Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми

Початкова оцінка: ПШВ <80 % від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення бронхолітика . Клінічні ознаки : кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стинення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок

Початкова терапія: Інгаляційний ß2-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год

Добра відповідь Легке загострення Якщо ПШВ перевищує 80% від належного або найкра-щого індивідуального значе-ння. Відповідь на ß2-агоніст збері- гається протягом 4 год: *можна продовжувати вико-ристання ß2-агоніста кожні 3-4 год. протягом 24-48год

Неповна відповідь Загострення середньої важкості Якщо ПШВ складає 60-80 % від належного або найкращого індивідуаль-ного значення: *додати пероральний ГКС; *продовжувати викорис-тання ß2-агоніста ; * проконсультуватися у лікаря.

Погана відповідь Важке загострення Якщо ПШВ <60% від належного або найкращого значення: *додати пероральний ГКС; *негайно повторити введення ß2-агоніста ; *додати інгаляційний холінолітик; *негайно перевести хвору дитину у відділення невідк-ладної допомоги лікарні за можливості у машині „швидкої допомоги”.

Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той же день) Звернутися до лікаря за рекомендаціями

У відділення невідклад-ної допомоги

Виділяють 3 стадії астматичного статусу.

І стадія – стадія відносної компенсації, характеризується сформованою резистентністю до симпатомиметиків і частково другим бронхолітикам.

Частіше виникає не приступообразно, а поступово і продовжується декілька днів або навіть тижнів і характеризується блідістю шкірних покровів, акроціанозом, експіраторною задишкою, здуттям грудної клітки , стійким кашлем, нерясними свистячими сухими хрипами на видиху на фоні ослабленого дихання і мінімальної кількості інспіратор них хрипів. Має місце задержка відходження харкотиння. Відмічається виражена тахікардія, підвищення артеріального тиску, звуження границь відносного сердечного притуплення із-за здуття легень. При дослідженні газів артеріальної крові виявляється гіпоксемія ( Ра_о2 55- 60 мм рт.ст.), нерідко гіперкапнія (Ра _со2 60-65 мм рт.ст.).

ІІ стадія астматичного статусу характеризується наростаючою дихальною недостатністю, яка розвивається в результаті тотальної обструкції просвіту бронхів густим в’язким секретом при наявності вираженого набряку слизової бронхіального дерева і спазму гладкої мускулатури бронхів. Надто тяжкий стан хворого, блідий ціаноз, пероральний і акроціаноз, різко виражена тахікардія, задишка, збільшення печінки, набряки. При цьому парадоксальним є практично повна відсутність хрипів при аускультації („німа легеня”) або надто невелика кількість сухих хрипів на обмеженій ділянці. Нижні границі легень гранично опущені, а екскурсія легеневих полів вельми незначна. Зникає кашель, пульс частий, слабого наповнення, а артеріальний тиск знижений.

ІІІ стадія астматичного статусу ( гіпоксемічна кома, асфіктичний синдром) розвиваються внаслідок некомпенсованого дихального і метаболічного ацидозу, вираженої гіперкапнії.

Для швидко протікаючої гіпоксемічної коми характерні прострація, рання втрата свідомості, втрата рефлексів на фоні прогресуючого генералізованого ціанозу, наростаючої тахікардії, задишки, падіння артеріального тиску, набухання шийних вен, збільшення печінки. Над легенями перестають вислуховуватись хрипи, і виникає так називаєма мертва легеня.

Для надання невідкладної допомоги дітям до 4 років використовується небулайзер з маскою на обличчя, дози для інгалювання призначають більші, ніж при застосуванні дозованих інгаляторів. З 4-6 років-дозований інгалятор і спейсер з мундштуком, понад 6 років - дозовані інгалятори різних модифікацій, краще з активованим диханням або зі спейсером.

Режим дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми

Вік дитини	Перебіг пер-систуючої астми	Режим дозування
		Фліксотид	Бекламетазон	Будесонід
6міс – 4 ро-ки	Середньоважкий	50 мкг х 1-2 рази	50 мкг х 4 рази	-
	Важкий	50 мкг х 3 рази	50 мкг х 4 рази	-
4-7 років	Середньоважкий	50 мкг х 3 рази	50 мкг х 4 рази
	Важкий	50 мкг х 4 рази	100мкгх3 рази	200мкг х 2 рази
8-11 років	Середньоважкий	50 мкг х 4 рази	100мкгх3 ра-зи	200мкг х 2 рази
	Важкий	125 мкг х 2-3 рази	100 мкг х 4 рази	200мкг х 4 рази
12- 15 років	СереднЬоважкий	125 мкг х 2-3 рази	150 мкг х 3 рази	200мкг х 3 рази
	Важкий	125 мкг х 4 рази	150 мкг х 4 рази та біль-ше	200мкг х 4 рази та біль-ше

ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ АСТМИ, ОСНОВАНИЙ НА КОНТРОЛІ

(GINA - 2006)

Контролююча Піддержувати і находити найменший контролюючий

рівень

Частково контролююча Розглядати збільшення для одержання контролю

Не контролююча Збільшення для досягнення контролю

Загострення Лікувати як загострення

Зменшення Кроки лікування Збільшення

Крок 1 Крок 2 Крок 3 Крок 4 Крок 5

Астма – навчання

Контроль навколишнього середовища

Швидкодіючі ß₂ –агоністи по потребі

	Вибрати один	Вибрати один	Добавити один або більше	Добавити один або два
Контроль по необхідності	Низькі дози ІКС	Низькі дози ІКС+ß2–агоністи подовжуючої дії	Середні або високі дози ІКС+ß2–агоністи подовжуючої дії	Пероральні кортикостероїди (найменша доза)
	Модифікатор лейкотрієнів	Середні або високі дози ІКС	Модифікатор лейкотрієнів	Анти- ІgE
		Низькі дози ІКС+ модифі-катор лейко- трієнів	Теофілін подовжуючо-го вивільнення
		Низькі дози ІКС+ Теофілін подовжуючо-го вивільнення

Специфічна алерговакцинація (САВ) [синонім–спечифічна імунотерапія (СІТ)].

Проводиться лише лікарем-алергологом у обладнаному для цієї мети кабінеті або алергологічному відділенні лікарні. Використовуються стандартизовані та стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно у періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби).

Показання для проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму:

- бронхіальна астма переважно легкого і середньо-важкого ступенів;

- прогнозований кращий ефект лікування;

- неможливість повного припинення контакту у хворого з алергеном;

- підтвердження ІgЕ-залежного механізму сенсибілізації за даними

визначення рівня загального ІgЕ у сироватці крові;

• чітке підтвердження ролі алергену (пилок рослин, побутові алергени, кліщі домашнього пилу, гриби, бактерії) у розвитку хвороби за даними співставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (за допомогою шкірних тестів або визначення специфічних алерген специфічних ІgЕ у сироватці крові);

• обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3);

• вік – від 5 років і старше.

САВ у дітей можна проводити:

• протягом року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних

алергенів);

• перед сезонно (при інсектній і пилковій алергії);

• сезонно.

Шляхи введення – підшкірний, внутрішньошкірний, сублінгвальний, оральний, аплікаційний, інтраназальний, інгаляційний, кон'юнктивальний, методом „шкірних квадратів”.

Немедикаментозне лікування

Фізіотерапія :

• інгаляції з протинабряковою сумішшю Евдощенко і Домбровською, ультразвукові інгаляції з мукосекретолітиками (йодиста мікстура, амбробене, лазолван, ацетилцистеїн), синусоїдальний модульований струм апаратом „Ампліпульс-4” на грудну клітку (бронхолітична дія) – під час загострення БА. Призначається вакуумний іглоаплікаційний масаж (кактус масаж) для відходження харкотиння та вібраційний масаж в дренажному положенні.

ПРИНЦИПИ ПРОФІЛАКТИКИ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

Згідно матеріалів програмного міжнародного документу „Глобальна стратегія лікування і профілактики бронхіальної астми” (перегляд 2003р.) в наш час існують три рівні профілактики бронхіальної астми у дітей :

• первинна профілактика проводиться до дії відомих факторів ризику, асоційованих з даним захворюванням. Її мета – попередження виникнення хвороби у дітей групи високого ризику . Вона повинна націлюватися на перинатальні заходи запобігання розвитку алергічної сенсибілізації і досі ще не розроблена;

• вторинна профілактика проводиться після того, як первинна сенсибілізація до алергенів вже пройшла, але симптомів захворювання ще немає. Її мета - попередження розвитку хронічного персистуючого захворювання у дітей, які вже мають ранні ознаки бронхіальної астми. Вторинна профілактика обмежується, в основному, дітьми раннього віку.

Групи ризику по розвитку бронхіальної астми у дітей раннього віку:

• молоді подружні пари, у яких ще немає дітей, але у їх родичів є атопічні

захворювання (атопічний дерматит, бронхіальна астма, алергічний риніт,

полінози, набряки Квінке, кропив'янка, анафілактичний шок);

• діти без клінічних проявів атопії із сімей з обтяженою по алергічній патології спадковістю;

• діти з атопічним дерматитом;

• діти з алергічним ринітом;

• діти з харчовою і /або медикаментозною алергією;

• діти з немотивованим сухим нав'язливим кашлем;

• діти з рецидивним бронхообструктивним синдромом;

• діти з поствакцинальними реакціями алергічного генезу;

• діти , які перенесли один або більше епізодов псевдо крупу;

• діти, які перенесли бронхіолі;

• діти з одним епізодом обструктивного бронхіту із сімей з обтяженим атопічним анамнезом - дерматореспіраторним синдромом.

• третинна профілактика включає усунення алергенів і неспецифічних тригерів при вже діагностованій бронхіальній астмі. ЇЇ мета – попередження розвитку загострень або погіршення перебігу хвороби, які можуть розвинутися при контакті з ідентифікованими алергенами або дратівними агентами. Заходи третинної профілактики починають при перших ознаках діагностованої бронхіальної астми.

Матеріали для самоконтроля:

ТЕСТИ

1. У 5-річного хлопчика протягом трьох днів турбує лихоманка до 38,5(С, частий кашель.

На 3-й день з’явилась змішана задишка при незначному навантаженні, періодично –

пероральний ціаноз. ЧД 40 за 1 хв, ЧСС 130 за 1 хв, в легенях жорстке дихання,

справа під кутом лопатки вислуховуються вологі звучні мілко пухирцеві хрипи та

крепітація. Поставлено діагноз вогнищева пневмонія. Вкажіть ступінь дихальної

недостатності.

A *І

B ІІ

C ІІІ

D 0

E -

2. У хлопчика 3-х років раптово під час гри з іграшками з'явився напад кашлю, задишка.

Об-но: ЧДР- 45/хв., ЧСС- 130/хв. Перкуторно: вкорочення перкуторного звуку з правого

боку в нижніх відділах. Аускультативно: з правого боку послаблене дихання с

бронхіальним відтінком. На рентгенограмі: затемнення нижньої частки легень

праворуч. В крові: запальних змін не виявлено. Поставлено діагноз: стороннє тіло

правого бронху. Вкажіть яке ускладнення викликало дану клінічну картину:

A *Ателектаз

B Емфізема

C Пневмоторакс

D Бронхіт

E Пневмонія

3. Хлопчик 3-х років раптово захворів. Голос став охриплим і осиплим, іноді - афонічним.

З'явився грубий, гучний, сухий, непродуктивний кашель. Температура тіла $37,4^oC$.

Об'єктивно: дитина спокійна, положення в ліжку вимушене (з фіксованим плечовим

поясом). Дихання стенотичне, добре чути на відстані. Чітко видно постійну роботу

дихальної мускулатури. Аускультативно: дихання жорстке, рівномірно ослаблене,

особливо в задніх та нижніх відділах легенів. Укажіть, який механізм домінує в

патогенезі крупу?

A * Набряк слизової оболонки гортані та трахеї

B Спазм мускулів гортані, трахеї та бронхів

C Гіпесекреція залоз слизової оболонки гортані, трахеї і бронхів

D Обструкція

E Ларінгоспазм

4. У дитини 5 років діагностовано напад бронхіальної астми на тлі перорального

вживання еуфіліну. З якої дози еуфіліну довенно слід розпочати лікування?

A *Еуфілін - 2мг/кг

B Еуфілін - 8 мг/кг

C Еуфілін - 10 мг/кг

D Еуфілін - 20 мг/кг

E Еуфілін - 30 мг/кг

5. У 6-річної дитини мають місце короткочасні напади задухи, які повторюються 2-3

рази на рік і зникають за декілька хвилин. Дитина була на ранньому штучному

вигодовуванні, мали місце періодичні прояви атопічного дерматиту, алергічна реакція

на пеніцилін. Кашель сухий, зрідка - експіраторна задишка, ЧД - 32/хв. При

аускультації: дихання жорстке, сухі свистячі хрипи з обох сторін. Тони серця помірно

приглушені, ритмічні, Ps 110/хв. В інших системах відхилень не виявлено.У фізичному

розвитку дитина не відстає. Який найбільш вірогідний діагноз?

A* Бронхіальна астма

B Рецидивуючий обструктивний бронхіт

C Гострий обструктивий бронхіт

D Астматичний бронхіт

E Гострий бронхіоліт

6. У дитини віком 3 роки з'явився кашель та нежить. У сім'ї двоє інших членів мали такі ж

симптоми. На третю добу від початку захворювання кашель посилився, став сухим,

нав'язливим; підвищилась t° до 37,8°С . Об'єктивно: дихання з участю допоміжних

м'язів, при перкусії з обох боків - легеневий звук з тимпаничним відтінком, дихання

жорстке, видих подовжений, сухі свистячі і подекуди середньо-пухирчасті вологі

хрипи. Який дiагноз найбiльш вiрогiдний у дитини?

A* Гострий обструктивний бронхіт

B Гострий бронхіоліт

C Стенозуючий ларинготрахеіт

D Бронхіальна астма

E Пневмонія

7. Хлопчик 13 років скаржиться на сухий кашель, задишку. Хворіє протягом одного року.

Напади задухи короткочасні, 1-2 рази за місяць. Об'єктивно: дитина неспокійна, шкіра

бліда, ціаноз носогубного трикутника, задишка експіраторного типу, ЧД - 48/хв. Над

легенями перкуторний звук з коробочним відтінком, аускультативно: дихання

послаблене, сухі свистячі хрипи з обох боків. Об'єм форсованого видиху - 80% від

належного. Який з препаратів найбільш доцільно призначити хворому?

A *Сальбутамол

B Преднізолон

C Еуфілін

D Супрастин

E Індометацин

8. У дитини 5 мiсяцiв захворювання почалось гостро з пiдвищення температури тiла до

38 С, кашлю, задишки, зниження апетиту. Об'єктивно: виражена задишка

експiраторного типу, ЧД - 48/хв, частий малопродуктивний кашель, дистанцiйнi хрипи.

Над легенями при перкусiї коробковий звук, в задньонижнiх вiддiлах помiрно

послаблене дихання, розсiянi сухi свистячi хрипи, велика кiлькiсть недзвiнких

середньо- i дрібнобульбашкових вологих хрипiв. Який дiагноз найбiльш вiрогiдний у

хворого?

A* Гострий обструктивний бронхіт

B Гострий бронхiолiт

C Пневмонiя

D Гострий бронхіт

E Бронхiальна астма

9. До дільничного педіатра звернулась мати 3 місячної дитини зі скаргами на

приступоподібний кашель, задишку, відставання дитини у фізичному розвитку. З

анамнезу: дитина від другої доношеної вагітності, яка перебігала із загрозою

переривання (перша дитина померла у віці 4 місяці від патології легень, зі слів

матері). Маса при народженні 2500 г. З перших днів життя спостерігався

приступоподібний кашель, двічі лікувалася з приводу бронхіту. Враховуючи тяжкість

стану дитини, лікар виписав направлення на госпіталізацію. Який найбільш вірогідний

діагноз був направленні?

A * Муковісцидоз

B Гострий обструктивний бронхіт

C Рецидивуючий обструктивний бронхіт

D Кашлюк

E Гостра пневмонія з обструктивним синдромом