6. Диспансерное наблюдение.
После проведенного лечения заболевания шейки матки женщины должны состоять на диспансерном учете в женской консультации в течении года. Периодичность осмотров- через 1 месяц, 3, 6 мес. и 1 год. При выздоровлении снятие с учета.
После лечения предраковых процессов (дисплазия плоского эпителия различных степеней выраженности) диспансерное наблюдение должно проводиться в течении 2 лет. Эффективность проведенного лечения необходимо контролировать не только взятием мазков- отпечатков с шейки матки для онкоцитологического исследования, но также кольпоскопией в динамике и гистологическим исследованием биопсийного материала через 1 и 2 года после лечения. При подозрении на прогрессирование диспластического процесса или переход его в интраэпителиальный рак, биопсия должна быть выполнена в другие необходимые сроки.
Пациентки, снятые с учета, должны как и другие женщины проходить ежегодные гинекологические осмотры с исследованием шейки матки в зеркалах, взятием мазков-отпечатков, проведением простой и расширенной кольпоскопии или хотя бы пробы Шиллера.
Не менее важным, чем сами осмотры, является правильно организованная санитарно-просветительноя работа, разъясняющая цель и значение профосмотров, заинтересованность в них каждой женщины и, наконец, необходимость своевременного обращение к врачу при появлении малейших признаков, вызывающих подозрение на рак.
ТИПЫ ЦИТОГРАММ.
Тип 1.Заключение: "Цитограмма без особенностей".
В соскобах присутствуют неизмененные эпителиальные клетки плоского многослойного или железистого эпителия.
Тип 2. Заключение:
А) - "лейкоплакия".
Б) - "эктопия".
В) - " полип ".
Г) - " воспаление "
Если имеется сочетание нескольких патологических процессов необходимо перечислить их.
Тип 3. Заключение: " Дисплазия ".
При этом указывается одна из форм дисплазии:
а) легкая
б) умеренная
в) тяжелая
Тип 4. Заключение: " Подозрение на рак ".
Опухолевых клеток очень мало, они обнаруживаются с трудом и не имеют резко выраженных критериев злокачественности.
Тип 5. Заключение: " рак ".
При возможности с указанием на гистологическую форму опухоли (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, с наклонностью к ороговению, железистый, недифференцированный).
ОЦЕНКА ВРАЧЕМ - ГИНЕКОЛОГОМ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ.
Цитологическое заключение "Тип-1 - цитограмма без особенностей" оценивается клиницистом в зависимости от результатов гинекологического осмотра: при отсутствии визуальных изменений на шейке матки женщина признается здоровой и подвергается следующему профилактическому осмотру в зависимости от возраста. До 40 лет через 1-1.5 года, после 40 лет - не реже чем через год. При наличии на шейке каких-либо изменений - дальнейшее обследование.
Цитологическое заключение "Тип-2".
При видимых изменениях шейки матки требует кольпоскопического исследования и соответствующего лечения с динамическим цитологическим контро данных кольпоскопического исследования-обязательный цитологический контроль через пол-года.
Цитологическое заключение "Тип-3" о любой степени дисплазии требует проведения кольпоскопии.
Легкая и умеренная дисплазия: при отсутствии визуальных изменений на шейке матки и при отрицательных данных кольпоскопии - контрольный осмотр через 6 месяцев при легкой дисплазии и через 3 месяца при умеренной дисплазии.
При наличии визуальных изменений на шейке матки и при отрицательных данных кольпоскопии- соответствующее лечение с цитологическим контролем, при необходимости выскабливание цервикального канала.
При наличии визуальных изменений на шейке матки и подозрительных кольпоскопических данных - проведение биопсии.
Тяжелая степень дисплазии: при полном отсутствии визуальных изменений показана расширенная кольпоскопия с целью выбора участка для биопсии и выскабливание цервикального канала. Если не определяется патологического субстрата, то допускается тактика динамического наблюдения с повторными осмотрами через 2-3 месяца и обязательным взятием соскоба для цитологического исследования. При наличии каких-либо изменений на шейке матки тактика врача должна быть такой же, как и при предположительном цитологическом диагнозе о раке, то есть обязательное проведение биопсии с изучением серийно-ступенчатых срезов. При тяжелой степени дисплазии гистологическое исследование в 15-25% наблюдений устанавливает cr. in situ и даже иногда инвазивную микрокарциному.
Цитологическое заключение "Тип-4 подозрение на рак " требует проведения расширенной кольпоскопии, прицельной биопсии или конизации и обязательного выскабливания цервикального канала. При отрицательных гистологических данных, женщина должна быть под наблюдением. Цитологический контроль не менее 1 раза в полгода.
Цитологическое заключение "Тип-5 рак " может служить морфологическим подтверждением рака при характерной клинической картине. При сомнительном клиническом диагнозе необходима биопсия с гистологическим исследованием.
Материалы для оценки знаний студентов по изучаемой теме:
1. Контрольные вопросы для домашней работы.
2. Тестовые задания для оценки готовности студентов к занятию.
3. Ситуационные задачи по теме "Патология шейки матки".
Список рекомендуемой литературы:
Лекции по теме « Предраковые заболевания женских половых органов».
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология , 1977.
Справочники по акушерству и гинекологии :
под редакцией Персианинова Л.С., 1978
под редакцией Савельевой Г.М., 1992.
4. Максимов С.Я. // Минимальный рак эндометрия. - Спб: Гиппократ, 1994. - 152 с.
5. Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. // Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия. // Акушерство и гинекология, -1996.- N5.- с.50 -55.
Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. // Неоперативная гинекология. - М.: Медицина, 1990. - 544 с.
Кустаров В.Н., Линде В.А. // Патология шейки матки // С-Пт, Гиппократ 2002г
.