Протокол для пероральной десенсибилизации или «детоксификации»

Быстрая десенсибилизация (CID 1995; 20:849): последовательные 10-кратные разведения суспензии для приема внутрь (40 мг триметоприма, 200 мг сульфаметоксазола в 5 мл),принимать каждый час в течение 4 часов .

Примечание: проспективное исследование не выявило различий в результатах лечения у пациентов, которым перед повторным назначением препарата проводили десенсибилизацию, и у пациентов, которым ее не проводили (Biomed Pharmacother 2000; 54:45).

8-дневный протокол: прием последовательных разведений суспензии для приема внутрь(40 мг триметоприма, 200 мг сульфаметоксазола в 5 мл); разведения готовятся в аптеке.

Препарат следует принимать 4 раза в сутки в дозах 1 мл, 2 мл, 4 мл и 8 мл в указанных ниже концентрациях на протяжении 7 дней.

Таблица- Режим быстрой десенсибилизации

Время (часы)	Доза (ТМП-СМК)	Раствор
0	0,004/0,02 мг	1:10 000(5 мл)
1	0,04/0,2 мг	1:1000(5 мл)
2	0,4/2,0 мг	1:100(5 мл)
3	4/20 мг	1:10(5 мл)
4	40/200 мг	5 мл
5	160/800 мг	Таблетка

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: повышение уровня пероральных антикоагулянтов, фенитоина и прокаинамида. Риск развития мегалобластной анемии при приеме метотрексата.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Существует две проблемы: формирование пороков развития при применении препарата в первом триместре и гипербилирубинемия с ядерной желтухой

Таблица -8-дневный протокол десенсибилизации

День	Раствор
1	1:1 000 000
2	1:100 000
3	1:10 000
4	1:1000
5	1:100
6	1:10
7	1:1
8	Стандартная суспензия 1мл(40мг СМК и 8 мг ТМП)
9 и больше	1 тб 160/800мг в сутки

при применении незадолго до срока родов. Согласно результатам выполненного CDC систематического обзора печатных работ, опубликованных на июль 2005 года, прием ТМП-СМК в конце беременности сопровождается минимальным риском ядерной желтухи; при применении ТМП-СМК в первом триместре были обнаружены «комплексные доказательства того, что прием ТМП-СМК в первом триместре повышает риск рождения детей с расщелиной губы, дефектами нервной трубки, врожденными пороками сердца и сосудов, а также пороками развития мочевыводящих путей» (AIDS Rev 2006; 8:24). Был сделан вывод о том, что риск для плода при приеме ТМП-СМК невелик. Согласно текущим рекомендациям ВОЗ, ТМП-СМК в настоящее время считается безопасным препаратом для применения у беременных в развивающихся странах. В США ТМП-СМК рекомендуется применять с осторожностью из-за риска развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), хотя не было ни одного сообщения о ее возникновении (CID 1995; 21[suppl 1]:S24). В клинических стандартах DHHS 2008 года по профилактике и лечению оппортунистических инфекций рекомендуется применять ТМПСМК во время беременности при наличии соответствующих показаний, учитывая небольшое увеличение риска формирования врожденных пороков при применении препарата в первом триместре беременности. Во время приема ТМП-СМК следует назначить фолиевую кислоту в стандартной дозе 0,4 мг/сут; усиливается ли профилактический эффект при применении более высоких доз фолиевой кислоты, неизвестно. Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование в 18–20 полных недель беременности. ТРИЗИВИР (Trizivir) — см. Зидовудин , Ламивудин

и Абакавир) (GlaxoSmithKline)

ТРУВАДА (Truvada) — см. Тенофовир и Эмтрицитабин (Gilead)

ВАЛАЦИКЛОВИР (Valacyclovir) — см. Ацикловир

ВАЛГАНЦИКЛОВИР (Valganciclovir) — см. Ганцикловир

ВАЛЬЦИТ (Valcyte) — см. Ганцикловир

ВИБРАМИЦИН (Vibramycin) — см. Доксициклин

ВИДЕКС (Videx) — см. Диданозин

ВИРАСЕПТ (Viracept) — см. Нелфинавир

ВИРАМУН (Viramune) — см. Невирапин

ВИТРАСЕРТ (Vitrasert) — см. Ганцикловир

ВОРИКОНАЗОЛ (Voriconazole)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Вифенд (Pfizer)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 50 мг — 11,41 долл, 200 мг — 45,63 долл.; порошок для приготовления раствора для в/в введения во флаконах: 200 мг — 134,30 долл. Суспензия для приема внутрь (200 мг/5 мл) — 783,58 долл. за флакон 75 мл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: противогрибковый триазол

РЕЖИМЫ

Для приема внутрь: 300 мг (6 мг/кг) внутрь х2 раза в сутки (нагрузочная доза) — в первые сутки, затем 4 мг/кг (200–300 мг) внутрь х2 раза в сутки натощак. Воздерживаться от употребления жирной пищи. Стандартная доза при аспергиллезе или тяжелых грибковых инфекциях — 300 мг х2 раза в сутки; пациентам весом <40 кг назначают 100–150 мг х2 раза в сутки. Следует отметить высокую степень вариабельности уровней вориконазола, обусловленную разным уровнем метаболизма, который зависит от возраста, функции печени, варианта генетического полиморфизма и лекарственных взаимодействий, особенно с омепразолом (CID 2008; 46:201).

Внутривенно: 6 мг/кг в/в 2 раза с интервалом 12 часов (нагрузочная доза), затем

3–4 мг/кг в/в каждые 12 часов.

Печеночная недостаточность: 6 мг/кг в/в 2 раза с интервалом 12 часов, затем 2 мг/кг

каждые 12 часов.

Почечная недостаточность: применять внутрь в стандартной дозе.

АКТИВНОСТЬIN VITRO. Активен в отношении большинства видов Candida, включая многие штаммы, устойчивые к флуконазолу. Вориконазол в 16–32 раза превосходит флуконазол по активности в отношении Candida (J Clin Microbiol 2007; 45:70). Активен в отношении >98% штаммов С. albicans, C. krusei, C. tropicalis и C. parapsilosis (Antimicrob Ag Chemother 2002; 46:1032; J Med Microbiol 2002; 51:479; J Clin Microbiol 2002; 40:852). Высокоактивен в отношении большинства видов Aspergillus; более активен in vitro, чем итраконазол (J Infect Chemother 2000; 6:101; CID 2002; 34:563; Clin Micro 2002; 40:2648; Antimicrob Ag Chemother 2002;46:1032). В недавно опубликованных статьях говорится о том, что препарат сохраняет свою активность в отношении этих возбудителей (Med Mycol 2008; 12:1). Зигомицеты (мукоровые грибки) менее чувствительны к вориконазолу; желательно применять позаконазол (Antimicrob Ag Chemother 2002; 46:2708; Antimicrob Ag Chemother 2002; 46:1581; Antimicrob Ag Chemother 2002; 46:1032). Активность в отношении Scedosporium apiospermum (Pseudoallescheria boydii) варьирует (Antimicrob Ag Chemother 2002; 46:62). Большинство дерматофитов чувствительны к препарату (Antimicrob Ag Chemother 2001; 45:2524). Штаммы C. Neoformans обычно высокочувствительны к вориконазолу in vitro; препарат более активен в отношении этого возбудителя in vitro, чем итраконазол и флуконазол, однако клинический опыт минимален (Eur J Clin Microbiol 2000; 19:317; Antimicrob Ag Chemother 1999; 43:1463; Antimicrob Ag Chemother 1999; 43:169). Также активен in vitro в отношении H. capsulatum, B. dermatitidis и Penicillium marneffei.

ОДОБРЕНИЕ FDA. Вориконазол одобрен FDA для лечения: 1) инвазивного аспергиллеза; 2) тяжелых инфекций, вызываемых Scedosporium apiospermum и Fusarium spp; 3) кандидозного эзофагита; 4) кандидозного сепсиса у пациентов без нейтропении.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: в основном клиническом исследовании сравнивали эффективность вориконазола (6 мг/кг в/в 2 раза с интервалом 12 часов, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов ≥7 дней, затем внутрь 200 мг 2 раза в сутки) и амфотерицина В (1,0–1,5 мг/кг/сут в/в) у 277 пациентов с инвазивным аспергиллезом. В группе вориконазола значительно чаще наблюдался ответ на терапию (53% против 32%), были лучше показатели выживаемости больных за период наблюдения 12 недель (71% против 58%) и реже возникали побочные эффекты, обусловленные токсичностью препарата (N Engl J Med 2002; 347:408).