее сложный вид сдавления отмечается при вывихах и переломовывихах в грудопоясничном отделе позвоночника. Смещение в дугоотростчатых суставах в сочетании со смещением тела вышележащего позвонка кзади, компрессия нижележащего позвонка по отношению к вывихнутому приводят к уменьшению переднезаднего размера спинномозгового канала до 3-5 мм. Обычно переднезаднее сдавление сочетается с боковым вследствие ротации вывихнутого позвонка. Все это обусловливает тяжелое повреждение спинного мозга.

В грудном отделе позвоночника и поясничнокрестцовом сочленении дугоотростчатые суставы расположены во фронтальной плоскости. Поэтому при сгибательном и сгибательновращательном механизмах травмы могут наступать вывихи (чаще сцепившиеся) и переломовывихи позвонков. При сгибательном насилии обычен вывих позвонка с умеренной компрессией нижележащего позвонка. Сгибательноротационное воздействие приводит к одновременному повреждению костных структур заднего опорного комплекса. Вывихи чаще являются односторонними.

В поясничном отделе позвоночника сгибательный механизм травмы может вызывать подвывихи позвонков без повреждения дужек, суставных отростков. Сочленяющиеся поверхности суставных отростков расположены в сагиттальной плоскости, и в случае сгибания невозможно сцепление суставных отростков. При одновременном ротационном воздействии происходит захождение нижнего суставного отростка смещенного позвонка за верхний край нижележащего позвонка.

Сгибательноротационное воздействие в большинстве случаев вызывает тяжелые повреждения и тела позвонка, и заднего опорного комплекса со смещением отломков по ширине.

Кроме повреждения костной ткани, при переломовывихах позвонков происходит разрыв над и межостистых связок, капсул дугоотростчатых суставов. Эти повреждения относятся к категории нестабильных.

БИЛЕТ 8.

1)ножевое ранение живота

При пулевых ранениях, а в мирное время чаще при колотых ранах (ножевые ранения) возможно повреж­дение брюшной стенки и, при проникающих ранах, на­рушение целости внутренних паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), же­лудка или кишечника. Симптомы. Безусловным признаком проникаю­щего ранения будет выпадение в рану кишечной петли, сальника, выхождение газов и желчи и кишечного содержимого. При отсутствии указанных симптомов на­личие проникающего ранения можно заподозрить на осно­вании клинической картины (шок, внутреннее кровоте­чение, признаки раздражения брюшины). Органы брюш­ной полости богаты сосудами, поэтому при ранениях ее очень часто развиваются кровотечения, иногда наружные, но чаще внутренние (в брюшную полость). Вто­рым важным моментом ранения брюшной полости яв­ляется повреждение брюшных органов (кишки, желу­док), богатых септическим содержимым, с излиянием этого содержимого в брюшную полость и последующим общим воспалением брюшины. Наиболее частые сим­птомы повреждения желудочно-кишечного тракта: тяже­лое общее состояние, напряжение брюшных мышц, симптом Щепкина—Блюмберга, боли при пальпации и самостоятельные боли в животе, учащение пульса, рвота.  При проникающих ранениях брюшной полости часто наблюдаются  сочетанные повреждения паренхиматозных органов с сопутствующим кровотечением, а также ранения желудочно-кишечного тракта с последующим перитонитом. Для определения проникающей раны брюшной, поло­сти служат следующие данные: направление раны (рис. 39), напряженный, втянутый, болезненный при давлении живот. Ввиду того что начальная симптомато­логия нередко скудная, при всех (ранениях брюшной стенки требуется большая настороженность, чтобы не пропустить проникающих ранений. В сомнительном слу­чае лучше расценить ранение как проникающее и на­править пострадавшего на хирургическое лечение. Первая помощь. При ранениях брюшной поло­сти первая помощь заключается в наложении асепти­ческой повязки без вправления выпавших кишок и саль­ника, во введении противостолбнячной сыворотки, нар­котиков, сердечных средств и быстрой доставке больно­го в больницу. Чтобы. выпавший и значительно загряз­ненный орган не вправился самостоятельно, очищают кожу в окружности раны эфиром или бензином, обмы­вают стерильным теплым физиологическим раствором выпавшие органы. При этом необходимо следить за тем, чтобы физиологический раствор не затекал в брюшную полость. После этого выпавшие органы окутывают сте­рильными марлевыми салфетками, смоченными в физио­логическом растворе или в стерильном вазелиновом масле, подкладывая их под выпавшие органы. Сверху накладывают прочную повязку, захватывающую живот и укрепленную паховыми ходами бинта. Необходима ранняя операция одновременно с мероприятиями по вы­ведению из шока или после выведения из шока. По­страдавшему нельзя давать пить. Применение наркоти­ков не противопоказано.

2) перелом позвоночника.

Действия по оказанию первой помощи:

• Осторожно положите пострадавшего на носилки спиной вниз.

• Не допускайте прогибания позвоночника!

• При переломе шейного отдела позвоночника укутайте шею толстым слоем ваты.

• Оберните вату марлевым бинтом.

• Положите пострадавшего спиной на носилки.

• Под шею и плечи подложите подушки или свёртки одежды.

Общие сведения:

• Переломы позвоночника относятся к наиболее тяжелым травмам.

• При этом может быть повреждён спинной мозг, что вызывает параличи конечностей и органов таза.

• Чаще всего такие травмы случаются при промышленных и транспортных авариях, падениях с высоты.

Признаки:

• Происходит выпячивание и резкая болезненность остистых отростков поврежденных позвонков.

• Резкая болезненность, а иногда и невозможность движений в позвоночнике.

• Повреждение спинного мозга может вызвать паралич (отсутствие движений) в конечностях, задержку кала и мочи.

Дальнейшие действия:

• Вызовите скорую медицинскую помощь (тел.03) для госпитализации пострадавшего в травматологический стационар или стационар скорой помощи с нейрохирургическим отделением.

БИЛЕТ 9.

1) Переломы ключицы встречаются довольно часто, особенно у детей и подростков. Они возникают либо от прямой (например, удара при падении вперед), либо от непрямой (падение на вытянутую руку) травмы.

Распознать перелом ключицы весьма легко. При осмотре, ощупывании и измерении выявляются изменение обычной формы кости и всей области над-плечья, болезненность при ощупывании, определение под кожей острых краев костных отломков, укорочение длины ключицы, опущение плеча и всей руки книзу, ограничение активных движений верхней конечности.

Первая помощь (транспортная иммобилизация) при переломах ключицы осуществляется следующим образом: в подмышечную впадину вкладывают большой ком плотно сжатой ваты, руку сгибают в локте и плечо плотно прибинтовывают к туловищу, предплечье подвешивают на косынке.

Переломы плечевой кости могут возникать под влиянием как прямой, так и непрямой травмы (удар, падение на руку, ее скручивание и т.п.) в средней ее части (наиболее частые переломы), в области верхнего или нижнего конца. Наиболее тяжелые переломы наблюдаются у пожилых людей.

Распознавание перелома в области средней части плечевой кости, как правило, не вызывает каких-либо затруднений. При этом обычно бывают все «классические» признаки переломов — боль, болевые точки, нарушение функции, кровоподтеки, характерная деформация конечности, ее укорочение, ненормальная (чрезмерная) подвижность, скребущий звук трущихся костных отломков и др. Выявление перелома верхнего конца плечевой кости нередко вызывает значительные трудности, так как признаки этого перелома во многом напоминают признаки ушиба или вывиха в плечевом суставе. Для того чтобы отличить перелом шейки плечевой кости от вывиха плечевого сустава, следует иметь в виду, что при переломе не наблюдается «пружинистой» фиксации конечности, столь характерной для вывихов, а, наоборот, в области перелома может определяться ненормальная подвижность. Кроме того, при переломе наблюдается более значительное кровоизлияние, чем при вывихе; суставная головка плечевой кости при переломе находится в обычном месте, т.е. в суставной впадине. Особую трудность представляет распознавание переломов нижнего конца плечевой кости. Для этого характера травмы свойственны следующие признаки: большое кровоизлияние и как следствие этого — значительная припухлость в области сустава, болевые точки, звук трущихся костных отломков, ненормальная подвижность.

2) При кровотечении из бедренной артерии наложение одной давящей повязки иногда оказывается недостаточным. В таких случаях приходится накладывать петлю или жгут. Если же под рукой нет стандартного жгута, то вместо него можно применить импровизированный жгут - косынку, носовой платок, галстук, подтяжки. Жгут или петлю на конечность накладывают сразу же выше места кровотечения. Для этих целей очень удобен индивидуальный перевязочный пакет, служащий одновременно и покровной и давящей повязкой. Чтобы не повредить кожу и нервы, место наложения жгута или петли покрывают слоем марли. Наложенный жгут или петля полностью прекращают приток крови в конечность. Поэтому если их оставить на конечности на длительное время, то может произойти ее омертвение.. В связи с этим их применяют только в исключительных случаях, в частности на плече и бедре (при отрыве части конечности, при ампутациях). Пострадавшего с наложенным жгутом или петлей в течение двух часов обязательно следует доставить в лечебное учреждение для специальной хирургической обработки.

БИЛЕТ 10.

1) переломы плечевой кости

Повреждения верхней конечности по частоте занимают первое место среди всех остальных травм. Переломы плечевой кости подразделяют на переломы проксимального и дистального концов, а также диафиза плеча. В свою очередь, переломы проксимального и дистального концов плечевой кости делят на внутрисуставные и внесуставные.

Переломы проксимального конца плечевой кости подразделяют на переломы головки и анатомической шейки (внутрисуставные) и переломы хирургической шейки (внесуставные).

Переломы головки и анатомической шейки встречаются редко и, как правило, у лиц пожилого возраста. Механизм травмы непрямой (падение на локоть отведенной руки). Плечевой сустав увеличен в объеме (отек, гемартроз), пальпация и осевая нагрузка болезненны. Активные и пассивные движения ограничены из-за боли.

Переломы хирургической шейки встречаются часто, преимущественно у лиц пожилого возраста. Они возникают при падении и силовом воздействии по оси плеча, реже - при непосредственном приложении травмирующей силы. В зависимости от механизма травмы и положения периферического отломка различают аддукционный (приводящий) и абдукционный (отводящий) переломы хирургической шейки. Аддукционный перелом возникает при падении на руку и приведении плеча к туловищу. Типичное смещение отломков - под углом, открытым кнутри. Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Типичное смещение отломков - под углом, открытым кнаружи и несколько кзади. При среднем положении верхней конечности в момент падения дистальный отломок обычно внедряется в проксимальный (вколоченный перелом хирургической шейки). В редких случаях возникают переломы хирургической шейки с вывихом головки плечевой кости (переломовывих). Перелом возникает в области, имеющей губчатую структуру, и сопровождается обширным кровоизлиянием. Условия для сращения при вколоченных переломах, а также после устранения смещений благоприятные. Клиническая картина характеризуется болью, значительной припухлостью и кровоизлиянием, нарушением функции. При пальпации иногда определяется крепитация отломков. Нагрузка по оси конечности вызывает боль в зоне перелома. Вид и степень смещения отломков уточняют после рентгенографии в двух проекциях. Обязательно определяют периферический пульс и исследуют иннервацию.

Переломы диафиза плечевой кости возникают при прямом ударе, резких и сильных вращательных движениях периферического отдела конечности. Смещение фрагментов на уровне средней трети плеча не типично и зависит от направления силы, вызывающей перелом. В этой зоне чаще всего повреждается лучевой нерв, проходящий в непосредственной близости к кости. В верхней трети различают наддельтовидные и поддельтовидные переломы. В первом случае центральный отломок смещается кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический - кнаружи, проксимально и частично кпереди действием дельтовидной, клювовидно-плечевой и трехглавой мышц. Для поддельтовидных переломов характерно смещение проксимального отломка кнаружи и проксимально в результате обращения дельтовидной мышцы, а периферического - проксимально и частично кзади в результате сокращения двуглавой, трехглавой и клювовидно-плечевой мышц. Переломы в нижней трети сопровождаются смещением отломков по длине или под углом, открытым кзади (в результате тяги трехглавой мышцы плеча).

Переломы нижнего конца плечевой кости подразделяют на надмыщелковые (внесу ставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные). К надмыщелковым переломам плечевой кости относят флексионные и экстепзионные переломы. Чрезмыщелковые (Т- и V-образные) переломы блока и головки плечевой кости относят к внутрисуставным переломам. Чаще всего эти переломы возникают в результате непрямой травмы (падения на вытянутую и отведенную руку, на согнутый локтевой сустав).

Разгибательные надмыщелковые переломы плеча возникают чаще у детей при падении на вытянутую руку, при этом линия перелома направлена снизу вверх и спереди назад. Дистальный отломок смещается кзади и кнаружи, а проксимальный - кпереди и кнутри, локтевой отросток смещен кзади, над ним образуется впадина. Такое смещение отломков может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькмана. Своевременная репозиция отломков может предупредить столь серьезное осложнение.

Сгибательные надмыщелковые переломы возникают при падении на согнутый локоть, при этом линия перелома направлена сверху вниз и спереди назад, а дистальный отломок смещен кпереди.

Чрезмыщелковые переломы являются внутрисуставными и встречаются чаще в детском возрасте. Поскольку линия перелома нередко частично проходит через ростковую зону, перелом можно назвать остеоэпифизиолизом. В связи с тем, что периферический отломок смещается кзади, клинические признаки перелома напоминают надмыщелковый разгибательный перелом, но при чрезмыщелковом переломе нарушается равнобедренность треугольника Гютера, образованного выступающими точками надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка. Рентгенография уточняет клинический диагноз.

Для переломов дисталыюго конца плечевой кости характерны деформация, отек и припухлость в области локтевого сустава и нижней трети плеча. Больной испытывает сильную боль при попытке сгибания или разгибания в локтевом суставе, а также при ротации предплечья. При пальпации часто определяется крепитация отломков, возникает резкая боль.

Первая помощь при любом переломе плеча заключается в проведении общих обезболивающих мероприятий. Больному вводят 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида или промедола. Необходимо успокоить больного, предложив ему настойку валерианы (20 капель), тазепам или триоксазин (1 таблетку), сердечно-сосудистые средства - кордиамин, валокордин или коргликон (20 капель).

Иммобилизацию производят проволочной шиной Крамера следующим образом:

1. Руку следует несколько отвести в плечевом суставе и согнуть в локтевом суставе под прямым углом. Предплечье должно быть в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть слегка следует согнуть к тылу, а пальцы полусогнуть, для чего в ладонь вкладывают бинт или плотный ком ваты, обернутый марлей, который больной охватывает пальцами. Фиксация пальцев в выпрямленном положении не допустима. В подмышечную впадину помещают ватный валик, который укрепляют бинтами через надплечье здоровой руки. Целесообразно положить ватные подушечки вокруг груди и на заднюю поверхность шеи.

2. Длинную (метровую) и широкую шину Крамера изгибают по размерам и контурам поврежденной руки и накладывают ее, начиная от плечевого сустава здоровой руки на спину в надлопаточной области, затем на задненаружную поверхность плеча и предплечья до основания пальцев. По углам верхнего конца проволочной шины привязывают два куска бинта длиной около метра.

3. До наложения шины ее обкладывают ватой или выстилают стеганой ватной подстилкой и после наложения прибинтовывают к руке и частично к туловищу. Прикрепленные к верхнему концу шины два куска бинта пропускают спереди и сзади здорового плечевого сустава и привязывают к нижнему концу шины. Таким образом, предплечье своей тяжестью плотно прижимает к спине верхний отдел шины.

4. Руку подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

При отсутствии специальных иммобилизирующих тин используют подручные материалы, например две дощечки - одну из них прибинтовывают к плечу, другую к предплечью, и оба эти сегмента туго фиксируют к туловищу. Если под рукой нет догдечек и других пригодных материалов, верхнюю конечность укладывают на косыночную повязку. Для повязки используют квадратный кусок ткани (лучше хлопчатобумажной) шириной 140-160 см. Его складывают пополам (по диагонали), подводят под согнутую конечность, а концы завязывают на шее. Сгибание производят в локтевом суставе под углом 90°. Тупой угол повязки загибают и закрепляют спереди у локтя булавкой. /1дя более надежной иммобилизации конечность вместе с косынкой туго прибинтовывают к туловищу круговыми ходами бинта. Пострадавшего транспортируют в положении сидя.