Лечение больных с психическими нарушениями сосудистого генеза.

Для коррекции психотических и поведенческих расстройств используются антидепрессанты, нейролептики. При лечении депрессии в настоящее время предпочтение отдаётся ингибиторам обратного захвата серотонина, поскольку в отличие от трициклических антидепрессантов они обладают меньшим антихолинергическим действием. Рекомендовано применение пептидергических препаратов (церебролизин и др.), ноотропных средств (танакан, мемоплант и др.). Есть некоторые указания на способность заместительной терапии эстрогенами, нестероидных противовоспалительных препаратов, токоферола и селегилина замедлять прогрессирование деменции.

Большие значение придаётся использованию препаратов способных воздействовать на факторы риска возникновения психических нарушений: гипотензивным средствам, дезагрегантам, по показаниям – антикоагулянтам.

Пациенты с сосудистыми заболеваниями часто пожилого возраста, у них нередко наблюдаются соматические расстройства, что может потребовать дополнительных препаратов для коррекции этих нарушений. Большое значение придаётся витаминотерапии, диетическому питанию, здоровому образу жизни.

Психические расстройства возраста обратного развития.

Психические расстройства возраста обратного развития включают в себя функциональные психические расстройства и деменции которые всегда или преимущественно возникают в позднем возрасте и прямо или косвенно связаны со старением организма.

К функциональным психическим расстройствам относятся различные неврозоподобные состояния, которые возникают в период инволюции как у мужчин так и у женщин и проявляются в виде астеновегетативного синдрома, эмоциональных расстройств, ипохондрических нарушений, истероподобных состояний.

Функциональные психозы позднего возраста.

Функциональные психозы чаще протекают в форме депрессии либо параноида.

Для депрессии характерно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжёлых случаях до возбуждения и даже ажитации. У части больных депрессия может сопровождаться бредом. Чаще встречаются бредовые идеинесправедливого обвинения, осуждения окружающими. Реже встречаются идеи преследования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред. Бредовые идеи самообвинения мало характерны. На высоте тяжёлой депрессии может развиваться бред депрессивно-фантастического содержания – бред Котара (синдром Котара). Обманы восприятия в рамкахдепрессии возникают редко.

Для параноида, возникающего в позднем возрасте характерно постепенное начало с нарастанием недоверчивости, подозрительности, с последующей трансформацией в интерпретативный бред. Содержанию бреда свойственны мелкомасштабность, конкретность и нередко правдоподобие.. Особенно характерен бред ущерба. Пациентам часто присущи активность, стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями.. Течение параноида обычно хроническое.

Функциональные психозы старческого возраста.

Функциональные психозы у престарелых проявляются в виде ворчливой депрессии, оптических, вербальных, тактильных и обонятельных галлюцинаций, острых состояний спутанности с грубой дезориентировкой в окружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, двигательным беспокойством и амнезией периода психотических расстройств.

Лечение функциональных психозов.

Основное лечение – медикаментозное. Дозы психотропных препаратов составляют 2\3 – 1\2 средних терапевтических доз. В зависимости от возраста и соматического состояния пациента дозы могут уменьшаться до 1\3, 1\4 от средне терапевтической дозы.

Деменции.

Деменция подразумевает приобретённое нарушение в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис.

Болезнь Альцгеймера является одной из наиболее частых причин деменции. Это дегенеративное заболевание головного мозга. В основе заболевания лежит прогрессирующий центральный ацетилхолинергический дефект.

Для болезни Альцгеймера характерно незаметное начало и прогрессирующее нарастание деменции; превалирование нарушений памяти (особенно запоминание и воспопинание нового материала) на ранних стадиях заболевания; начало после 60 лет; отсутствие очаговой неврологической симптоматики и нарушений ходьбы, особенно на ранних стадиях заболевания; отсутствие других причин деменции. Нарушения памяти являются первой и наиболее значительной жалобой как самого пациента, так и членов его семьи. По мере прогрессирования заболевания появляются и прогрессируют нарушения речи, счёта, зрительно-пространственной ориентировки, праксиса. Эмоционально - личностные (поведенческие) и психотические нарушения, такие как депрессия, возбуждение, иллюзии, галлюцинации, могут возникнуть в любой период времени от начала заболевания. Результаты неврологического осмотра, исключая оценку (тестирование) психического статуса, часто нормальны. Однако могут отмечаться некоторые нарушения в виде аксиальных рефлексов (хоботковый, глабеллярный, хватательный) и нарушений двумерно – пространственного чувства (графестезии). Позднее, по мере прогрессирования заболевания могут выявляться экстрапирамидные нарушения (ригидность и брадикинезия), нарушения ходьбы и миоклонии. Эпилептические припадки, обычно генерализованные, отмечаются не более чем у 10% больных, обычно на поздних стадиях заболевания. Наличие экстрапирамидных расстройств или миоклоний является прогностически неблагоприятным признаком.

Болезнь Пика также относится к дегенеративным заболеваниям головного мозга и может являться причиной деменции. На начальной стадии болезни Пика в отличии от болезни Альцгеймера преобладают эмоционально - волевые нарушения, а не расстройства интеллектуально – мнестической сферы. Особенно характерна аспонтанность: безучастность, пассивность, отсутствие внутренних побуждений к деятельности при сохраняющейся способности к действиям под влиянием стимулов извне. Реже выявляется симптомокомплекс, клинически сходный с картиной прогрессивного паралича, в виде снижения морально – этического уровня личности, беспечности, эйфории, расторможения влечений, некритического отношения к собственному поведению (псевдопаралитический синдром).

Одно из отличий болезни Пика от болезни Альцгеймера заключается в преобладании нарастающей интеллектуальной недостаточности (ослабление способностей к обобщению и абстрагированию, построению адекватных суждений и умозаключений, установлению причинно – следственных связей) над расстройствами памяти. Значительно реже, чем при болезни Альцгеймера, возникают галлюцинаторно – бредовые нарушения и эпилептиформные припадки. Ведущее место занимают расстройства речи, тогда как характерные для болезни Альцгеймера нарушения гнозиса и праксиса выражены значительно меньше.

Старческое слабоумие начинается всегда медленно, малозаметно, с характерологических изменений. Эти изменения напоминают личностные сдвиги, свойственные естественному старению, но отличаются от последних выраженностью, утрированностью, более быстрым прогрессированием. Одновременно растормаживаются элементарные биологические потребности. Преобладает угрюмо – раздражительное настроение. В целом душевная жизнь становится всё более примитивной, однообразной.

Уже на начальном этапе заболевания возникают признаки мнестико – интеллектуальной недостаточности, которая неуклонно прогрессирует, выступает на первый план и со временем достигает уровня глубокого слабоумия, распада всей психической деятельности.

Психозы у пациентов со старческим слабоумием чаще всего не отмечаются. При возникновении психозов, чаще встречается мелкомасштабный бред ущерба, преследования, ограбления, отравления. Реже возникают галлюцинации, галлюцинаторно – бредовые состояния, парафренные состояния с бредом и конфабуляциями фантастического содержания. По мере прогрессирования слабоумия продуктивная психотическая симптоматика становится всё более скудной, фрагментарной и в итоге исчезает.

Смешанная деменция (сочетание характерных для болезни Альцгеймера изменений с признаками сосудистого поражения головного мозга) встречается примерно в 10% случаев всех деменций.

Ведение больных с деменцией.

Лечение деменции представляет собой комплексную задачу, включающую не только медикаментозную терапию, направленную, при возможности, на основное заболевание, но и социальную и психологическую поддержку больных, уход за пациентами. Упражнения по тренировке памяти малоэффективны на развёрнутых стадиях деменции, однако они могут использоваться у больных с начальными стадиями заболевания.

Рекомендуемая литература.

1. Клиническая психиатрия под ред. Дмитриевой. – М., 1998.

2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. – М., 1994.

3. Коркина М.В., Лакосина М.Д., Личко А.Е. Учебник психиатрии. – М., 1990.

4. Психиатрия под ред. Р.Шейдера. – М., 1998.

5. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. – М., 1977.