Антиаритмические препараты

П. Х. Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Шлык, Е. О. Хамицаева

Основным способом лечения аритмий является применение антиаритмических препаратов (ААП). Хотя они не «излечивают» от аритмии, но способны уменьшать или подавлять аритмическую активность и предотвращать рецидивирование аритмий.

Классификация ААП. Наиболее широко известна классификация ААП, предложенная E. M. Vaughan Williams (1969; 1984) и дополненная D. Harrison (1979):

I класс — блокаторы натриевых каналов;

II класс — блокаторы β-адренергических рецепторов;

III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда (блокаторы калиевых каналов);

IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

Подавляющее большинство ААП относится к I классу. По предложению D. Harrison (1979), препараты I класса были дополнительно разделены на три подкласса: IА, IВ и IС (табл. 1).

Все препараты I класса замедляют скорость деполяризации и скорость проведения в миокарде предсердий и желудочков. Наиболее отчетливо это действие выражено у ААП класса IС. Препараты класса IВ оказывают минимальное влияние на скорость деполяризации, а ААП класса IА занимают промежуточное положение. При этом ААП класса IА замедляют реполяризацию — увеличивают продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период, препараты класса IВ могут слегка ускорить реполяризацию, а ААП класса IС почти не оказывают влияния на процесс реполяризации миокарда (хотя удлиняют эффективный рефрактерный период предсердий при высокой частоте сокращений предсердий, например при мерцательной аритмии). Таким образом, действие препаратов I класса различают по скорости:

IА — умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации;

IВ — минимальное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации;

IС — максимальное замедление скорости деполяризации и минимальное влияние на реполяризацию.

На электрокардиограмме (ЭКГ) замедление скорости деполяризации проявляется в виде расширения зубца Р и комплекса QRS. Замедление реполяризации желудочков на ЭКГ проявляется в виде удлинения интервала QT.

Классификация ААП E. M. Vaughan Williams даже в современной модификации имеет существенные недостатки. Действие ААП в условиях целого организма нередко заметно отличается от воздействия на клетки миокарда, выявленного экспериментально: различные патологические состояния значительно изменяют электрофизиологические свойства миокарда и характер влияния ААП, многие препараты проявляют свойства нескольких или даже одновременно всех классов. Поэтому предпринимались неоднократные попытки дополнения и пересмотра классификации ААП, создания новых классификаций на основе теоретических разработок, данных экспериментальных и клинических исследований, практического опыта лечения аритмий.

Одной из попыток создания более совершенной классификации АAП является так называемый «Сицилианский гамбит». Ведущие специалисты по аритмиям собрались в Сицилии и предприняли попытку связать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, весь спектр знаний о механизмах возникновения аритмий и действии АAП. Свой доклад они назвали «Сицилианский гамбит» (Сицилия, 1990), по аналогии с «Королевским гамбитом» в шахматах, использование которого предоставляет шахматисту «широкий выбор агрессивных действий». Это был действительно «мозговой штурм» проблемы лечения нарушений ритма. Данный доклад представляет собой прекрасный систематизированный обзор современных представлений об электрофизиологии сердца, механизмах возникновения аритмий и действии АAП.

В «Сицилианском гамбите» суммированы и систематизированы все собранные к настоящему времени сведения о действии ААП (в том числе на клеточном и субклеточном уровнях). Каждый ААП имеет свое собственное место — с учетом всех особенностей его действия.

Однако практического значения «Сицилианский гамбит» не имеет, так как авторы «Сицилианского гамбита» только систематизировали термины и определения в уже известных схемах лечебных мероприятий. При попытках использования положений «Сицилианского гамбита» в практической работе создается иллюзия определенности там, где ее нет. Новый подход направлен на повышение эффективности дальнейших научных исследований по проблеме нарушений ритма сердца и может способствовать пониманию различных аспектов проблемы медикаментозного лечения аритмий, а также облегчит преподавание материалов по аритмиям студентам или врачам, которые хотят стать аритмологами. Известный аритмолог R. N. Fogoros (1997) так определил роль «Сицилианского гамбита»: «Нельзя сказать, что ‘‘Сицилианский гамбит’’ непригоден для практики. Когда механизмы аритмий будут определены более четко, знание конкретных свойств определенных препаратов может помочь в прогнозировании эффективности фармакологической терапии (что и ставили своей целью авторы ‘‘Сицилианского гамбита’’). К тому же такая табличная система определенно полезна для проведения исследований... Система Vaughan Williams (со всеми своими ограничениями) все же остается наиболее полезным средством классификации антиаритмических препаратов».

Нежелательные эффекты ААП. Любое действие ААП может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффекты. Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60%. Исключением является амиодарон, эффективность которого достигает 70–80%, даже при отсутствии эффекта от других ААП. Вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет около 10%, а у препаратов класса IС достигает 20% и более. При этом аритмогенный эффект может проявляться в виде возникновения опасных для жизни аритмий. При тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия может превышать вероятность антиаритмического эффекта.

В нескольких крупных клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты случаев внезапной смерти (в 2–3 раза и более) больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема ААП I класса, несмотря на эффективное устранение аритмий. Наиболее известной работой, в ходе которой впервые было выявлено полное несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). Изучалось действие трех ААП: флекаинида, энкаинида и морицизина (этмозин). При промежуточном анализе обнаружилось резкое увеличение общей смертности и частоты внезапной смерти (соответственно в 2,5 и 3,6 раза) среди больных, принимавших флекаинид и энкаинид, несмотря на эффективное устранение желудочковых экстрасистол. В дальнейшем увеличение смертности было выявлено и на фоне приема морицизина (CAST-II). Результаты исследования CAST заставили пересмотреть тактику лечения не только больных с нарушениями ритма сердца, но и кардиологических пациентов в целом. Исследование CAST сыграло едва ли не основную роль в становлении доказательной медицины.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Востриков В. А. Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Список сокращений ААП – антиаритмический препарат АВ – атриовентрикулярный (-ая, -ое) АД – артериальное давление АТ – автоматическая тахикардия ДВЖТ – двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия ЖТ – желудочковая тахикардия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда МЖТ – мономорфная желудочковая тахикардия МПТ – мультифокусная предсердная тахикардия ПЖТ – полиморфная желудочковая тахикардия ПСВТ – пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия СВТ – суправентрикулярная тахикардия СН – сердечная недостаточность ТП – трепетание предсердий ФВ – фракция выброса ФЖ – фибрилляция желудочков ФП – фибрилляция предсердий ЧСС – частота сердечных сокращений ЭИТ – электроимпульсная терапия ЭКС – электрическая кардиостимуляция WPW – синдром Вольффа – Паркинсона – Уайта

Суправентрикулярные и желудочковые тахикардии

Прежде чем начинать лечение пароксизмальной тахикардии (тахиаритмии), необходимо ответить на следующие вопросы [9]:

• Является ли тахикардия следствием острой сердечно-сосудистой (или коронарной) патологии или она первична?

• Имеются ли у больного значительные нарушения функции сердца: симптомы и клинические признаки сердечной (застойной) недостаточности (СН) или (при их отсутствии) фракция выброса (ФВ) левого желудочка меньше 40%?

Кроме того, необходимо по возможности установить клиническую форму тахикардии.

Во время развития пароксизмальных тахикардий, которые требуют проведения неотложной дифференцированной терапии, нередко бывает трудно быстро установить их причины и клиническую форму. В связи с этим в зависимости от ширины электрокардиографического комплекса QRS рекомендовано выделять два основных вида: тахикардия с узкими (нормальными) и тахикардия с широкими комплексами QRS. Как правило, тахикардии с узкими комплексами QRS – это суправентрикулярные тахикардии (СВТ). Тахикардии с широкими комплексами – в основном желудочковые (QRS > 0,12 с) (при истинной ЖТ ширина комплекса QRS более 0,14 с, если он имеет конфигурацию по типу блокады правой ножки пучка Гиса, более 0,16 с – левой ножки).

На желудочковую тахикардию (ЖТ) указывают атриовентрикулярная (АВ) диссоциация, проведенные (появление на фоне ЖТ отдельных синусовых комплексов) и сливные комплексы QRS (средние по форме между синусовыми и желудочковыми). Однако перечисленные признаки не обязательны для ЖТ. Хотя тахикардия с широкими QRS-комплексами может быть и суправентрикулярной, в контексте неотложной антиаритмической терапии ее следует расценивать как желудочковую. Связано это в первую очередь с тем, что если ЖТ лечить антиаритмическими препаратами, как СВТ, могут развиваться серьезные побочные эффекты: ухудшение течения тахикардии, брадиаритмия, прогрессирующие нарушения гемодинамики и гипотензия.

Если пароксизмальная тахикардия приводит к загрудинным болям или развитию острой левожелудочковой недостаточности, систолическое артериальное давление (АД) снижается до Ј 90 мм рт. ст. или частота сердечных сокращений (ЧСС) превышает 150–200 в мин, то независимо от формы тахикардии (СВТ или ЖТ) показана экстренная синхронизированная кардиоверсия: 100—200—300—360 Дж (монополярный импульс) или 50—90—150—190 Дж (биполярный импульс). В остальных случаях, когда вышеперечисленные клинические признаки и/или симптомы отсутствуют, необходимо попытаться установить клиническую форму тахикардии. Если генез тахикардии с широкими комплексами QRS неясен, следует установить, к какой из трех форм аритмии она относится: а) мономорфной или полиморфной ЖТ со стабильной гемодинамикой (наиболее вероятно); б) суправентрикулярной тахикардии с функциональной или патологической внутрижелудочковой блокадой: тахизависимая блокада, блокада ножки пучка Гиса или синдром Вольффа – Паркинсона – Уайта (WPW); в) тахикардии с широкими комплексами QRS неясного генеза.

Если наиболее вероятен диагноз тахикардия с широкими комплексами QRS неясного генеза со стабильной гемодинамикой, оценивают функцию сердца. При наличии клинических признаков и симптомов сердечной (застойной) недостаточности или их отсутствии, но при ФВ левого желудочка < 40%, по данным ЭхоКГ, рекомендуемыми методами лечения являются электрическая кардиоверсия или в/в введение амиодарона (кордарона). Следует быть осторожным при назначении какого-либо дополнительного антиаритмического препарата (ААП) (см. раздел «Международные рекомендации по внутривенному введению антиаритмических препаратов»).

У больных без СН помимо электрической кардиоверсии и амиодарона можно использовать новокаинамид или соталол. Не рекомендуются антагонисты кальция, АТФ и, возможно, адреноблокаторы, если нельзя исключить предсердную аритмию с синдромом предвозбуждения (в частности синдром WPW) или ЖТ. Большинство специалистов начинают терапию с электрической кардиоверсии, так как считают ее лечебным мероприятием 1-го выбора независимо от функции сердца. Обосновывается это тем, что в случае неэффективной электроимпульсной терапии (ЭИТ) лечение можно сразу продолжить антиаритмическим препаратом. При обратной ситуации использование ЭИТ после неэффективной антиаритмической терапии не всегда является правильным.

Желудочковая тахикардия: мономорфная (МЖТ) и полиморфная (ПЖТ). Независимо от вида устойчивой пароксизмальной ЖТ антиаритмическую терапию лучше сразу начинать с ЭИТ. Это связано с тем, что ЖТ достаточно часто приводит к быстропрогрессирующим нарушениям гемодинамики. В тех случаях, когда кардиоверсию не проводят (обычно это больные со стабильной гемодинамикой) или она нежелательна или неэффективна, а также когда ЖТ рецидивирует, международные рекомендации 2000 г. предлагают новую тактику фармакологического лечения гемодинамически стабильной ЖТ. Она включает в/в введение одного из следующих препаратов: новокаинамида, соталола, амиодарона или -адреноблокатора; каждый из них предпочтительней, чем лидокаин [9] (в предыдущих рекомендациях (1996) предлагали начинать терапию с лидокаина, затем, при отсутствии противопоказаний, использовать новокаинамид, бретилий и ЭИТ). Выбор антиаритмического средства зависит от вида ЖТ, длительности интервала QT и функционального состояния сердца.

При МЖТ у больных со стабильной гемодинамикой и нормальной функцией сердца препаратами первой линии, по данным доказательной медицины, являются новокаинамид и соталол. К препаратам второй линии относят амиодарон и лидокаин (последний более эффективен при гемодинамически нестабильной ЖТ). У больных со стабильной гемодинамикой и сердечной недостаточностью препаратом первого выбора является амиодарон, второго выбора – лидокаин.

ПЖТ обычно гемодинамически нестабильна, часто спонтанно прекращается, но затем может быстро рецидивировать или переходить в фибрилляцию желудочков (ФЖ). Самыми частыми пусковыми факторами ПЖТ являются ишемия миокарда, электролитный дисбаланс и различные интоксикации. Уникальная форма ПЖТ, называемая двунаправленной веретенообразной (ДВЖТ), или torsades de pointes (пируэт), как правило, развивается на фоне брадикардии и удлиненного интервала QT (> 0,48 с при ЧСС  40 в мин, но обычно –>0,5 с) (нормативные значения QT в секундах в зависимости от ЧСС в минутах на стандартной ЭКГ покоя: 120 – 0,27, 100 – 0,29, 86 – 0,32, 75 – 0,34, 60 – 0,38, 50 – 0,41 соответственно).

ДВТЖ часто является следствием передозировки антиаритмических препаратов. Нередко она визуально похожа на 1–2-ю стадию ФЖ; отличается существенно большей амплитудой и меньшей частотой комплексов QRS (~ 150–250 в мин); ритм нерегулярный с колебаниями интервалов R–R.

Алгоритм лечения ПЖТ со стабильной гемодинамикой зависит от длительности интервала QT:

1. Если ПЖТ развивается у больных с удлиненным интервалом QT (по-видимому, это ДВЖТ), следует немедленно начать проводить ее лечение: а) первый шаг – прекращение введения препарата, который удлиняет интервал QT (некоторые клинические состояния, заболевания и препараты, связанные с удлинением QT: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия; отравление ртутью и фосфорорганическими инсектицидами; субарахноидальные кровоизлияния, кардиомиопатии; антиаритмические препараты (IА класс: хинидин, новокаинамид, гилуритмал; IС класс: флекаинид, пропафенон; III класс: соталол, ибутилид, амиодарон); адреналин, клофилиум; антибиотики: эритромицин, кларитромицин, клиндамицин, бактрим; антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, фенотиазин; нейролептики: дроперидол, кетансерин), и назначение магния сульфата; эффективность последнего достигает 75%. Следует отметить, что обычная ПЖТ не устраняется магния сульфатом; б) если магния сульфат не оказывает действия, вводят лидокаин или дифенин; данные исследований эффективности лидокаина при ДВЖТ не продемонстрировали его явной пользы [3]; в) устранение брадиаритмии. Для устранения брадиаритмии (основная задача экстренного лечения ДВТЖ) и укорочения пролонгированного интервала QT рекомендуется временная учащающая эндокардиальная стимуляция правого предсердия или желудочка (100–120 имп/мин); на фоне кардиостимуляции можно использовать -блокаторы; положительный эффект последних, вероятно, обусловлен уменьшением степени дисперсии реполяризации миокарда желудочков, что предотвращает приступы жизнеугрожающей аритмии [6]. Применение изопротеренола для увеличения ЧСС в настоящее время существенно ограничено из-за его серьезных побочных эффектов, в первую очередь у больных ишемической болезнью сердца (ИБС); вместе с тем, если у больного нет противопоказаний, изопротеренол можно использовать как временную меру, пока проводится подготовка к кардиостимуляции; г) коррекция электролитных нарушений (гипокалиемии и гипомагниемии) и других метаболических расстройств, провоцирующих развитие ДВЖТ. Внимание: при удлиненном интервале QT антиаритмические препараты IA, IС и III классов (кроме амиодарона) противопоказаны. Амиодарон бывает эффективным даже при ДВЖТ и ФЖ, вызванных приемом другого антиаритмического препарата [10, 11].

2. У больных с нормальной длительностью интервала QT ПЖТ наиболее часто развивается вследствие ишемии миокарда и электролитных нарушений, поэтому для купирования ПЖТ следует устранять указанную патологию. Из антиаритмических препаратов можно использовать новокаинамид, амиодарон, соталол, лидокаин и -адреноблокаторы. Последние особенно показаны, когда ПЖТ развивается у больных с острым коронарным синдромом (при отсутствии исходной брадикардии). У пожилых больных и/или в случае появления симптомов/признаков нарастающей СН препаратом первого выбора становится амиодарон. У больных с уже имеющейся сердечной недостаточностью или ФВ левого желудочка < 40% препаратом первой линии для купирования МЖТ и ПЖТ (независимо от длительности интервала QT) также является амиодарон. Препарат второй линии (лидокаин) может быть более эффективным у больных с ишемией миокарда. Если антиаритмическая терапия оказывается неэффективной, проводят электрическую кардиоверсию. При ЖТ с очень широкими деформированными комплексами QRS и/или очень высокой ЧСС лучше использовать не синхронизированные разряды, так как при синхронизации возрастает вероятность попадания разряда в «уязвимую фазу» кардиоцикла и трансформации ЖТ в ФЖ. В случаях неэффективности кардиоверсии или рецидивирования ЖТ продолжают введение антиаритмика и коррекцию патогенетических факторов, таких как гипокалиемия, гипомагниемия, ишемия и т. д. Затем рекомендуется повторная кардиоверсия. Внимание: при лечении ЖТ следует применять только один антиаритмический препарат. Использование второго антиаритмика может купировать тахикардию или способствовать проведению успешной кардиоверсии. Однако его добавление усиливает нарушения функций сердца и приводит к экспоненциальному росту аритмогенного действия. Кроме того, два антиаритмических препарата могут значительно увеличивать силу эффективного разряда.

В заключение следует подчеркнуть, что лечение желудочковых аритмий у больных с заболеванием сердца необходимо проводить при одновременной оптимизации его сократительной (насосной) функции и нормализации электролитных нарушений, так как ухудшение центральной гемодинамики и коронарного кровотока способно усиливать аритмию и/или приводить к ее рецидивированию.

Гемодинамически нестабильные ПЖТ с быстрым снижением АД лечат согласно алгоритму купирования ФЖ/ЖТ без пульса.

Тахикардия с узкими QRS-комплексами менее опасна, чем желудочковая, однако она может быть триггером ФЖ. Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) и их трепетание (ТП) также относятся к потенциально опасным аритмиям. Для купирования пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий (но не ФП) всегда следует рассматривать вагусные приемы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы). Однако они могут быть опасными, если проводятся у больных с острой ишемией миокарда или дигиталисной интоксикацией, так как может внезапно развиться брадикардия с переходом в ФЖ, или у пожилых людей, особенно с систолическим шумом на сонной артерии (при массаже каротидного синуса возможен разрыв атероматозной бляшки с последующим инсультом). Препаратом выбора для ритмичных суправентрикулярных тахикардий является АТФ (или аденозин). Если в/в введение АТФ не помогло или если имеет место ФП/ТП с ЧСС > 130 в мин, тогда тактика лечения зависит от состояния больного. При наличии любого из следующих клинических признаков или симптомов, а именно: снижение систолического АД до  90 мм рт. ст., загрудинные боли, остроразвивающаяся сердечная недостаточность, а также признаков нарушенного сознания, или в случаях, когда ЧСС  200 в мин, проводят экстренную синхронизированную кардиоверсию (50–90–150–190 Дж, импульс биполярной формы). Для устранения пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) обычно требуется небольшая доза энергии (30– 50 Дж). Если кардиоверсия неэффективна, ее следует повторить после медленного введения амиодарона (предпочтительно через центральную вену): 300 мг в течение 15–20 мин, затем при необходимости еще 300 мг в течение ~1 ч; в случаях, когда требуется более быстрое купирование аритмии, можно на фоне инфузии амиодарона нанести 1–2 максимальных разряда. Если состояние больного стабильно, выбор антиаритмической терапии для устранения ПСВТ с узкими QRS-комплексами зависит от функциональной активности сердца. При нормальной функции сердца препаратами выбора, если не помог АТФ, являются антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем; терапию ПСВТ можно сразу начинать с верапамила), -адреноблокаторы (атенолол, метопролол, обзидан, эсмолол) и амиодарон. Последний сравним по эффективности с новокаинамидом, но уступает пропафенону. Наряду с этим можно использовать дигоксин, соталол и флекаинид. Однако «первичные» ААП (такие, как новокаинамид, амиодарон, соталол, флекаинид, пропафенон и дизопирамид) требуют медленного введения и могут вызывать развитие гипотензии у субкомпенсированных больных. Кроме того, они обладают проаритмогенным эффектом. В связи с указанным «первичные» ААП рекомендуется использовать, когда средства, блокирующие проведение в АВ узле (АТФ, антагонисты кальция, -блокаторы, дигоксин), или электрическая кардиоверсия нежелательны, неэффективны или ПСВТ рецидивирует. Не следует проводить серийное или комбинированное в/в введение антагонистов кальция, -адреноблокаторов и «первичных» ААП. Помимо лекарственных средств возможно использование учащающей кардиостимуляции (кроме ФП). У больных с сердечной недостаточностью или ФВ < 40% препаратом первого выбора становится амиодарон, который характеризуется большей эффективностью и меньшими побочными эффектами (включая аритмогенный). Кроме амиодарона, при тахикардиях с узкими QRS-комплексами и дисфункцией сердца можно использовать дилтиазем и дигоксин. Ряд специалистов рекомендуют применять как средство первой линии электрическую кардиоверсию. При выраженной левожелудочковой недостаточности (ФВ < 35%) следует избегать назначения препаратов с отрицательным инотропным действием, отдавая предпочтение дигоксину, амиодарону и, возможно, дилтиазему. Однако дигоксин – препарат с относительно медленным началом действия, он менее эффективен, чем амиодарон и дилтиазем. Вместе с тем при назначении дигоксина с последующим (если необходимо) введением другого препарата эффективная доза последнего может оказаться меньше или ослабится его отрицательное влияние на сократимость миокарда (за счет положительного инотропного эффекта дигоксина). У больных с СН «первичные» ААП могут вызывать жизнеопасные желудочковые аритмии. Показано, что некоторые препараты увеличивают летальность при ИБС. В связи с этим флекаинид и, возможно, пропафенон не следует назначать больным с ИБС [9].

Фибрилляция и трепетание предсердий. Тактика лечения ФП и ТП с высокой ЧСС помимо вышеперечисленных факторов определяется длительностью тахиаритмии и наличием (или отсутствием) дополнительных проводящих путей (синдром WPW). Если у больного артериальная гипотензия или острая левожелудочковая недостаточность, загрудинные боли или ЧСС  180–200 в мин, проводится экстренная (или неотложная) кардиоверсия независимо от продолжительности ФП. При использовании дефибрилляторов, генерирующих импульсы биполярной формы, эффективность разрядов 70–90 Дж достигает ~ 70–80% и 170–190 Дж – 94% [13]. Для устранения ТП требуется в среднем в 1,5–2 раза меньшая величина энергии. При относительно стабильном клиническом состоянии больного тактика лечения зависит от продолжительности ФП (меньше или больше 24–48 ч) (в рекомендациях Европейского общества кардиологов (2001) указано < или > 24 ч, в международных рекомендациях по сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии (2000) – < или > 48 ч), ЧСС и функционального состояния сердца. ФП при наличии синдрома WPW представляет реальную угрозу для жизни вследствие возможности резкого учащения сокращений желудочков (> 200 в мин) и развития ФЖ. Считают, что риск развития ФЖ тем выше, чем меньше длительность самого короткого интервала R–R (пороговая величина  0,22 с). По данным G. Klein и соавт., за 10 лет проспективного наблюдения погибали от 1 до 5,6% больных с ФП и синдромом WPW при минимальном R–R интервале  0,25 (цит. по [2]). QRS-комплексы при развитии ФП с участием дополнительных проводящих путей уширены и деформированы. Причиной высокой ЧСС с уширением комплекса QRS во время ФП и ТП нередко является прием антиаритмических препаратов класса I (новокаинамид, хинидин, аллапинин, дизопирамид). Под влиянием этих препаратов происходит урежение волн мерцания или трепетания предсердий. Одновременно наблюдается улучшение АВ проведения. В результате может произойти резкое увеличение ЧСС (до ~ 300 в мин). Причинами уширения QRS-комплексов являются увеличение ЧСС и замедление внутрижелудочковой проводимости антиаритмическими препаратами.

При длительности ФП менее 24–48 ч и отсутствии дисфункции сердца (ФВ > 40–45%) рассматриваются проведение электрической кардиоверсии или использование одного из препаратов первой линии: амиодарона, ибутилида, флекаинида, пропафенона, новокаинамида; к препаратам второй линии относят: соталол, дилтиазем и дигоксин. По данным J. Cibulski и соавт., эффективность в/в вводимого амиодарона (650–1200 мг) при длительности ФП менее 24 ч составила 83%. Одновременно вводили до 1000 мл 10% глюкозы с 20 ед инсулина, 80 мэкв КCl и 8 г MgS04 [7]. При наличии синдрома WPW не рекомендуется дигоксин, а также верапамил, дилтиазем, аденозин и, возможно, -адреноблокаторы. У больных с достаточно высокой ЧСС (і 120–150 в мин) и стабильным состоянием ряд кардиологов рекомендуют начинать терапию с фармакологического урежения ритма (обзидан, верапамил, дилтиазем). Это связано с тем, что у значительного количества пациентов пароксизмальная ФП в первые часы ее развития спонтанно переходит в синусовый ритм и при использовании антиаритмических препаратов I класса (новокаинамид, флекаинид и т. д.) возможно парадоксальное увеличение ЧСС (переход мерцания предсердий в трепетание с проведением к желудочкам 1:1). Однако при сохранении аритмии более 10–15 ч, но менее 48 ч, требуется проведение неотложной кардиоверсии. Кроме того, у больных с сердечной недостаточностью и синдромом WPW существенно уменьшается выбор препаратов для урежения ЧСС.

Если продолжительность ФП превышает 24–48 ч, восстанавливать синусовый ритм не рекомендуется из-за опасности развития «нормализационных» тромбоэмболий, поэтому первичные ААП не применяются. Главная задача в лечении ФП/ТП – контроль ЧСС с помощью препаратов, блокирующих проведение в АВ узле (верапамил, дилтиазем, обзидан и дигоксин). После удовлетворительного снижения ЧСС и проведения в течение 3–4 нед. адекватной антикоагулянтной терапии методом выбора для восстановления синусового ритма остается электрическая кардиоверсия, особенно у больных с синдромом WPW. После восстановления синусового ритма антикоагулянтную терапию проводят в течение 4 нед. В последние годы в связи с появлением транспищеводной ЭхоКГ предложена новая методика ранней кардиоверсии (если длительность ФП > 48 ч). Ее начинают с в/в инфузии гепарина, затем, исключив наличие в предсердиях тромба, в течение 24 ч проводят ЭИТ с последующим продолжением АКТ и повторной транспищеводной ЭхоКГ.

Предсердные и желудочковые автоматические тахикардии (АТ) (очаговые, эктопические) наблюдаются почти исключительно в острых ситуациях (предсердные АТ составляют около 10% всех СВТ, не считая ФП и ТП). АТ часто выявляются у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и, как правило, являются вторичными по отношению к основному заболеванию. Типичными примерами АТ являются: мультифокусные предсердные тахикардии (МПТ), сопровождающие обострения хронических легочных заболеваний, особенно если больной получает эуфиллин; предсердные и желудочковые тахиаритмии при индукции в общую анестезию и восстановлении после нее (возможно, как результат волнообразной динамики симпатического тонуса); желудочковые аритмии в первые минуты или часы острого ИМ, когда повышенный автоматизм опосредован ишемией. Начало и окончание АТ в основном относительно постепенное, в отличие от аритмий, в основе которых лежит механизм reentry; для них характерна внезапность. При предсердных АТ форма зубца Р обычно отличается от таковой при синусовом ритме и зависит от локализации автоматического фокуса в предсердии; при нижнепредсердной АТ зубец Р отрицателен в отведениях II, III, aVF, интервал PQ укорочен. Для МПТ характерно наличие по крайней мере трех различных зубцов Р; при низкоамплитудных зубцах Р ЭКГ-картина может напоминать ФП. Антиаритмическая терапия иногда помогает, но первоначальное лечение АТ всегда должно быть направлено на идентификацию и коррекцию основной метаболической причины и активной терапии основного заболевания. При сохранной функции сердца, если нет противопоказаний, предсердные АТ лечат в основном b-адреноблокады. В связи с этим сразу после введения нагрузочной дозы не наблюдаются электрофизиологические эффекты препаратов III класса, в частности увеличение интервала QT. При этом антиаритмическая эффективность, по крайней мере частично, определяется тем, насколько аритмия зависит от катехоламиновой стимуляции сердца. Основные побочные эффекты амиодарона – гипотензия и брадикардия. Для их профилактики рекомендуют уменьшать скорость введения препарата, а в случае развития – назначать хронотропные препараты, прессорные амины, инфузионные растворы или использовать временный кардиостимулятор. Амиодарон лучше растворять в 5% глюкозе, особенно при введении шприцем (эффект прилипания к пластиковой стенке). Перед применением амиодарона желательно знать уровень калия в крови; если он неизвестен, то параллельно с амиодароном рекомендуется вводить КСl и MgSO4 (при гипокалиемии снижается антиаритмическое действие препарата и увеличивается его аритмогенный эффект).

Лидокаин. ААП класса IВ. Применяется для устранения ЖТ с нормальным и удлиненным интервалом QT. Более эффективен для устранения гемодинамически нестабильных ЖТ и ЖТ, развивающихся на фоне острой ишемии или ИМ. Так как терапевтический индекс у лидокаина небольшой, рутинное введение препарата для профилактики ЖТ и ФЖ при подозрении на развитие ИМ не рекомендуется (у больных с СН токсический уровень лидокаина может достигаться даже при однократном в/в введении). Хотя профилактическое применение препарата уменьшает развитие первичной ФЖ, но не снижает (или увеличивает) летальность больных. В связи с указанным лидокаин является препаратом 2-го ряда. Схема введения у больных с ЖТ и дисфункцией сердца (и/или нарушенной функцией печени): 0,5–0,75 мг/кг в/в струйно (если необходимо, повторяют каждые 5–10 мин), затем инфузия 1–4 мг/мин; максимальная суммарная доза 3 мг/кг за 1 ч. При отсутствии СН – 1 мг/кг в/в струйно. У больных острым ИМ препарат следует вводить осторожно, особенно если его применяют параллельно или после анаприлина. Лидокаин в терапевтических дозах обычно отличается слабым влиянием на АД и сократительную функцию сердца. Побочные эффекты: возможна остановка синусового узла, АВ блокада, гипотензия и нередко асистолия; введение лидокаина опасно при обширном ИМ задней стенки левого желудочка.

Новокаинамид (прокаинамид). ААП класса IА. Обычная скорость введения 20 мг/мин, в ургентных ситуациях ее можно увеличивать до 30–50 мг/мин при суммарной дозе до 17 мг/кг. Поддерживающая доза 1–4 мг/мин; при почечной недостаточности она уменьшается до 10–12 мг/кг. Во время введения новокаинамида необходимо непрерывно мониторировать АД и ЭКГ (уширение комплекса QRS не должно превышать более 50% от исходной величины). Гипотензия развивается при болюсном введении препарата. Новокаинамид не следует назначать больным с исходным удлинением интервала QT и веретенообразной ЖТ. Новокаинамид обладает отрицательным инотропным и проаритмическим действием.

-адреноблокаторы. Пропранолол (обзидан). Скорость введения не должна превышать 1 мг/мин при суммарной дозе 0,1 мг/кг, которую делят на 3 равные части и вводят с интервалами 2–3 мин. Рекомендуется с осторожностью применять у больных с предшествующими тахиаритмии синусовой брадикардией и синдромом слабости синусового узла. Атенолол. 5 мг в/в за 5 мин, если нет эффекта, через 10 мин повторить указанную дозу. Спустя 10 мин после завершения в/в введения назначают перорально 50 мг 1 раз в сутки. Метопролол. 5 мг со скоростью 1 мг/мин, введение повторяют через 5 мин и затем, если необходимо, еще раз через 5 мин. Через 8 ч после в/в введения назначают перорально 25–50 мг 2 раза в сутки. Эсмолол. Препарат с коротким терапевтическим действием; схема введения: в/в 0,5 мг/кг за 1 мин, затем в виде инфузии 50 мкг/кг в мин в течение 4 мин; в дальнейшем препарат вводят повторно (болюсно 0,5 мг/кг и затем инфузия 100 мкг/кг в мин; болюс 0,5 мг/кг и инфузию со ступенчато возрастающей дозой (на 50 мкг/кг в мин) можно при необходимости повторять каждые 4 мин до максимальной скорости инфузии 300 мкг/кг в мин. Если необходимо, эсмолол можно вводить до 48 ч. -адреноблокаторы обладают отрицательным инотропным действием, могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность; способны также усиливать спазм коронарных артерий из-за резкого увеличения -адренергической активности. Следует немедленно прекратить в/в введение -адреноблокаторов при ЧСС < 50 в мин, появлении АВ блокады II–III степени, удлинении интервала PQ > 0,24 c, снижении среднего АД < 95 мм рт. ст., появлении одышки, сухих или влажных хрипов в легких.

Антагонисты кальция. Верапамил. 2,5–5 мг в/в в течение 2 мин; если больной пожилого возраста или АД на уровне нижних границ нормы – 2–4 мг в течение 3–4 мин; при отсутствии терапевтического результата или появлении побочного эффекта повторную дозу 5–10 мг можно ввести через 15–30 мин до максимальной дозы 20 мг. Если после введения верапамила развивается гипотензия, следует немедленно провести кардиоверсию. Верапамил назначают только для лечения тахикардий с узкими QRS-комплексами или когда точно установлено, что тахикардия суправентрикулярная. Применяют после АТФ (аденозина), если он оказался неэффективным, или в качестве исходного препарата. Верапамил противопоказан при СН и ФП с синдромом WPW. Использование препарата при ЖТ может привести к резкому снижению АД и смерти. Верапамил нельзя применять в течение нескольких часов после в/в введения -адреноблокатора. Дилтиазем. 0,25 мг/кг в/в болюсом и затем инфузионно 0,35 мг/кг; в дальнейшем его можно вводить в виде поддерживающей инфузии от 5 до 15 мг/ч для контроля ЧСС при ФП и ТП; по-видимому, дилтиазем эквивалентен по эффективности верапамилу. Обладает меньшим отрицательным инотропным действием.

Пропафенон. ААП класса IС. Обладает свойствами неселективных -адреноблокаторов и антагонистов кальция. Оказывает значительное отрицательное влияние на функции проводимости и сократимости миокарда. Используется перорально для устранения желудочковых и предсердных аритмий у больных без органических заболеваний сердца.

Из-за значительного отрицательного инотропного действия не рекомендуется применять у больных с левожелудочковой недостаточностью. Кроме того, следует быть осторожным при его назначении больным, перенесшим ИМ или страдающим ИБС. При в/в введении доза составляет 1–2 мг/кг, скорость 10 мг/мин. Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, желудочно-кишечные расстройства. Одним из недостатков препарата, ограничивающих его применение в ургентных ситуациях, является низкая скорость введения.

Флекаинид. ААП класса IС. Применяется для купирования ФП, ТП, эктопической предсердной тахикардии, АВ узловой реципрокной тахикардии, суправентрикулярной тахикардии, связанной с синдромом WPW. При ФП/ТП с высокой ЧСС, прежде чем использовать флекаинид, рекомендуется снизить ЧСС: описаны случаи перехода ФП в ТП с АВ проведением 1:1. Эффективен при желудочковых аритмиях, но из-за опасности аритмогенного действия (ухудшение течения реципрокной ЖТ, наиболее вероятное на фоне ишемии) его применение ограничено, так как введение препарата увеличивает летальность больных, перенесших ИМ; повышает также порог кардиостимуляции и дефибрилляции. Флекаинид вводят в/в из расчета 1–2 мг/кг со скоростью 10 мг/мин. Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, неврологические симптомы (оглушенность, дурнота, тошнота, головная боль и т. д.). Флекаинид обладает выраженным отрицательным инотропным действием; в связи с этим следует избегать его назначения при левожелудочковой недостаточности (ФВ < 40%). Из-за относительно медленной скорости введения его применение в экстренных ситуациях ограничено.

Ибутилид. ААП III класса. У больных массой  60 кг вводят в/в 1 мг (10 мл) в течение 10 мин. Если 1-я доза оказалась неэффективной, можно ввести повторно 1 мг с той же скоростью. При массе больных < 60 кг начальная доза препарата составляет 0,01 мг/кг. Ибутилид отличается минимальным влиянием на АД и ЧСС. Его основной недостаток – относительно высокий аритмогенный эффект (ПЖТ, включая ДВЖТ). У больных с выраженной сердечной недостаточностью риск аритмогенного действия увеличивается. Ибутилид рекомендуется для быстрого купирования ФП или после неэффективной ЭИТ. Препарат, по-видимому, обладает высокой эффективностью для купирования ФП/ТП относительно небольшой продолжительности. Поскольку ибутилид отличается относительно коротким действием, он менее эффективен для поддержания синусового ритма по сравнению с другими препаратами.

Соталол. ААП III класса, имеющий свойства -адреноблокаторов. Как и амиодарон, увеличивает рефрактерность сердечной ткани. Показан для купирования предсердных и желудочковых тахиаритмий. Доза для в/в введения – 1–1,5 мг/кг, скорость – 10 мг/мин. Основные побочные эффекты связаны с -адреноблокирующими свойствами препарата: брадикардия и гипотензия. Вероятность развития веретенообразной ЖТ выше, чем у ААП IА класса и амиодарона. Относительно медленный способ в/в введения ограничивает его применение в экстренных ситуациях у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Дигоксин. Хорошо контролирует ЧСС при хронической форме ФП, при пароксизмальной форме – менее эффективен. Не обеспечивает адекватного контроля ЧСС у больных с гиперсимпатикотонией, поэтому в настоящее время для начального урежения ЧСС у больных с ФП предпочтение отдается антагонистам кальция (дилтиазем) и -адреноблокаторам, если они не противопоказаны. Максимальная разовая доза дигоксина – 0,5 мг в/в в течение 30 мин 2 раза. В дальнейшем дигоксин вводят по 0,25 мг с интервалами 4–6 ч. Суммарная доза – 1,5 мг за 12 ч (максимальная доза насыщения 40 мкг/кг за 24 ч). Традиционная схема болюсного введения дигоксина – 0,5 мг каждые 8 ч. Более эффективен инфузионный способ введения 1,5 мг в течение 6 ч с контролем признаков передозировки препарата. Передозировка дигоксина (интоксикация), особенно в комбинации с гипокалиемией, может провоцировать развитие эктопической предсердной тахикардии, а также жизнеопасной ПЖТ. Основные противопоказания: нарушенная функция почек, синдром WPW, легочное сердце, низкий уровень калия и магния. Дигоксин – относительно медленнодействующий и менее эффективный препарат, чем антиаритмики, основное действие которых направлено на блокаду проведения в АВ узле.

Дифенин (фенитоин) используется в основном при гликозидной интоксикации. Насыщающая доза – 250 мг в/в в течение 10 мин, максимальная скорость введения – 50 мг/мин. Затем, если позволяет АД, вводят каждые 5 мин по 100 мг до эффекта или суммарной дозы 1,0 г. Следует тщательно следить за АД и ЭКГ и неврологическим статусом.

АТФ. Препарат первой линии для устранения большинства ПСВТ, в основе которых лежит механизм reentry; обладает способностью чрезвычайно быстро, но кратковременно снижать проводимость АВ и автоматизм синусового узлов. Не купирует ФП/ТП. Вводят в/в струйно, так быстро, как только можно, 10 мг разводят в 20 мл физиологического раствора. Повторить дозу 10–20 мг через 1–2 мин. Можно вводить 2 разными шприцами: в первом – АТФ, во втором – 20 мл физиологического раствора, присоединить оба шприца к коннектору пациента, пережать магистраль, ввести АТФ как можно быстрее, затем максимально быстро – физиологический раствор и открыть магистраль. Побочные эффекты: боль в груди (стенокардия), быстропреходящие периоды асистолии и брадикардии. Значительно реже возможен бронхоспазм, поэтому следует осторожно применять у больных с заболеваниями легких. Использование АТФ для дифференциальной диагностики между ЖТ и ПСВТ с широкими комплексами QRS неясной природы и стабильной гемодинамикой является спорным; у больных с ФП, когда импульсы от предсердий к желудочкам проводятся по дополнительному пути (синдром WPW), препарат может парадоксально увеличивать частоту желудочковых ответов. Если АТФ вводят больным с тахикардией и широким комплексом QRS/ЖТ, может развиваться гипотензия. Эффективность АТФ снижается у больных, принимающих эуфиллин. АТФ не следует назначать на фоне приема курантила. АТФ как вазодилататор может ускорять развитие гипотензии, если ПСВТ не прекращается, а также у больных с тахикардией с широкими комплексами QRS-ЖТ.

Kалия хлорид. Если установлена гипокалиемия (особенно у больных с недавним ИМ), следует назначать препараты КСl. При ЖТ максимальная скорость в/в инфузии – от 1,0 до~ 2,0 г за 1 ч при одновременном мониторировании ЭКГ. Если гипокалиемия приводит к развитию жизнеопасной желудочковой аритмии и возможна остановка сердца, КСl вводят по следующей схеме: в течение 1-й мин – около 150 мг, затем 750 мг за 5–10 мин. Как только состояние больного стабилизируется, скорость введения КСl постепенно уменьшается. KCl разводят в 0,45 или 0,9% растворе NaCl, если возможно. При тяжелой гипокалиемии (К+ < 2–2,5 мэкв/л) растворы глюкозы не применяют: она стимулирует секрецию инсулина, который способствует переходу калия в клетки и тем самым усугубляет гипокалиемию. Концентрация калия в растворе не должна превышать 40 мэкв/л при введении в периферическую вену и 60 мэкв/л – в центральную. За 24 ч следует вводить не более чем 240 мэкв КCl. Безопасная скорость в/в введения калия – 10–20 мэкв/ч при максимально возможном разведении. Внимание: сверхбыстрая коррекция умеренной гипокалиемии вызывает обратный эффект – гиперкалиемию. 5 мэкв КCl (~ 5 мл 7,5% раствора КCl), введенные в/в струйно, могут привести к внезапной остановке сердца. 1 мэкв КCl = 74,6 мг; 1 мэкв К+ = 39,1 мг.

Магния сульфат. Магний показан при ФП и гипомагниемии (последняя отмечается у Ј 50% больных с ФП), МПТ, ДВЖТ, ЖТ, развивающейся на фоне дефицита магния и дигиталисной интоксикации. Магний неэффективен при полиморфных ЖТ, кроме вышеуказанных. Схема введения: 10 мл 25% раствора MgSO₄ растворяют в 100 мл 5% глюкозы и вводят в течение 10–60 мин, затем следует инфузия из расчета каждый час по 0,5–1 г. Терапию магнием необходимо также проводить у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, у больных с истощением, диабетом, гипокалиемией, принимающих дигоксин, гентамицин, петлевые диуретики. Сниженный уровень магния выявляется у 10–65% госпитализированных больных. Для профилактики дефицита магния следует ежедневно вводить по 3–10 мл 25% раствора MgSO₄. Магний больше не рекомендуется для рутинного применения в острой стадии ИМ и при остановке сердца, если не установлен его дефицит.

ААП, обладающие выраженным отрицательным инотропным действием, – верапамил, -адреноблокаторы, флекаинид, дизопирамид. Пропафенон, по-видимому, меньше влияет на сократимость миокарда по сравнению с флекаинидом и дизопирамидом. Новокаинамид и соталол обладают умеренным отрицательным инотропным действием. Для амиодарона и, возможно, дилтиазема характерен слабый отрицательный инотропный эффект [6, 9]. В заключение следует еще раз повторить, что у больных с нарушенной функцией миокарда большинство противоаритмических средств вызывает дальнейшее ее ухудшение.

Брадикардия. В зависимости от ЧСС и состояния больного выделяют относительную и абсолютную брадикардию. Абсолютная брадикардия характеризуется ЧСС менее 40–60 в мин. В то же время, если, например, ЧСС равна 60–65 в мин и систолическое АД – 80 мм рт. ст., брадикардия может быть расценена как относительная.

Рекомендации для лечения остроразвившейся брадикардии зависят от следующих факторов:

• имеется ли риск развития асистолии: асистолия в анамнезе, наличие AВ блокады II степени, тип Мобитц II, любая пауза 3 с, AВ блокада III степени с появлением широких комплексов QRS (АВ блокады могут развиваться на уровне АВ узла (проксимальные блокады, тип I) или на уровне пучка Гиса и его ножек (дистальные блокады, тип II). АВ блокады I типа сравнительно безопасны; блокады II типа гораздо чаще сопровождаются клиническими симптомами и имеют неблагоприятное прогностическое значение. Возникновение дистальной АВ блокады, как правило, сопровождается приступами потери сознания (приступы МЭС). АВ блокада 2-й степени II типа или полная АВ блокада (3-я степень) может перейти в асистолию или ФЖ);

• присутствуют ли следующие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: клинические признаки низкого сердечного выброса, систолическое АД Ј 90 мм рт. ст., ЧСС < 40 в мин, желудочковые экстрасистолы на фоне острого ИМ, требующие их устранения;

• имеются ли у больного загрудинные боли, одышка, признаки нарушенного сознания.

Учитывая вышесказанное, врач должен определить, насколько данные симптомы и признаки связаны с брадикардией. Следует отметить, что: а) АВ блокада 3-й cтепени с узкими QRS-комплексами (проксимальная блокада на уровне АВ узла) не является сама по себе показанием для лечения, так как ритм из АВ узла с ЧСС 40–60 в мин, как правило, обеспечивает стабильную гемодинамику; если отмечается гипотензия, она может быть скорее следствием дисфункции миокарда или гиповолемии, чем АВ блокады, или нарушением симпатопарасимпатической регуляции ритма (например, у больных острым ИМ задней стенки резкое повышение парасимпатического тонуса, рефлекс Бецольда – Яриша, приводит к рефлекторному падению сосудистого тонуса и брадикардии – рефлекторный кардиогенный шок). Большую роль в возникновении проксимальной АВ блокады играет высокий (холинергический) тонус парасимпатической нервной системы, поэтому атропин может быть весьма полезным; б) дистальная АВ блокада 2-й степени (Мобитц II), а также АВ блокада 3-й степени с появлением широких QRS-комплексов (обычно это выскальзывающий идиовентрикулярный ритм с ЧСС Ј 40 в мин) чаще всего является следствием повреждения проводящей системы. В этих случаях атропин не рекомендуется, так как редко увеличивает АВ проводимость. Поскольку атропин повышает потребность миокарда в кислороде, он способен вызывать тахиаритмии. У больных острым ИМ из-за значительного возрастания ЧСС атропин (по данным В. В. Руксина и соавт. [4], при угрожающих жизни брадикардиях, развившихся на фоне передозировки лекарственных средств или в острой стадии ИМ, особенно после 1-х сут, в/в применение 10–20 мл 2,4% эуфиллина не только эффективнее, но и безопаснее, чем традиционное использование атропина. Особенно низкая терапевтическая активность атропина отмечена у больных, принимавших дигоксин. Также установлено, что применение эуфиллина внутрь (600 мг/сут) может сократить потребность и сроки проведения ЭКС. Таким образом, для увеличения ЧСС авторы рекомендуют использовать эуфиллин в случаях, когда при угрожающих жизни брадикардиях немедленное проведение ЭКС невозможно) может увеличивать зону ишемии и инфаркта, частоту желудочковых экстрасистол вплоть до бигеминии и развития ЖТ или ФЖ, а также снижать АД, поэтому максимальную ваголитическую дозу атропина (~ 3 мг или 0,04 мг/кг) следует применять только при тяжелой брадикардии и асистолии (использование атропина в дозе < 0,5 мг может вызывать парасимпатомиметическое действие и еще больше замедлять ЧСС).

Если у больного отмечаются серьезные симптомы и/или клинические признаки (один и более), связанные с брадикардией, хороший терапевтический эффект можно получить при использовании наружной электрической кардиостимуляции (ЭКС) (1 класс по рекомендациям 2000 г. – бесспорно полезно, доказана безопасность) [9]. Нужно отметить, что наружная ЭКС – самый безопасный метод лечения брадикардии, поэтому ее проведение не следует откладывать или задерживать, если имеется кардиостимулятор. При тяжелой брадикардии и нестабильном состоянии больного наружную ЭКС следует начинать немедленно, не дожидаясь, пока будет обеспечен венозный доступ или начнет действовать атропин. Устанавливая кардиостимулятор, проверяют, каждый ли импульс захватывается желудочками и вызывает гемодинамически эффективные сокращения (по оценке пульса). При болевых ощущениях и плохой переносимости ЭКС назначают бензодиазепины и наркотические анальгетики. Следует быть внимательным при лечении брадикардии и помнить, что: а) лидокаин может приводить к летальному исходу, если брадикардия является выскальзывающим желудочковым ритмом, ошибочно принимаемым за желудочковые экстрасистолы или медленную ЖТ (при резком замедлении синусового или АВ ритма, АВ блокаде III степени); не следует также использовать любой другой АПП, который подавляет эктопический желудочковый ритм; б) гипотензия, сопровождающая брадикардию, чаще бывает следствием дисфункции миокарда или гиповолемии, чем результатом нарушения проводимости или симпатопарасимпатической регуляции; в) наружная ЭКС может не вызывать сокращений миокарда.

Последовательность проведения терапевтических вмешательств определяется тяжестью состояния больного. При крайне тяжелом («precardiac arrest») или прогрессивно ухудшающемся состоянии начинают подготовку к кардиостимуляции; одновременно в/в вводят атропин (0,5–1,0 мг струйно) и адреналин (скорость введения от 2 до 10 мкг/мин). Если состояние больного, обусловленное брадикардией, средней тяжести, атропин вводят в/в по 0,5–1,0 мг каждые 3–5 мин до общей дозы 0,03 мг/кг (при тяжелой брадикардии до 0,04 мг/кг). Если брадикардия привела к развитию гипотензии, можно дополнительно назначить допамин, быстро увеличивая скорость введения от 5 до 20 мкг/кг в мин. При тяжелом состоянии больного можно сразу начинать терапию с инфузии адреналина. Наружную ЭКС проводят больным, у которых атропин оказался неэффективным или когда состояние пациента тяжелое и АВ блокада на уровне пучка Гиса или его ножек. Современные зарубежные модели дефибрилляторов имеют наружный кардиостимулятор. В отличие от трансвенозной, наружная стимуляция может быть проведена практически всеми врачами, что дает неоспоримое преимущество по сравнению с эндокардиальной стимуляцией. Эндокардиальная ЭКС более эффективна, чем наружная.

Литература

1. Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. М.: Практика, 1996. 732 с.

2. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. СПб: ИКФ «Фолиант», 1999. 640 с.

3. Основы реаниматологии / Под ред. В. А. Неговского. 3-е изд. Ташкент: Медицина, 1977. 599 с.

4. Руксин В. В. Неотложная кардиология. 2-е изд. СПб: Невский Диалект, 1999. 462 с.

5. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. М.: Практика, 2000. 877 с.

6. Фогорос Р. М. Антиаритмические средства. М.: БИНОМ, 1997. 189 с.

7. Cibulski J., Danielewicz H., Kulakovski P. et al. Intravenous amiodarone in cardioversion of new-onset atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2001. Vol. 22. Suppl. Sept. P. 556.

8. Eisenberg M., Copass M. Emergency medical therapy. W. B. Saunders comp., 1998. 560 p.

9. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – An Interna-tional Consensus on Science // Resuscitation. 2000. Vol. 46. P. 1–195.

10. Sigers A., Board P. N. Amiodarone used in successful resuscitation after near-fatal flecainide overdose // Ibid. 2002. Vol. 53. P. 105–108.

11. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2001. Vol. 22. P. 1374–1450.

12. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adults advanced life support // Resuscitation. 1998. Vol. 37. P. 81–90.

13. Vostrikov V. A., Razumov K. V., Kholin P. V., Syrkin A. L. Transthoracic cardioversion with damped biphasic waveform shoks // Crit. Care. 2000. Vol. 4. Р. 121.

Конкор

Конкор - высокоселективный бета1-адреноблокатор длительного действия. Угнетает проводимость и возбудимость миокарда, замедляет AV-проводимость. Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Применяется для лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения), хронической сердечной недостаточности.

Латинское название: КОНКОР / CONCOR. КОНКОР КОР / CONCOR COR.

Состав и форма выпуска: Конкор таблетки, покрытые оболочкой, по 30, 50 и 100 шт. в упаковоке. 1 таблетка Конкор содержит: бисопролола фумарат 5 или 10 мг. Конкор Кор таблетки, покрытые оболочкой, по 30, 50 и 100 шт. в упаковоке. 1 таблетка Конкор Кор содержит: бисопролола фумарат 2.5 мг.

Свойства / Действие: Конкор - селективный бета1-адреноблокатор. Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Конкор не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим действием. Гипотензивный эффект Конкора связан с уменьшением минутного объема крови, снижением активности ренин-ангиотензиновой системы (особенно при исходно высокой концентрации ренина), уменьшением симпатической стимуляции периферических сосудов и влиянием на центральную нервную систему. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) в начале применения Конкора (в первые 24 часа) может несколько увеличивается и возвращается к исходному уровню через 1-3 суток. При артериальной гипертензии гипотензивный эффект наступает через 2-5 дней приема, а стабильное гипотензивное действие развивается через 1-2 месяца регулярного применения. Конкор оказывает отрицательное хронотропное, дромотропное, батмотропное и инотропное действие (угнетает проводимость и возбудимость миокарда, замедляет AV-проводимость). Антиаритмический эффект Конкора обусловлен устранением аритмогенных факторов, уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма, замедлением атриовентрикулярного (AV) проведения преимущественно в антеградном направлениях и по дополнительным путям. Антиангинальный эффект Конкора обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде в результате снижения частоты сердечных сокращений, умеренного снижения сократимости миокарда, удлинением диастолы и улучшением перфузии миокарда. При применении в средних терапевтических дозах, в отличие от неселективных бета-адреноблокаторов, Конкор оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие бета2-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен. Не вызывает задержки ионов натрия в организме. В высоких дозах (выше терапевтической) Конкор может оказывать бета2-адреноблокирующее действие.

Показания:

 артериальная гипертензия;

 ишемическая болезнь сердца (ИБС): профилактика приступов стенокардии напряжения;

 хроническая сердечная недостаточность.

Способ применения и дозы: Конкор и Конкор Кор назначают внутрь; таблетки следует принимать с небольшим количеством жидкости утром до, во время или после завтрака; не следует разжевывать или делить. Лечение артериальной гипертензии и стенокардии (Конкор). У всех пациентов дозу Конкора подбирают индивидуально, прежде всего с учетом ЧСС и состояния пациента. Как правило, начальная доза Конкора составляет 5 мг 1 раз в день. При необходимости дозу можно увеличить до 10 мг 1 раз в день. При лечении артериальной гипертензии и стенокардии максиальная рекомендуемая доза Конкора составляет 20 мг 1 раз в день. При нарушении функции печени или почек легкой или умеренной степени обычно не требует корректировки дозы Конкора; при выраженных нарушениях функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/минуту) и у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени максимальная суточная доза Конкора составляет 10 мг. Пациентам пожилого возраста коррекции режима дозирования Конкора, как правило, не требуется. Лечение хронической сердечной недостаточности (Конкор или Конкор Кор). Начало лечения хронической сердечной недостаточности требует обязательного проведения фазы титрования и регулярного врачебного контроля. Предварительные условия для лечения Конкором следующие:

 хроническая сердечная недостаточность без признаков обострения в предыдущие 6 недель;

 практически неизменная базисная терапия в предыдущие 2 недели;

 лечение оптимальными дозами ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл, моноприл и др.) или других вазодилататоров (в случае непереносимости ингибиторов АПФ), диуретиков (фуросемид, гипотиазид, триампур и др.) и, факультативно, сердечных гликозидов (дигоксин, целанид и др.). Лечение начинается в соответствии со следующей схемой титрования. При этом может потребоваться индивидуальная адаптация в зависимости от того, насколько хорошо пациент переносит назначенную дозу, т.е. дозу Конкора можно увеличивать только в том случае, если предыдущая доза хорошо переносилась.

Сроки приема	Режим дозирования
1-ая неделя	1.25 мг 1 раз в день
2-ая неделя	2.5 мг 1 раз в день
3-ая неделя	3.75 мг 1 раз в день
4-7-ая неделя	5 мг 1 раз в день
8-11-ая неделя	7.5 мг 1 раз в день
12-ая неделя и далее	10 мг 1 раз в день в качестве поддерживающей терапии*

*Для обеспечения выше приведенного режима дозирования на последующих стадиях лечения рекомендуется применять препарат Конкор. Максимальная рекомендованная доза Конкора при лечении хронической сердечной недостаточности составляет 10 мг 1 раз в день. Пациентам рекомендуется принимать подобранную врачом дозу Конкора, если не возникают побочные реакции. После начала лечения Конкором в дозе 1.25 мг (1/2 таблетки препарата Конкор Кор) пациента следует наблюдать в течение 4-х часов (контроль ЧСС, АД, ЭКГ, признаков сердечной недостаточности). Во время фазы титрования или после нее может произойти временное ухудшение течения сердечной недостаточности, задержка жидкости в организме, артериальная гипотензия или брадикардия. В этом случае рекомендуется, прежде всего, обратить внимание на подбор дозировки сопутствующей базисной терапии (оптимизировать дозу диуретика и/или ингибитора АПФ) перед снижением дозировки Конкора. Лечение Конкором следует прерывать только в случае крайней необходимости. После стабилизации состояния пациента следует провести повторное титрование, либо продолжить лечение. При применении Конкора у пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется. Продолжительность лечения Конкором при всех показаниях. Лечение Конкором обычно является долговременной терапией. При необходимости лечение может быть прервано и возобновлено с соблюдением определенных правил. Лечение Конкором не следует прерывать внезапно, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца. Если необходимо прекращение лечения, то дозировку Конкора следует снижать постепенно.

Передозировка: Симптомы: аритмия, желудочковая экстрасистолия, выраженная брадикардия, AV-блокада, выраженное снижение АД, острая сердечная недостаточность, гипогликемия, акроцианоз, затруднение дыхания, бронхоспазм, головокружение, обморочные состояния, судороги. Лечение: промывание желудка, назначение адсорбирующих лекарственных средств (активированный уголь), симптоматическая терапия. При развившейся AV-блокаде следует в/в ввести 1-2 мг атропина, эпинефрина или установить временный кардиостимулятор. При желудочковой экстрасистолии - лидокаин (препараты IA класса не применяются). При выраженном снижении АД пациенту следует находиться в положении лежа на спине с приподнятым по отношению к голове тазом, если нет признаков отека легких - в/в плазмозамещающие растворы (декстран, гидроксиэтилкрахмал, натрия хлорид, раствор глюкозы), при их неэффективности - эпинефрин, допамин, добутамин (для поддержания хронотропного и инотропного действия и устранения выраженного снижения АД). При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики, глюкагон. При судорогах - в/в диазепам. При бронхоспазме - ингаляционно бета2-адреностимуляторы (вентолин, беротек).

Противопоказания:

 индивидуальная непереносимость (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) компонентов Конкора, других бета-адреноблокаторов (обзидан, атенолол, метопролол и др.);

 острая сердечная недостаточность;

 хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

 шок, вызванный нарушением сердечных функций (кардиогенный шок);

 коллапс;

 атриовентрикулярная (AV) блокада II и III степени, без электрокардиостимулятора;

 синдром слабости синусового узла (СССУ);

 синоатриальная блокада;

 выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин.);

 выраженное снижение артериального давления (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.);

 тяжелые формы бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в анамнезе;

 поздние стадии нарушения периферического кровообращения;

 болезнь Рейно;

 феохромоцитома (без одновременного использования альфа-адреноблокаторов);

 метаболический ацидоз;

 одновременный прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) за исключением МАО-В;

 возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Конкор применяют с осторожностью:

 печеночная недостаточность;

 хроническая почечная недостаточность;

 стенокардия Принцметала;

 миастения;

 тиреотоксикоз;

 сахарный диабет;

 атриовентрикулярная (AV) блокада I степени;

 депрессия (в том числе в анамнезе);

 псориаз;

 пожилой возраст.

Применение в период беременности и кормления грудью: Применение Конкора при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Бета-адреноблокаторы могут снижать кровоток в плаценте и влиять на развитие плода. Следует внимательно отслеживать кровоток в плаценте и матке, а также следить за ростом и развитием будущего ребенка, и в случае опасных проявлений в отношении беременности или плода, принимать альтернативные терапевтические меры. Следует тщательно обследовать новорожденного после родов. В первые 3 дня жизни могут возникать симптомы снижения уровня глюкозы в крови и ЧСС. Данных об экскреции бисопролола в грудное молоко или безопасности воздействия бисопролола на грудных детей нет. При необходимости применения Конкора в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Побочное действие: Частота побочных реакций: очень часто - более 1/10; часто - более 1/100 и менее 1/10; нечасто - более 1/1000 и менее 1/100; редко - более 1/10000 и менее 1/1000; очень редко - менее 1/10000, включая отдельные сообщения. Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение частоты сердечных сокращений, брадикардия, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (очень часто); артериальная гипотензия, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, проявление ангиоспазма, усиление нарушения периферического кровообращения, ощущение холода в конечностях, парестезии (часто); нарушение атриовентрикулярной (AV) проводимости, ортостатическая гипотензия, декомпенсация сердечной недостаточности с развитием периферических отеков (иногда). Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, астения, повышенная утомляемость, нарушения сна, депрессия (иногда); психические расстройства, галлюцинации, ночные кошмары, судороги (редко). Обычно эти явления носят легкий характер и исчезают, как правило, в течение 1-2 недель после начала лечения Конкором. Со стороны органа зрения: нарушение зрения, уменьшение слезоотделения, что следует учитывать при ношении контактных линз (редко); конъюнктивит (очень редко). Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой или обструктивными заболеваниями дыхательных путей (иногда); аллергический ринит (редко). Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, запор, сухость слизистой оболочки полости рта (часто); гепатит (редко). Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, судороги в икроножных мышцах, артралгия (иногда). Со стороны репродуктивной системы: нарушения потенции (очень редко). Аллергические реакции: кожный зуд, покраснение кожи, сыпь (редко). Дерматологические реакции: потливость (редко); алопеция (очень редко). Бета-адреноблокаторы могут обострять течение псориаза. Лабораторные показатели: повышение уровня ферментов печени в крови (АСТ, АЛТ), повышение уровня триглицеридов в крови (редко); тромбоцитопения, агранулоцитоз (в отдельных случаях).

Особые указания и меры предосторожности: Пациент не должен резко прерывать лечение и менять рекомендованную дозу Конкора без предварительной консультации с врачом, т.к. это может привести к временному ухудшению деятельности сердца. Лечение не следует прерывать внезапно, особенно у пациентов с ИБС. Если прекращение лечения необходимо, дозу Конкора следует снижать постепенно. Контроль за состоянием пациентов, принимающих Конкор, должен включать измерение ЧСС и АД (в начале лечения - ежедневно, затем 1 раз в 3-4 месяца), проведение ЭКГ, определение глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом (1 раз в 4-5 месяцев). У пожилых пациентов рекомендуется следить за функцией почек (1 раз в 4-5 месяцев). Следует обучить пациента методике подсчета ЧСС и проинструктировать о необходимости врачебной консультации при ЧСС менее 50 уд./мин. Перед началом лечения Конкором рекомендуется проводить исследование функции внешнего дыхания у пациентов с отягощенным бронхолегочным анамнезом. Пациентам, пользующимся контактными линзами, следует учитывать, что на фоне лечения Конкором возможно уменьшение продукции слезной жидкости. При применении Конкора у пациентов с феохромоцитомой имеется риск развития парадоксальной артериальной гипертензии (если предварительно не достигнута эффективная альфа-адреноблокада). При тиреотоксикозе Конкор может замаскировать определенные клинические признаки тиреотоксикоза (например, тахикардию). Резкая отмена Конкора у пациентов с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку способна усилить симптоматику. При сахарном диабете применение Конкора может маскировать тахикардию, вызванную гипогликемией. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов Конкор практически не усиливает вызванную инсулином гипогликемию и не задерживает восстановление концентрации глюкозы в крови до нормального уровня. При одновременном применении клонидина его прием может быть прекращен только через несколько дней после отмены Конкора. Возможно усиление выраженности реакции повышенной чувствительности и отсутствие эффекта от обычных доз эпинефрина на фоне отягощенного аллергологического анамнеза. В случае необходимости проведения планового хирургического лечения Конкор следует отменить за 48 часов до проведения общей анестезии. Если пациент принял Конкор перед операцией, ему следует подобрать лекарственное средство для общей анестезии с минимально отрицательным инотропным действием. Реципрокную активацию блуждающего нерва можно устранить в/в введением атропина (1-2 мг). Лекарственные средства, которые истощают депо катехоламинов (в т.ч. резерпин), могут усилить действие бета-адреноблокаторов, поэтому пациенты, принимающие такие сочетания лекарственных средств, должны находиться под постоянным наблюдением врача на предмет выявления выраженного снижения АД или брадикардии. Пациентам с бронхоспастическими заболеваниями можно назначать кардиоселективные адреноблокаторы в случае непереносимости и/или неэффективности других гипотензивных средств. При превышении дозы Конкора возникает опасность развития бронхоспазма. В случае выявления у пациентов пожилого возраста нарастающей брадикардии (ЧСС менее 50 уд./мин), выраженного снижения АД (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.), AV-блокады, необходимо уменьшить дозу Конкора или прекратить лечение. Рекомендуется прекратить терапию Конкором при развитии депрессии. Нельзя резко прерывать лечение Конкором из-за опасности развития тяжелых аритмий и инфаркта миокарда. Отмену Конкора проводят постепенно, снижая дозу в течение 2 недель и более (снижают дозу на 25% в 3-4 дня). Следует отменять Конкор перед исследованием содержания в крови и моче катехоламинов, норметанефрина и ванилинминдальной кислоты; титров антинуклеарных антител.

Влияние на способность управлять автомобилем и механизмами: Конкор не влияет на способность управлять автомобилем. Однако вследствие индивидуальных реакций способность управлять автомобилем или работать с технически сложными механизмами может быть нарушена. На это следует обратить особое внимание в начале лечения, после изменения дозы, а также при одновременном употреблении алкоголя.

Лекарственное взаимодействие: Врача необходимо проинформировать о том, что вы принимаете другие лекарственные средства, даже если вы принимаете их без предписания. Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии у пациентов, получающих Конкор. Йодосодержащие рентгеноконтрастные диагностические средства (омнипак, визипак, др.) для в/в введения повышают риск развития анафилактических реакций. Фенитоин при в/в введении, лекарственные средства для ингаляционной общей анестезии (производные углеводородов) повышают выраженность кардиодепрессивного действия и вероятность снижения АД. Эффективность инсулина и пероральных гипогликемических лекарственных средств может меняться при лечении Конкором (маскирует симптомы развивающейся гипогликемии: тахикардию, повышение АД). Клиренс лидокаина и ксантинов (эуфиллин, теофиллин, кроме дифиллина) может снижаться в связи с возможным повышением их концентрации в плазме крови, особенно у пациентов с исходно повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС - индометацин, диклофенак, ибупрофен, аспирин, и др.), глюкокортикостероиды (ГКС - преднизолон, дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон и др.) и эстрогены (эстрадиол, эстриол и др.) ослабляют гипотензивный эффект Конкора (задержка ионов натрия, блокада синтеза простагландина почками). Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид и др.), метилдопа, резерпин и гуанфацин, блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), амиодарон и другие антиаритмические средства повышают риск развития или усугубления брадикардии, AV-блокады, остановки сердца и сердечной недостаточности. Нифедипин может приводить к значительному снижению АД. Диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин и другие гипотензивные препараты могут привести к чрезмерному снижению АД. Действие недеполяризующих миорелаксантов и антикоагулянтный эффект кумаринов (варфарин, синкумар, др.) в период лечения Конкором может удлиняться. Три - и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики), этанол, седативные и снотворные лекарственные средства усиливают угнетение ЦНС. Не рекомендуется одновременное применение Конкора с ингибиторами МАО вследствие значительного усиления гипотензивного действия. Перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и Конкора должен составлять не менее 14 дней. Негидрированные алкалоиды спорыньи повышают риск развития нарушений периферического кровообращения. Эрготамин повышает риск развития нарушения периферического кровообращения. Сульфасалазин повышает концентрацию бисопролола в плазме крови. Рифампицин укорачивает T1/2 бисопролола.

Условия хранения: Хранить в недоступном для детей месте, при температуре не выше 30°C. Срок годности: 5 лет. Не применять по истечении срока годности. Условия отпуска из аптеки: отпускается по рецепту.

Описание к активному-действующему веществу препарата Конкор: фармакология, показания, применение и др.

Антиаритмические лекарственные средства часть 1

Смотри также аспаркам,атрифос, боярышника плоды, калинор, калия оротат, калия хлорид, магнесол, неотон, панангин. сердечные гликозиды.

Класс I

Согласно современной классификации антиаритмические лекарственные средства Iкласса делятся на 1А - аймалин, хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этмозин; 1В -лидокаин, пиромекаин, тримекаин, дифенин, мексилетин, токаинид; 1C -боннекор, аллапинин, этацизин, пропафенон, энкаинид.

АЙМАЛИН (Ajmalinum)

Синонимы: Гилуритмал, Ритмос, Аритмал, Кардиоритмин, Тахмалин и др.

Алкалоид, содержащийся в некоторых видах раувольфии (RauwolfiaserpentineBenth. и др.).

Фармакологическое действие. Обладает противоаритмической активностью. Относится к 1А классу.

Показания к применению. Различные нарушения ритма (предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и др.), аритмии, вызванные дигиталисной интоксикацией (отравлением сердечными гликозидами) и при остром инфаркте миокарда.

Способ применения и дозы. Внутримышечно 0,05-0,15 г в сутки; для купирования (снятия) острого приступа тахикардии (учащенных сердцебиений) внутривенно 2 мл 2,5% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. По устранении аритмии внутрь по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день.

Побочное действие. Слабость, тошнота, рвота, снижение артериального давления, аллергические реакции; при внутривенном введении ощущение жара.

Противопоказания. Тяжелые нарушения проводящей системы сердца, выраженная сердечная недостаточность, гипотония (низкое артериальное давление), воспалительные изменения миокарда (сердечной мышцы).

Форма выпуска. Таблетки по 0,05 г в упаковке по 20 штук; ампулы по 2 мл 2,5% раствора в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В сухом месте.

НЕО-ГИЛУРИТМАЛ (Neo-Gilurithmal)

Синонимы: Пропилаймалин, Праймалин, Праймалин битартрат.

Фармакологическое действие. По действию близок к аймалину, но эффективен в меньших дозах и лучше переносится, чем аймалин. Действует также в меньших дозах и лучше переносится, чем хинидин, новокаинамид, дизопирамид, мексилетин.

Показания к применению. Применяют при желудочковых и нажделудочковых аритмиях, но более эффективен при суправентрикулярной аритмии.

Способ применения и дозы. Назначают по 1 таблетке 3-4 раза в день, при достижении эффекта дозу уменьшают до 2 таблеток в день.

Побочное действие и противопоказания. Такие же, как у аймалина.

Форма выпуска. Таблетки по 0,02 г.

Условия хранения. Список Б. В сухом месте

ПУЛЬСНОРМА (Pulsnorma)

Фармакологическое действие. Комбинированный антиаритмический препарат, выпускаемый в виде драже, содержащих аймалин, спартеинсульфат, антазолин гидрохлорид и фенобарбитал.

Добавленный к аймалину спартеин (сульфат) усиливает антиаритмическое действие. Спартеин - это алкалоид, имеющий такое же строение, как пахикарпин, и являющийся его изомером. Он обладает ганглиоблокируюшей активностью, но, кроме того, оказывает угнетающее действие на синусный узел, уменьшает частоту сердечных сокращений при синусной тахикардии.

Показания к применению. Назначают при нарушениях ритма сердца: желудочковых и предсердных экстрасистолиях, в том числе при бигеминиях (в частности, при передозировке препаратов наперстянки), политопных и групповых экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии.

Способ применения и дозы. Принимают по 1 драже 3 раза в день, а при хорошей переносимости - до 6-8 (иногда до 10) драже в сутки.

Побочное действие. Возможные побочные явления: ухудшение аппетита, боль в подложечной области, тошнота, редко рвота, - обычно проходят самостоятельно.

Форма выпуска. Драже, содержащие аймалина 0,03 г, спартеинсульфата 0,025 г, антазолина гидрохлорида 0,05 г, фенобарбитала 0,05 г.

Условия хранения. Список Б. В обычных условиях.

Аймалин входит также в состав комбинированного препарата коритрат.

АЛЛАПИНИН (Allapininum)

Фармакологическое действие. Оказывает антиаритмическое действие при предсердных и желудочковых нарушениях ритма сердца, обусловленных различными механизмами. Замедляет скорость проведения импульсов по предсердиям и системе Гиса-Пуркинье, не влияя на проведение импульсов по атриовентрикулярному узлу. Влияние на функцию синусового узла выражено незначительно. Препарат не обладает отрицательным инотропным свойством (не уменьшает силу сердечных сокращений), не вызывает артериальной гипотензии (не снижает артериальное давление). Оказывает местноанестезируюшее и седативное (успокаивающее действие на центральную нервную систему) действие. Относится к 1C классу.

Показания к применению. Нарушения сердечного ритма: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в том числе синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (врожденное заболевание сердца, характеризующееся периодически возникающим нарушением числа и ритма сердечных сокращений); пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Способ применения и дозы. Таблетки, предварительно измельчив, принимают внутрь за 30 мин до еды, запивая теплой водой. Вначале назначают по 0,025 г каждые 8 ч. При отсутствии эффекта дозу увеличивают, назначая по 0,025 г каждые 6 ч. Возможно дальнейшее увеличение дозы до 0,05 г на прием каждые 6-8 ч. Продолжительность лечения зависит от состояния больного и характера нарушения ритма, может продолжаться до нескольких месяцев. Высшие дозы внутрь: разовая - 0.05 г, суточная - 0,3 г.

Начало действия при приеме внутрь после разового приема - через 40-60 мин, максимальное действие - через 4-5 ч, общая продолжительность действия - свыше 8 ч.

Внутримышечно аллапинин вводят в дозе 0,4 мг/кг каждые 6 ч.

Внутривенно ааллапинин вводят в дозе 0,3-0,4 мг/кг. Перед применением препарат разводят до 20 мл изотоническим раствором натрия хлорида. Аллапинин вводят медленно - в течение 5 мин. При необходимости через 6 ч введение препарата в дозе 0,3 мг/кг повторяют.

При внутривенном введении действие препарата развивается относительно медленно - через 15-20 мин и достигает максимума ко 2-му часу; эффект сохраняется длительно -до 6-8 ч.

Побочное действие. Возможны головокружение, ощущение тяжести в голове, диплопия (двоение в глазах). При выраженности этих явлений следует уменьшить дозу препарата. При длительном применении препарата возможна синусовая тахикардия (учащение пульса). В этом случае назначают малые дозы бета-блокаторов.

Противопоказания. Атриовентрикулярная блокада (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца) II степени и более высоких степеней, тяжелая печеночная и почечная недостаточность. При атриовентрикулярной блокаде I степени, нарушениях внутрижелудочковой проводимости, синдроме слабости синусового узла (заболевании сердца, сопровождающемся нарушением ритма), а также при тяжелой недостаточности кровообращения аллапинин следует назначать под более тщательным врачебным контролем, начиная лечение в стационарных условиях (в больнице), чаше осуществляя электрокардиографический контроль. Беременным аллапинин назначают лишь по жизненным показаниям.

Форма выпуска. Таблетки по 0,025 г в упаковках по 30 штук.

Условия хранения. Список Б. В сухом, прохладном, защищенном от света месте.

БОННЕКОР (Воппесог)

Синонимы: Тирацизин.

Фармакологическое действие. Препарат обладает антиаритмической активностью. По механизму действия сочетает свойства антиаритмических препаратов 1C и IV классов. Наряду с блокадой "быстрых" натриевых каналов (свойство I класса) обладает свойствами антагонистов ионов кальция (свойство IV класса).

Препарат эффективен при парентеральном (минуя желудочно-кишечный тракт) и пероральном (через рот) введении.

Показания к применению. Применяют при нарушениях ритма сердца: наджелудочковых и желудочковых экстрасистолиях, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, фокальных желудочковых тахикардиях, для профилактики рецидивов (повторного появления) мерцания и трепетания предсердий.

Способ применения и дозы. При острых нарушениях ритма (острый инфаркт миокарда) вводят внутривенно из расчета 0,3-0,6 мг/кг. Вводят медленно в изотоническом растворе натрия хлорида. Повторное введение -не ранее чем через 6 ч.

Внутрь назначают от 100 до 300 мг в сутки. Обычно начинают прием с 50 мг 2 раза в день, а при необходимости увеличивают дозу до 75-100 мг 2-3 раза в день.

Побочное действие. Боннекор обычно хорошо переносится, не снижает артериальное давление, не вызывает учащение пульса. При внутривенном введении могут возникнуть ощущение жара, головокружение, парестезии (чувство онемения в конечностях). Внутривенные вливания должны проводиться только в условиях стационара (больницы) под электрокардиографическим контролем.

При приеме боннекора внутрь могут наблюдаться сухость во рту, чувство онемения слизистой оболочки полости рта, диспепсические явления (расстройства пищеварения). Возможны кожные аллергические реакции.

Иногда отмечается удлинение интервала P-Qи развитие аритмогенного эффекта (возникновение нарушений ритма сердца).

Противопоказания. Выраженная атриовентрикулярная блокада, блокада пучка Гиса (нарушения проведения возбуждения по проводящей системе сердца), выраженная недостаточность сердца, кардиогенный шок, беременность и период кормления грудью.

Не следует вводить растворы боннекора больным бронхиальной астмой (в связи с содержанием в ампулах в качестве стабилизатора натрия бисульфата). Не следует назначать боннекор одновременно с сердечными гликозидами. Осторожность надо соблюдать при нарушениях функции печени.

Форма выпуска. Таблетки по 50 и 100 мг в упаковке по 50 штук; 0,5% раствор в ампулах по 5 мл (25 мг) в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В зашишенном от света месте.

ДИЗОПИРАМИД (Disopyramidum)

Синонимы: Палпитин, Ритмилен, Ритмодан, Дикорантил, Корапейс, Дикоринан, Димодан, Ритмодул, Hop-пае и др.

Фармакологическое действие. Антиаритмическое средство, подобное по действию хинидину. Относится к антиаритмикам IA класса. Уменьшает частоту сердечных сокращений, несколько снижает систолическое артериальное давление (/"верхнее"/ артериальное давление в фазу изгнания крови).

Показания к применению. Используют при предсердных и желудочковых экстрасистолиях, при суправентрикулярной тахикардии (нарушениях ритма сердца).

Способ применения и дозы. Назначают внутрь по 0,1 г, в тяжелых случаях по 0,2 г 3-4 раза в день. На первый прием рекомендуют "ударную" дозу - 0,3 г, а затем подбирают оптимальную. Внутривенно по 0,001-0,002 г/кг массы тела.

Побочное действие. Аллергические реакции, сухость во рту, диспепсия (расстройства пищеварения), иногда затруднение мочеиспускания и задержка мочи, нарушение аккомодации (нарушение зрительного восприятия).

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, нарушение выделительной функции почек, предсердно-желудочковая блокада, выраженная брадикардия (редкий пульс), кардиогенный шок.

Форма выпуска. В капсулах (или таблетках) по 0,1 г; раствор 1% в ампулах по 5 мл для инъекций.

Условия хранения. Список Б. В обычных условиях.

ДИФЕНИН (Dipheninum)

Синонимы: Фенитоин, Дифентоин, Эпанутин, Гидантоинал, Содантон, Алепсин, Дифенилгидантоин, Дигидантоин, Дилантин натрий, Дифедан, Эптоин, Гидантал, Фенгидон, Солантоин, Солантил, Зентропил и др.

Фармакологическое действие. Относится к антиаритмикам IB класса. Изменяет трансмембранный ионный обмен, увеличивая отношение внеклеточного натрия к внутриклеточному; возможно, влияет на трансмембранный обмен кальция, изменяет вызываемый дигиталисом выход калия из миокарда (сердечной мышцы). Противодействует электрофизиологическим изменениям, вызываемым дигоксином, новокаинамидом и ишемией (несоответствием между потребностью и доставкой к сердцу кислорода). Вызывает увеличение коронарного (по сосудам сердца) кровотока. Обладает противосудорожным действием.

Показания к применению. Нарушения ритма сердца: суправентрикулярная и желудочковая аритмии, вызванные интоксикацией (отравлением) сердечными гликозидами, суправентрикулярная и желудочковая аритмия различной этиологии (причины), включая трепетание и мерцание предсердий, в тех случаях, когда другие антиаритмические средства неэффективны; аритмии центрального происхождения; профилактический прием перед обшей анестезией, дефибрилляцией дигитализированных больных (восстановлением нормального ритма сердца посредством электрических разрядов у больных, принимающих сердечные гликозиды).

Способ применения и дозы. При приеме внутрь для быстрого достижения терапевтического эффекта - 1000 мг в первые сутки, затем на 2-й и 3-й день по 500-600 мг, далее поддерживающая доза 300-500 мг. В исключительных ургентных (неотложных) случаях иногда дают внутрь разовую дозу 1000 мг.

Внутривенно в ургентных случаях в первый день начинают с 200-300 мг в течение нескольких минут, далее по 50-100 мг через каждые 5 мин при скорости введения 25 мг/мин. Общая суточная доза в первый день до 1000 мг. На 2-й день внутривенно вводят 500 мг, на 3-й - до 400-500 мг и т. д. Во избежание тромбоза (закупорки сосуда сгустком крови) в месте инфузии используют катетеры, которые помещают в крупные вены и периодически промывают.

Побочное действие. Тремор (дрожание рук), атаксия (нарушение координации движений), дазартрия (расстройство речи), нистагм (непроизвольные движения глазных яблок), боль в глазах, повышенная раздражительность, кожные высыпания, иногда повышение температуры, желудочно-кишечные расстройства, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов в крови), мегалобластическая анемия (снижение содержания эритроцитов в крови), агранулоцитоз (резкое снижение гранулоцитов в крови), стоматиты (воспаление слизистой оболочки полости рта).

Противопоказания. Выраженная сердечная недостаточность, гипотензия (низкое артериальное давление), выраженная брадикардия (редкий пульс), высокая степень атриовентрикулярной блокады (нарушение проведения возбуждения по сердцу), повышенная чувствительность к препарату.

Следует осторожно применять при болезнях печени и других состояниях, приводящих к уменьшению кровотока в печени (гипотензия или сердечная недостаточность); беременности.

Дифенин нельзя применять с рядом противотуберкулезных препаратов (изониазид, ПАСК), хлорпромазином, элениумом, эстрогенами, барбитуратами (влияние на метаболизм /разложение в организме/ дифенина и т. п.).

Форма выпуска. Таблетки по 0,1 г; ампулы по 250 мг.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ЛИДОКАИН (Udocain)

Синонимы: Ксилокаин, Лидестин, Ацетоксилин, Алокаин, Анестакон, Анестекаин, Астракаин, Доликаин, Дулцикаин, Фастокаин,. Леостезин, Лидокард, Лидокатон, Лигнокаин, Марикаин, Нуликаин, Октокаин, Ремикаин, Ксилокард, Ксилоцитин, Ксилотон, Эсракаин, Солкаин, Стерикаин, Ксикаин, Ксилезин, Ксилотокс и др.

Фармакологическое действие. Является одним из наиболее эффективных препаратов, устраняющих желудоч ковую экстрасистолию (нарушение ритма сердца) и желудочковую тахикардию (учащенные сердцебиения). Вследствие этого широко применяется не только для лечения, но и для профилактики желудочковых расстройств ритма, в том числе фибрилляции (хаотичных сокращений сердечной мышцы) желудочков у больных острым инфарктом миокарда. Относится к антиаритмикам IB класса. Препарат также обладает местноанестеризующей (местнообезболиваюшей) активностью.

Показания к применению. Желудочковые экстрасистолия и тахикардия, особенно в острой стадии инфаркта миокарда, а также вызванные интоксикацией (отравлением) препаратами наперстянки.

Способ применения и дозы. С лечебной целью для создания терапевтической концентрации в крови внутривенно струйно медленно (в течение 3-4 мин) вводят 0,06-0,08 г препарата из расчета 0,001 г/кг массы тела. Действие наступает уже в течение первой минуты введения, но оно очень непродолжительно. Поэтому вслед за струйным внутривенным введением следует сразу же наладить капельное внутривенное вливание лидокаина со средней скоростью 0,002 г/мин (от 0,001 до 0,0035 г/мин). Поскольку ввиду быстрой биотрансформации препарата (превращения препарата в организме) печенью через 20-30 мин концентрация его в крови ниже терапевтического уровня, через 5-10 мин после начала первого введения на фоне продолжающейся капельной инфузии вводят повторно (0,04 г) в течение 3-4 мин.

Доза препарата при капельной инфузии в зависимости от массы тела, скорости биотрансформации (в случае сердечной недостаточности и болезнях печени последняя значительно замедляется) и антиаритмического эффекта подбирается индивидуально для каждого больного, а продолжительность инфузии исчисляется нередко сутками. Поэтому, чтобы не вводить чрезмерно большое количество жидкости, скорость инфузии должна быть не более 17 капель в 1 мин. В этом случае количество вводимого раствора составит за 1 ч всего 50 мл, а за сутки - 1200 мл. Подбор оптимального рабочего раствора лидокаина для поддержания его оптимальной концентрации в крови при условии введения со скоростью 17 капель/мин производится по следующей схеме:     Количество лидокаинаполучаемого больнымв 50 мл изотонического раствора натрия хлоридав 1 мл растворав 1 капле раствора0,001 г/мин 0,00135 г/мин 0,002 г/мин 0,003 г/мин0,06 г (2% - 3 мл) 0,08 г (2% - 4 мл) 0,12 г (2% -6мл) 0,18 г (2% -9мл)0,0012 г 0,0016 г 0,0024 г 0,0036 г0,00006 г 0,00008 г 0,00012 г 0,00018 г

Если необходимо увеличить количество вводимого лидокаина, нужно подобрать более высокую концентрацию препарата. Увеличивать количество капель не следует из-за опасности перегрузки организма жидкостью.

Внутримышечное введение менее эффективно, чем внутривенное, и применяется реже, в основном в тех случаях, когда внутривенная инфузия затруднена, например, на догоспитальном этапе перед транспортировкой больного в стационар (больницу). Ее преимуществом является возможность поддержания терапевтической концентрации в течение 2-3 ч. Однократно в дельтавидную мышцу вводят 0,3-0,6 г (1,5-3 ампулы 10% раствора), через 3 ч инъекцию можно повторить. Иногда после введения первой дозы (0,08 г, т. е. 4 мл 2% раствора) внутримышечно вводят еще 0,4 г (4 мл 10% раствора) и затем каждые 3 ч внутримышечно по 0,4-0,6 г в течение всего срока лечения.

Побочное действие. В низких концентрациях (до 0,5%) по токсичности не отличается от новокаина, в более высоких концентрациях -токсичнее. Поскольку токсичность возрастает в геометрической прогрессии, целесообразно использовать минимальные эффективные концентрации. При передозировке -бледность, тошнота, рвота, снижение артериального давления, дрожание мышц. При тяжелой интоксикации (в случае быстрого введения в кровь) - гипотензия (понижение артериального давления), сосудистый коллапс (резкое падение артериального давления вследствие резкого расширения просвета периферических сосудов), угнетение дыхательного центра, судороги.

Противопоказания. Тяжелая миастения (мышечная слабость). Применяется с осторожностью при недостаточности сердечно-сосудистой системы, болезнях печени и почек.

Форма выпуска. 1% раствор в ампулах по 10 мл; 2% раствор в ампулах по 2 и 10 мл; 10% раствор в ампулах по 2 мл.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

МЕКСИЛЕТИН (Mexiletine)

Синонимы: Мекситил, Мексилен, Мекситек, Мокситил, Таметил.

Фармакологическое действие. По химической структуре близок к лидокаину и подобно ему оказывает антиаритмическое действие. Как лидокаин, относится к антиаритмическим препаратам IB класса. Подавляет быстрый трансмембранный ток ионов натрия, оказывает сильное мембраностабилизирующее действие. В отличие от лидокаина быстро и полностью всасывается при приеме внутрь.

Показания к применению. Применяют при нарушениях ритма сердца: желудочковых экстрасистолиях, идиопатических или других желудочковых аритмиях, желудочковых аритмиях после инфаркта миокарда, для профилактики фибрилляции желудочков (хаотичных сокращений сердечной мышцы) при остром инфаркте миокарда; при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов, и др.

Способ применения и дозы. Для купирования (снятия) острых нарушений ритма вводят мексилетин внутривенно (в изотоническом растворе натрия хлорида). Сначала вводят из расчета 0,17 мг/кг в минуту на протяжении 15 мин; затем в зависимости от клинической картины повторно вливают: в течение первых трех часов по 0,03 мг/кг в минуту (+2 мг/кг в час), затем до 12 ч и более по 0,008 мг/кг в минуту (+0,5 мг/кг в час). За 1 ч до окончания вливания назначают внутрь 200 мг (1 капсулу) препарата. При переходе на постоянный пероральный (через рот) прием назначают сначала 400 мг (2 капсулы по 200 мг), затем по 200 мг (1 капсулу) каждые 6-8 ч. В некоторых случаях разовую дозу приходится увеличивать до 600 мг. В зависимости от эффекта дозу постепенно уменьшают.

Капсулы проглатывают не разжевывая, запивая водой.

Побочное действие. При применении мексилетина возможны изменение вкусовых ощущений, тошнота, рвота, нистагм (непроизвольные движения глазных яблок), нарушение аккомодации (нарушение зрительного восприятия), атаксия (нарушение координации движения), тремор (дрожание конечностей), парестезии (чувство онемения в конечностях), сонливость, спутанность сознания, головокружение.

Противопоказания. Слабость синусного узла (заболевание сердца, сопровождающееся нарушением ритма), брадикардия (редкий пульс), гипотензия (пониженное артериальное давление), выраженная сердечная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность.

Препарат проникает через плаценту и поступает в материнское молоко, поэтому его не следует назначать женщинам при беременности и кормлении грудью (за исключением жизненых показаний).

Форма выпуска. Капсулы по 50 и 200 мг в упаковке по 30 штук; капсулы по 360 мг в упаковке по 20 штук; 20% раствор в ампулах по 10 мл.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

МЕКСИТИЛ-ДЕПО (Mexitil-depot)

Пролонгированная (длительного действия) лекарственная форма мексилетина.

Показания к применению. Те же, что и для мексилетина.

Способ применения и дозы. По 1 капсуле через 12 ч. При необходимости применения больших доз принимают обычные капсулы. Капсулы проглатывают не разжевывая, запивают водой.

Побочные явления и противопоказания такие же, как для мексилетина.

Форма выпуска. Капсулы-депо по 360 мг в упаковке по 20 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

НОВОКАИНАМИД (Novocainamidum)

Синонимы: Прокаинамида гидрохлорид, Прокаинамид, Амидопрокаин, Кардиоритмин, Новокамид, Прокалил, Пронестил.

Фармакологическое действие. Понижает возбудимость мышцы сердца, подавляет эктопические очаги возбуждения (смещенные источники ритма сердца), а также обладает местноанестезирующим свойством. Относится к IA классу препаратов антиаритмического действия.

Показания к применению. Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцания предсердий и др.).

Способ применения и дозы. При желудочковой экстрасистолии назначают внутрь вначале в дозе 0,25-0,5-1 г (взрослым), затем по 0,25-0,5 г каждые 4-6 ч. При необходимости суточная доза может быть доведена до 3 г (иногда до 4 г). Длительность лечения зависит от эффективности и переносимости препарата.

Для купирования (снятия) пароксизмальной желудочковой тахикардии вводят препарат в вену в дозе 0,2-0,5 г (редко 1 г) со скоростью 25-50 мг в минуту, либо вводят "ударную" дозу 10-12 мг/кг (в течение 40-60 мин), а далее проводят поддерживающую инфузию из расчета 2-3 мг в минуту. После купирования пароксизма (приступа) назначают поддерживающую дозу внутрь - по 0,25-0,5 г каждые 4-6 ч. При пароксизмах мерцательной аритмии вначале рекомендуется внутрь доза 1,25 г ("ударная"). Если эта доза неэффективна, то через час дают дополнительно 0,75 г и далее через каждые 2ч - по 0,5-1 г до купирования пароксизма; общая суточная доза 3 г (иногда 4 г).

Можно также назначать новокаинамид внутримышечно по 5-10 мл 10% раствора (до 20-30 мл в сутки). При необходимости препарат вводят внутримышечно в дозе 0,5-1 г (5-10 мл 10% раствора), а далее через интервалы 6 ч вводят в вену (медленно) по 0,2-0,5 г (редко 1 г) или вводят в вену из расчета 10-20 мг/кг в течение 40-60 мин с последующей поддерживающей инфузией из расчета 2-3 мг в минуту.

При внутривенном введении раствор новокаинамида разводят в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Скорость введения не должна превышать 50 мг в минуту. При этом необходимо постоянно следить за пульсом, артериальным давлением и электрокардиограммой. При быстром введении возможно развитие коллапса (резкого падения артериального давления), внутрисердечной блокады (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца), асистолии (прекращение сокращений сердца). При явлениях коллапса обычно вводят мезатон или норадреналин; однако следует учитывать, что у людей пожилого возраста, особенно страдающих артериальной гипертензией (повышенным артериальным давлением), внутривенное введение мезатона может вызвать резкое повышение артериального давления с нежелательными последствиями.

Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая - 1 г, суточная - 4 г; внутримышечно и в вену (капельно): разовая - 1 г (10 мл 10% раствора), суточная - 3 г (30 мл 10% раствора).

Побочное действие. Коллаптоидные реаиши (резкое падение артериального давления), общая слабость, головная боль, тошнота, бессонница.

Противопоказания. Выраженная сердечная недостаточность, нарушение проводимости, повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска. Таблетки по 0,25 г и 0,5 г в упаковке по 20 штук; ампулы по 5 мл 10% раствора в упаковке по 10 штук; 10% раствор в герметически закрытых флаконах.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

Новокаинамид входит также в состав препарата коритрат.

ПИРОМЕКАИН (Pyromecainum)

Синонимы: Бумекаин гидрохлорид.

Фармакологическое действие. Пиромекаин обладает противоаритмической активностью при нарушениях ритма различного генеза (происхождения). По противоаритмическому действию пиромекаин близок к лидокаину. Относится к антиаритмикам 1В класса. Препарат быстро всасывается и не накапливается в организме.

Пиромекаин оказывает седативное (успокаивающее действие на центральную нервную систему), болеутоляющее, местноанестезирующее и противовоспалительное действие.

Показания к применению. Пиромекаин применяют в качестве противоаритмического средства при ишемической болезни сердца для лечения различных нарушений ритма желудочкового генеза (экстрасистолия, парасистолия, тахикардия); при аритмии, вызванной острым инфарктом миокарда и интоксикацией (отравлением) сердечными гликозидами; при операциях на сердце для предупреждения и лечения расстройств сердечного ритма; для купирования экстрасистолии (снятия нарушения ритма сердца) при временном и постоянном электростимуляторах.

Способ применения и дозы. В качестве противоаритмического средства с целью купирования (снятия) частой желудочковой экстрасистолии пиромекаин вводят внутривенно струйно медленно, со скоростью 1 мл/мин, в дозах 50-100 мг (5-10 мл 1% раствора на 5% растворе глюкозы) в течение 3-5 мин. Для длительной терапии (в течение 6-8 сут.) пиромекаин вводят внутривенно струйно медленно, со скоростью 1 мл/мин, в дозе 100 мг (10 мг 1% раствора), с интервалом между введениями 15-20 мин.

Достигнутый противоаритмический эффект поддерживают капельным введением со скоростью 2-3 мг/мин (8-12 капель в 1 мин; 1 капля содержит 0,5 г пиромекаина).

При остром инфаркте миокарда пиромекаин вводят:

- дозе 100-150 мг (10-15 мл 1% раствора) внутривенно, струйно, медленно, в течение 3-5мин;

-в дозе 100 мг (10 мл 1% раствора) 2 раза, с интервалом между введениями 15-20 мин, на фоне капельного введения. 1% раствор пиромекаина на 5% растворе глюкозы перед капельным введением разводят в два раза 5% раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида и вводят со скоростью 2-3 мг/мин (8-12 капель в 1 мин; 1 капля содержит 0,25 мг пиромекаина). Длительность инфузии в течение 24 ч и более (при необходимости).

При операциях на сердце пиромекаин вводят внутривенно струйно медленно, со скоростью 1 мл/мин, в дозе

1,5-2 мг/кг, в течение 3-5 мин. Достигнутый противоаритмический эффект поддерживают внутривенным капельным введением со скоростью 1-2 мг/мин (4-8 капель в 1 мин; 1 капля содержит 0,5 мг пиромекаина) в течение 24 ч.

Средняя доза при внутривенном введении 1% раствора - 1 г (100 мг). Высшая суточная доза привведении в вену - 1,5 г (1500мг).

Побочное действие. У некоторых больных при применении пиромекаина возможны бледность, тошнота, головная боль, головокружение. При быстром поступлении препарата в ток крови (неосторожное, без соблюдения скорости, введение пиромекаина в вену) может наблюдаться понижение артериального давления.

Противопоказания. Внутривенное введение пиромекаина противопоказано при тяжелых нарушениях функции печени и почек.

Форма выпуска. Пиромекаин выпускают в виде 1% раствора на 5% растворе глюкозы (для внутривенного введения) в ампулах по 5 и 10 мл.

Условия хранения. Список Б. В обычных условиях. ПРОПАФЕНОН (Propafenone)

Синонимы: Пролекофен, Фенопраин, Норфенон, Норморитмин, Ритмонорм.

Фармакологическое действие. Оказывает антиаритмическое и коронарорасширяюшее (расширяющее сердечные сосуды) действие. Относится к антиаритмикам 1C класса: удлиняет рефракторный период (момент невозбудимости) предсердий и желудочков, повышает порог возбудимости, тормозит образование возбуждения и его распространение от предсердий к желудочкам.

Показания к применению. Эффективен при различных нарушениях сердечного ритма. Применяют для купирования (снятия) и лечения желудочковых и наджелудочковых экстрасистолии (нарушений ритма сердца), при синдроме Вольфа-Парки неона-Уайта (нарушении ритма сердца вследствие преждевременного возбуждения желудочков).

Способ применения и дозы. Применяют внутривенно и внутрь. В вену вводят обычно в дозе 1мг/кг (от 0,5 до 2 мг/кг), медленно - в течение 3-6 мин под контролем электрокардиограммы. Интервал между первой и второй инъекциями должен составлять 90-120 мин. При тяжелых аритмиях вводят капельно в изотоническом (5%) растворе глюкозы. Инфузию начинают через 3-5 мин после внутривенного введения. Поддерживающая доза -0,3 мг/кг в час.

Внутрь назначают в дозе 0,6 мг (600 мг) в сутки (4 раза по 150 мг или 2 раза по 300 мг), иногда -до 0,9 г в сутки.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для аллапинина.

Форма выпуска. В ампулах по 20 мл, содержащих 70 мг пропафенона, и по 10 мл, содержащих 35 мг; таблетки по 0,15 и 0,3 г (150 и 300 мг).

Условия хранения. Ампулы - при температуре от +15 до +25 "С (не ниже +15 °С), таблетки - в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше +25 "С.

ТОКАЙНИД (Tocainide)

Синонимы: Тонокард.

Фармакологическое действие. Токайнид напоминает лидокаин по влиянию на волокна Пуркинье (проводящую систему сердца), укорачивает эффективный рефрактерный период (период абсолютной невозбудимости) и продолжительность потенциала действия, уменьшая потенциал действия. Токайнид повышает порог фибрилляции желудочков (уменьшает возможность возникновения хаотичных сокращений сердца), слегка ускоряет проведение по атриовентрикулярному узлу (предсердно-желудочковому узлу). Его преимущество в том, что он не дает значительного отрицательного инотропного эффекта (не уменьшает силу сердечных сокращений), укорачивает интервал Q-Tна электрокардиограмме, редко дает аритмогенный эффект (побочное действие - стимуляцию развития нарушений ритма сердца). Токайнид эффективен при желудочковых экстрасистолиях (нарушении ритма сердца), в том числе в острой стадии инфаркта миокарда, при желудочковых тахикардиях (учащенных сердцебиениях). Относится к антиаритмикам IB класса.

Показания к применению. Желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, в том числе при остром инфаркте миокарда.

Способ применения и дозы. Внутрь - по 200-400 мг через каждые 8 часов или 400-800 мг через 12 часов. Максимальная разовая доза - 600 мг каждые 6 ч. Внутримышечно - 400-600 мг. Для получения максимального эффекта одновременно вводят в вену 80 мг и внутримышечно 400 мг. Максимальная суточная доза - 2400 мг.

Побочное действие. Такие же, как и у мексилетина.

Противопоказания. Заболевания печени и почек, аллергические реакции.

Форма выпуска. Таблетки по 400 и 600 мг.

Условия хранения. Список Б. В обычных условиях.

ТРИМЕКАИН (Trimecainum)

Синонимы: Тримекаина гидрохлорид, Мезокаин, Месдикаин, Мезидикаин.

Фармакологическое действие. Антиаритмическое средство IB класса. Обладает также местноанестезируюшими свойствами.

Показания к применению. Такие же, как для лидокаина.

Способ применения и дозы. Обычно вначале вводят струйно внутривенно 80-120 мг (в виде 2% раствора), затем капельно (в течение суток) со скоростью 2 мг в минуту (0,1-0,2% раствор в изотоническом растворе натрия хлорида).

Побочное действие. Побледнение лица, головная боль, тошнота.

Противопоказания. Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату. Тяжелые заболевание печени и почек.

Форма выпуска. Ампулы по 2 мл 2% раствора.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ХИНИДИНА СУЛЬФАТ (Chinidinisulfas)

Синонимы: Хинидин, Хинидин сернокислый, Колхицин серный, Квинидин сульфат, Конхицин сернокислый.

Фармакологическое действие. Хинидин обладает сильной антиаритмической активностью, эффективен при различных видах аритмий, но относительно часто вызывает побочные явления. Вместе с тем в ряде случаев препарат эффективен при недостаточном действии других антиаритмических средств, а при правильном дозировании он безопасен. Относится к антиаритмикам IA класса.

Показания к применению. Назначают хинидин для купирования (снятия) приступов и особенно для профилактики рецидивов (повторного появления признаков) мерцательной аритмии, а также при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, частой экстрасистолии и желудочковой тахикардии (различных нарушениях ритма сердца).

Способ применения и дозы. Принимают хинидина сульфат внутрь (за 30 мин до еды) в виде таблеток. Максимальный антиаритмический эффект развивается при этом через 2-3 ч, действие продолжается 4-6 ч. Предложены различные схемы применения хинидина. Ранее назначали хинидин, начиная с небольших доз (0,1 г) по несколько раз в день (6 раз) с постепенным увеличением дозы до 0,25-0,3 г также по 6 раз в день.

Однако изучение фармакокинетики (распределения в организме) хинидина показывает, что начинать надо с относительно высоких доз, чтобы достичь оптимальной концентрации препарата в крови.

Для лечения аритмий при ишемической болезни сердца: на первый прием назначают 0,4 г, затем, если приступ не купировался - по 0,2 г каждый час до прекращения приступа или до достижения общей дозы хинидина 1 г. При отсутствии побочных явлений первая доза при следующем приступе может быть увеличена до 0,6 г. При частых приступах желудочковой аритмии хинидин назначают по 0,4-0,6 г каждые 2-3 ч.

При всех схемах его применения суточная доза (для взрослых) не должна превышать 4 г.

Побочное действие. При передозировке и повышенной индивидуальной чувствительности угнетение сердечной деятельности, тошнота, рвота, понос, аллергические реакции; в отдельных случаях фибрилляция предсердий (хаотичные сокращения предсердий).

Противопоказания. Идиосинкразия (наследственная повышенная чувствительность) к препарату, декомпенсация сердца (сердечная недостаточность /неспособность обеспечить необходимое кровоснабжение органов/), беременность.

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 0,1 и 0,2 г.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

КОРИТРАТ (Coritrat)

Комбинированный препарат, содержащий хинидин, новокаинамид, аймалин, мепробамат, фенобарбитал, теофиллин.

Фармакологическое действие. Нормализует сердечный ритм за счет предотвращения образования и прохождения патологических импульсов в миокарде (прокаинамид, аймалин и хинидин), успокаивающего действия на гипоталамус (отдел мозга) и центральную регуляцию сердечного ритма (мепробамат, фенобарбитал) и улучшения коронарного кровотока (теофиллин).

Показания к применению. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия, пароксизмальное и постоянное мерцание и трепетание предсердий (различные виды нарушений сердечного ритма), профилактика желудочковой экстрасистолии и тахисистолии (различных видов нарушения сердечного ритма) при инфаркте миокарда.

Способ применения и дозы. При экстрасистолии назначают по 1-2 драже 3 раза в день, поддерживающая доза составляет 1 драже 2-4 раза в день. При пароксизмальной тахикардии 4 драже принимают в начале приступа, при необходимости -еще 4 драже через 30 мин, 2 драже через 15 глин и еще 2 драже через 15 мин (эффект коритрата закрепляется приемом 1-2 таблеток дигоксина), поддерживающая доза - 1-2 драже 3 раза в день.

При пароксизме мерцания предсердий применяются те же дозы препарата. При постоянном мерцании и трепетании предсердий назначают 1 драже 3 раза в день в сочетании с сердечными гликозидами.

Побочное действие и противопоказания такие же, как у входящих в препарат компонентов.

Форма выпуска. Драже состава: хинидина - 35 мг, новокаинамида - 125 мг, аймалина - 10 мг, мепробамата - 100 мг, фенобарбитала -4,4 мг, теофиллина - 17,5 мг.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ХИНИДИН-ДУРУЛЕС (Chinidin-durules)

Синонимы: Кинилентин, Кинидурон.

Фармакологическое действие. Препарат состоит из нерастворимой пористой основы, в порах которой находится хинидина бисульфат. Одна таблетка содержит 0,25 г хинидина бисульфата, что соответствует 0,2 г хинидина сульфата. Бисульфат применяют потому, что он лучше растворим в воде и равномернее выделяется из полимерной основы.

Показания к применению. Такие же, как для хинидина.

Способ применения и дозы. Прежде чем начать систематически принимать таблетки, целесообразно проверить переносимость, приняв 1 таблетку обычного хинидина или хинидинадурулеса. В дальнейшем назначают по 1-3 таблетки 2-3 раза в день; оптимальную дозу подбирают индивидуально в зависимости от эффективности и переносимости. Таблетки проглатывают, не разжевывая и не рассасывая.

После приема препарата его максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 3-6 ч, затем она медленно снижается. Для поддержания терапевтической концентрации достаточно 2-3 раза в день принимать таблетки.

Побочное действие и противопоказания такие же, как для хинидина.

Форма выпуска. Таблетки, содержащие по 0,25 г хинидина бисульфата (соответствует 0,2 г хинидина сульфата).

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ТАБЛЕТКИ "ХИНИПЭК" (Tabulettae "Chinipec")

Фармакологическое действие. Препарат оказывает пролонгированное (длительное) антиаритмическое (устраняющее нарушения ритма сердца) действие. После однократного приема концентрация в крови сохраняется в течение 10-12 ч. Лечебное действие проявляется обычно на 1 -2-й день, а стойкий лечебный эффект - на 3-й день от начала приема.

Показания к применению. Такие же, как для хинидина.

Способ применения и дозы. Назначают взрослым за 30 мин до еды. Таблетки следует проглатывать не разжевывая и не.рассасывая. До начала систематического лечения проверяют переносимость, приняв 1 обычную таблетку хинидина или хинипэка.

Дозы подбирают индивидуально, в среднем из расчета 1-2 г в сутки. Назначают 2 раза в день с интервалом 12 ч. Начальные дозы обычно 1,2 г в сутки (по 3 таблетки 2 раза в день), поддерживающие и профилактические - 0,4-0,8 г в сутки (1-2 таблетки 2 раза в день). При необходимости суточная доза может быть увеличена до 2,4 г.

Побочное действие и противопоказания такие же, как и для хинидина.

Форма выпуска.Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,2 г в упаковке по 50 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ЭТАЦИЗИН (Aethacizinum)

Фармакологическое действие. Обладает антиаритмическими свойствами, увеличивает коронарный (по сосудам сердца) кровоток, улучшает функциональное состояние зоны ишемии, удлиняет время проведения и увеличивает продолжительность рефракторных периодов (моментов невозбудимости) предсердия, атриовентрикулярного узла, системы Гиса-Пуркинье (проводящей системы сердца). Обладает местноанестезирующей и спазмолитической (снимающей спазмы) активностью. Относится к антиаритмикам 1C класса.

Показания к применению. Нарушения ритма сердца: желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии, пароксизмальные и непароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахикардии, пароксизмы мерцательной тахиаритаии, в том числе и при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Назначают также при инфаркте миокарда, осложненном нарушениями сердечного ритма.

Способ применения и дозы. Внутрь назначают, начиная с 50 мг 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу увеличивают (под контролем электрокардиограммы) до 50 мг 4 раза в день (200 мг в сутки) или 100 мг 3 раза в день (300 мг в сутки). При достижении эффекта проводят поддерживающую терапию в индивидуально подобранных минимальных дозах.

Внутривенно вводят в дозе 0,25-1 мг/кг. Содержимое одной ампулы (2 мл 2,5% раствора - 50 мг -разбавляют 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят медленно внутривенно со скоростью 10 мг/мин под контролем артериального давления и желательно электрокардиограммы. Время введения не менее 5 мин. Применяют в стационаре (больнице). Более эффективным при меньшем побочном действии является капльное введение - 50-150 мг в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочное действие. Головокружение, шум в ушах и в голове, онемение и ощущение жжения губ и кончика языка, "сетка" перед глазами. При приеме внутрь - пошатывание, нарушение аккомодации (нарушение зрительного восприятия). В этих случаях надо прекратить прием препарата.

Противопоказания. Нарушения проводимости сердца: синоатриальная блокада II степени, атриовентрикулярная блокарда II-III степени, блокада проведения по системе Гиса-Пуркинье, тяжелая сердечная недостаточность и гипотония (низкое артериальное давление); нарушения функции печени и почек.

Форма выпуска. Раствор 2,5% в ампулах по 2 мл в упаковке по 10 штук; таблетки по 0,05 г, покрытые оболочкой, в упаковке по 50 штук.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ЭТМОЗИН (Aetmozinum)

Синонимы: Морацизин гидрохлорид.

Фармакологическое действие. Дает умеренный коронарорасширяюший (расширяющий сердечные сосуды), спазмолитический (снимающий спазмы), М-холинолитический эффект. Основной особенностью препарата является антиаритмическое действие. Относится к антиаритмикам IA класса.

Показания к применению. Нарушения ритма сердца: экстрасистолии, приступы мерцательной, предсердной, пароксизмальной тахикардии. Эффективен при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов.

Способ применения и дозы. Рекомендуется начинать прием препарата с дозы 75-200 мг/сут. (25-50 мг 3-4 раза в день) в зависимости от формы аритмии и переносимости этмозина. Предсердные аритмии препарат купирует (снимает) в меньших дозах, чем желудочковые. При отсутствии эффекта доза препарата может быть увеличена до 300-400 мг/сут., а при устойчивых аритмиях -до 600 мг/сут. (по 100 мг 6 раз в день). При достижении лечебного эффекта можно перейти к поддерживающей терапии, уменьшив дозу на 1Д Курс лечения этмозином при приеме внутрь зависит от формы аритмии и составляет 7-45 дней.

Для купирования (снятия) приступов пароксизмальной тахикардии препарат вводят внутривенно или внутримышечно. Разовая доза для внутривенной или внутримышечной инъекции составляет 50-100-150 мг (2-4-6 мл 2,5% раствора). Суточная доза не должна превышать 600 мг.

Для внутримышечного введения разводят 2-4 мл 2,5% раствора этмозина в 1 -2 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Для введения в вену разводят 2 мл 2,5% раствора этмозина (50 мг) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Вводят медленно - в течение 5-7 мин. При хорошей переносимости можно увеличить дозу этмозина до 4-6 мл 2,5% раствора (100-150 мг). При необходимости (недостаточном эффекте, возобновлении аритмии) вводят дополнительно до 3 раз в сутки с интервалом Р/2-2 ч.

Прием этмозина внутрь можно сочетать с введением его в вену или внутримышечно.

Побочное действие. Возможны небольшая болезненность в эпигастральной области (области живота, располагающейся непосредственно под местом схождения реберных дуг и грудины), нарушения функции печени и почек.

Противопоказания. Недопустимо одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы.

Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,1 г в упаковке по 50 штук; 2,5% раствор в ампулах по 2 мл в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.