3: Основные положения обеспечения психиатрической помощи населению.

Следует признать и тот факт, что исторический опыт развития нашего государства говорит о имевшихся в прошлом злоупотреблениях при оказании психиатрической помощи населению, когда в немедицинских целях наносился ущерб здоровью, человеческому достоинству, правам граждан и международному престижу России. Учитывая это 2 июля 1992 года был принят Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Одновременно было поручено Правительству разработать и утвердить:

1) Положение о государственном страховании медицинского персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи.

2) Правовые акты о льготах для этой категории медицинского персонала.

3) Порядок выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи для всех учреждений и частнопрактикующих врачей-психиатров.

4) Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для отдельных видов профессиональной деятельности.

5) Положение о службе защиты пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

6) Положение о подготовке работников судебных органов к рассмотрению дел по вопросам регулируемым данным Законом.

Одной из актуальных проблем охраны психического здоровья является обеспечение психиатрической помощью населения. Нередко при этом, особенно при недобровольной госпитализации, розыске, задержании и изоляции больных с психическими расстройствами, могут быть задействованы юристы (прежде всего - сотрудники ОВД), которые оказывают существенную помощь медицинскому персоналу. Это, прежде всего, относится к общественно опасным действиям, свершаемых душевно больными людьми, когда на место происшествия первыми прибывают работники милиции. При организации мероприятий по локализации действий указанных лиц, сотрудники ОВД должны при безмотивных, жестоких, агрессивных и аутоагрессивных инцендентах подумать о возможности совершения таких поступков психически больными, изолировать их до прибытия врача-психиатра и оказать ему необходимую помощь в диагностике, лечении и их госпитализации.

Юристы (и прежде всего сотрудники милиции) участвуют и в других случаях, когда необходима их помощь. При этом важно знание ими основных положений по организации психиатрической помощи населению, своих прав и прав граждан, которые в силу особенностей болезненной психики активно участвуют в криминальных поступках, склонны к конфликтам, злоупотреблению алкоголем и наркотиками или их суррогатами, причинению умышленного вреда здоровью, насильственным действиям, и даже убийствам.

Основные положения по оказанию психиатрической помощи населению нашей страны нашли свое отражение в ряде законодательных документов. Ведущим из них является Конституция Российской Федерации (12 декабря 1993 г.), в которой указана ответственность государства по охране здоровья граждан и ведущая роль в этом Министерства здравоохранения. В свою очередь статья 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (22 июля 1993 г.) определила в частности, что судебно-психиатрические учреждения находятся в государственной системе здравоохранения, а судебно-психиатрическая экспертиза производится только врачами-психиатрами, являющимися специалистами по судебной психиатрии, работающими в государственных учреждениях. Однако Основы предусматривают и возможность включения в состав экспертных комиссий (дополнительно) специалистов-судебных психиатров (с их согласия) по ходатайству граждан или их представителя (опекуна) перед органом, назначившим такую экспертизу.

Непосредственным законодательным актом, рассматривающим охрану психического здоровья граждан России явился Закон "О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 года. Кроме того, его дополняют нормативные акты федеральных и муниципальных органов управления здравоохранением областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга, министерств и ведомств в пределах своей компетенции. Закон распространяется на граждан России, иностранных граждан и лиц без гражданства при оказании им психиатрической помощи, а также на все учреждения и специалистов, оказывающих такой вид медицинской помощи населению.

Психиатрическая помощь оказывается (в основном) при добровольном обращении граждан или с их согласия, за исключением случаев предусмотренных настоящим Законом. При этом, лица страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренных Конституцией России. Их ограничение, связанное с психическими расстройствами, допустимо лишь в отдельных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Юристы должны знать, что Закон предусматривает:

- уважительное и гуманное отношение к лицам, страдающим психическими нарушениями, исключающее унижение человеческого достоинства;

- получение информации психически больными о своих правах, в доступной форме о характере, имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечений;

- на оказание психиатрической помощи больным по месту жительства в течение срока необходимого для обследования и лечения в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- приглашение любого специалиста для установления психиатрического диагноза и проведения терапии.

Юристы должны обратить внимание на положение о том, что не допускается ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, нахождении под диспансерным наблюдением психиатров или лечении в психиатрическом стационаре, в учреждении для специального обучения умственно отсталых. В своей профессиональной деятельности больные могут признаваться негодными на срок не более пяти лет (временно) и имеют право на последующее переосвидетельствование. При отрицательном решении врачебной комиссии оно может быть обжаловано в суде больными или их представителями. Юристы должны знать и то, что в этом случае, как и вообще при оказании психиатрической помощи для защиты своих прав и интересов граждане вправе приглашать адвоката, оформив это в установленном порядке, за исключением неотложных случаев. Защита же несовершеннолетних в возрасте до 15 лет и недееспособных осуществляется их законными представителями (родителями, опекунами), а в случае их отсутствия администрацией психиатрического учреждения.

В деятельности органов внутренних дел не должны иметь место случаи какого-либо "давления" на психиатров при выставлении диагноза заболевания. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами. Он не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими и религиозными ценностями либо иных (социальных) причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

Следует подчеркнуть положение о том, что для диагностики и лечения лиц, страдающих психическими расстройствами, применяются медицинские средства и методы, разрешенные Министерством здравоохранения Российской Федерации, и не должны использоваться для их наказания или в интересах других лиц. Причем лечение больного производится только с его письменного согласия, за исключением принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ) и при недобровольной госпитализации по решению комиссии психиатров. В отношении этих лиц не допускаются хирургические и иные методы лечения, вызывающие необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов. Психически больные люди вправе отказаться от лечения, за исключением неотложных и острых состояниях. Это оформляется записью в медицинской документации за подписью больного или его представителя и врача-психиатра.

Органы дознания и следствия, прокуратуры, суда и защиты должны учитывать в своей работе, что судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам производится в соответствии со статьей 14 Закона... по основаниям и в порядке, предусмотренном Уголовно-процессуальным кодексом и Гражданским процессуальным кодексом РСФСР. А участковые инспектора должны быть готовы к тому, что при решении вопроса о годности юношей к военной службе по состоянию их психического здоровья доставлять призывников для производства амбулаторного психиатрического освидетельствования, а при необходимости и стационарного обследования в психиатрических лечебно-диагностических учреждениях Министерства здравоохранения России. Для юристов правоохранительных органов представляют определенный интерес формы психиатрической помощи гарантируемые государством. Это:

- неотложная психиатрическая помощь;

- консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь;

- определение временной и постоянной нетрудоспособности;

- различные психиатрические экспертизы;

- социально-бытовая помощь, в том числе устройство инвалидов и престарелых и уход за ними, а также обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

- психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

В связи с этим государство обязано:

- создать внебольничные (амбулаторные) и стационарные психиатрические учреждения по месту жительства пациентов;

- организовать общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних больных;

- иметь лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения и трудоустройства больных, включая инвалидов;

- установить обязательные квоты рабочих мест на предприятиях для данной категории лиц;

- выделять общежития для пациентов, утративших социальные связи;

- принимать иные меры, необходимые для социальной поддержки данных лиц.

Юристы в своей практической деятельности довольно часто контактируют с психиатрами и учреждениями, оказывающими психиатрическую помощь населению. Они должны знать, что психиатрическую помощь оказывают только получившие на это разрешение (лицензии) государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры. А право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в установленном порядке. Это же касается и иных специалистов и медицинский персонал. Деятельность всего медицинского персонала основывается на профессиональной этике, сохранении врачебной тайны и осуществляется в соответствии с Законом. Установление диагноза психического заболевания и принятие решения об оказании психиатрической помощи и лечения в недобровольном порядке является исключительным правом психиатра (комиссии врачей-психиатров), который независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

Довольно часто в служебной деятельности следственных и судебных органов, а также адвокатов возникает вопрос о психиатрическом освидетельствовании того или иного пациента. В настоящее время установлен законом следующий порядок его проведения. Прежде всего, в мотивированном направлении уточняется для чего производится психиатрическое освидетельствование:

1) для определения - страдает ли обследуемый психическим расстройством;

2) нуждается ли он в психиатрической помощи и в каком ее виде;

3) может ли участвовать в судебно-следственных действиях;

4) для установления его процессуальной дееспособности.

Она производится нередко по просьбе следственных и судебных органов или по ходатайству адвокатов и, как правило, обязательном согласии обследуемых (представителя), недееспособных по их просьбе (с согласия их представителя), несовершеннолетних (с согласия родителей, органа опеки) - при несогласии - их действия могут быть обжалованы в суд.

При проведении психиатрического обследования врач обязан представиться обследуемому как психиатр, за исключением тех случаев, когда у пациента имеются тяжелые психические расстройства. В случае несогласия лица

(представителя) пройти психиатрическое обследование, оно все-таки проводится обязательно в следующих случаях:

1) если имеются основания предполагать у пациента тяжелое психическое расстройство, которое обуславливает опасность для себя и окружающих;

2) беспомощность больного и возможность нанесения вреда своему здоровью;

3) если обследуемый находится под диспансерным наблюдением в психо-неврологическом диспансере.

Такое решение принимается психиатром самостоятельно или с санкции судьи, на основании письменного заявления родственников, врача любой специальности, должностных лиц и иных граждан. В неотложных случаях заявление может быть устным. Все это должно быть зафиксировано в медицинской документации. Но если врач не установит мотивов, необходимых для проведения обследования без согласия пациента - он вправе отказаться. Однако, установив обоснованность заявления о психиатрическом осмотре без согласия больного, психиатр направляет в суд по месту жительства письменное заявление, мотивированное медицинское заключение и другие документы.

В амбулаторную психиатрическую помощь входит консультативно-лечебная и диспансерное наблюдение (лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами). Решение об этом принимается комиссией психиатров (как и прекращение при выздоровлении и стойком улучшении).

В стационарную психиатрическую помощь входит госпитализация в психиатрические больницы (отделения) органов здравоохранения или других ведомств (то есть диагностика и лечение, экспертиза и освидетельствование. Юристы должны знать, что основанием для добровольной госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у гражданина психического расстройства, решение психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях, постановление судьи, когда это надо, а также проведение психиатрической экспертизы в случаях и порядке, установленных законами Российской Федерации. При недобровольном же порядке основанием для госпитализации в психиатрический стационар (до постановления судьи) является: непосредственная опасность больного для себя и окружающих, его беспомощность, существенный вред своему здоровью (если пациент будет оставлен без психиатрической помощи). Меры же физического стеснения и изоляция при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяется только в тех случаях, когда, по мнению психиатра, иными методами невозможно предотвратить опасность пациента для себя и окружающих. Это должно быть записано в медицинской документации. Закон четко говорит, что сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечить безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотру. Сотрудники милиции также в случае необходимости предотвращения угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица, при необходимости розыска и задержания лиц, подлежащих госпитализации, действуют в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О милиции" от 18 апреля 1991 года.

Все лица, помещенные в психиатрический стационар, подлежат обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией психиатров приемного покоя или клинического отделения психиатрической больницы, которая и принимает решение об обоснованности госпитализации.

В случаях признания необоснованности госпитализации и нежелания остаться в психиатрическом стационаре больной подлежит немедленной выписке. В случае признания госпитализации обоснованной медицинское заключение комиссии врачей клинического отделения психиатрической больницы направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании данного лица в нем. Судья рассматривает всю необходимую документацию (заявление представителя психиатрического стационара, мотивированное заключение комиссии и др.) в течении пяти дней. Причем госпитализированный имеет право лично участвовать в судебном заседании (либо в суде, либо в психиатрическом учреждении), является обязательным при этом присутствие прокурора и представителя больного. И лишь постановление судьи является основанием для дальнейшего нахождения данного пациента в психиатрическом стационаре.

Интерес представляет тот факт, что постановление судьи может быть обжаловано в 10-дневный срок больным (его представителем), руководителем психиатрического учреждения или прокурором. Больной \ в психиатрическом стационаре находится в течение времени по основаниям проведенной госпитализации в недобровольном порядке. Причем он подлежит первые шесть месяцев освидетельствованию не реже 1 раза в месяц комиссией врачей-психиатров, в последующем 1 раз в 6 месяцев. Но заключение после первых шести месяцев при недобровольной госпитализации направляется к судье, который решает вопрос на основании медицинской документации о необходимости продления лечения в психиатрическом стационаре. В дальнейшем при хроническом многолетнем течении и неблагоприятном прогнозе такое решение принимается судьей ежегодно.

В психиатрическом стационаре больной имеет право обращаться к администрации, в службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах и т.д. Выписка из психиатрического стационара производится: - при проведении экспертизы или освидетельствования - после завершения обследования; - при добровольной госпитализации - по решению лечащего врача или по личному заявлению больного (его представителя); - при недобровольной госпитализации - по выздоровлению или стабильному улучшению психического состояния или постановлению судьи об отказе в продлении госпитализации.

Однако при госпитализации в недобровольном порядке выписка из психиатрического стационара может быть проведена только по заключению комиссии врачей-психиатров (выздоровление, стойкая ремиссия). Юристы нередко в своей служебной деятельности сталкиваются с необходимостью помещения больных людей в психоневрологические учреждения для социального обеспечения и несовершеннолетних больных в психоневрологические учреждения для специального обучения. Следует знать, что основаниями для помещения в эти учреждения является личное заявление лица, страдающего психическим расстройством, заключение врачебной комиссии с участием психиатра, для несовершеннолетнего до 18 лет и признанного недееспособным - решение органа опеки. Основанием для помещения несовершеннолетнего, страдающего психическим расстройством, в психоневрологическое учреждение для специального обучения является: заявление его родителей и обязательное заключение комиссии (состоящей из психолога, педагога и психиатра) о необходимости обучения несовершеннолетнего в условиях специальной школы для детей с нарушениями интеллектуального развития. Следует указать и на такую особенность, когда администрация подобного ПТУ должна не менее 1 раза в год проводить освидетельствование детей, находящихся в данных учреждениях с обязательным участием психиатра для решения вопроса о возможности перевода в психоневрологическое учреждение общего типа. Такое же условие соблюдается в отношении лиц, помещенных в психоневрологические учреждения социального обеспечения, с целью решения вопросов об их дальнейшем содержании в этом учреждении и недееспособности. Выписка же из психоневрологических учреждений социального обеспечения и специального обучения производится по личному заявлению больного (или его представителя), при наличии заключения врачебной комиссии о том, что по состоянию здоровья данное лицо способно проживать самостоятельно или имеются родственники (другие граждане), которые способны и согласны осуществлять уход за больным.

Таким образом, следует выделить особую роль юристов в обеспечении оказания медицинской помощи душевнобольным, взаимодействие с медицинским персоналом и другими должностными лицами, знание ими своих прав и прав больных, правильное толкование законов "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и "О милиции". Это будет содействовать психопрофилактическим мероприятиям среди населения нашей страны и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.