Глава 1

Слово «ноотроп» происходит от греческого «noos» – мышление, разум; «tropos» – направление, изменение. Первый из ноотропов – пирацетам был синтезирован в Бельгии в 1963 году [4].

Исходя из того, что пирацетам является циклическим аналогом основного тормозного медиатора нервной системы ГАМК, предполагалось, что он будет обладать антикинетическим свойством. Однако впоследствии исследования, проведенные Cornelia Giurgea в 1972 г., обнаружили, что пирацетам улучшает когнитивные функции и память [5].

С открытия пирацетама и началась история применения ноотропных препаратов, что явилось принципиально новым этапом в развитии психофармакотерапии и привело к формированию ноотропной концепции. После успешного внедрения пирацетама в лечебную практику начали появляться другие препараты пирролидонового ряда. Исследование пирацетама не только обогатило клинику новым эффективным средством, но и дало толчок к поиску и созданию иных высокоактивных психотропных соединений с подобным типом действия как среди производных пирролидона, так и среди других химических структур [6].

Группа ноотропов определилась в начале 80-х гг., когда после успешного внедрения в лечебную практику первого препарата этого класса пирацетама стали появляться другие ноотропные препараты пирролидонового ряда. В процессе поиска этих ноотропных препаратов было синтезировано более 1600 соединений, из которых более 600 изучено подробно [7].

Первоначально ноотропы применялись в гериатрии для лечения нарушений функции головного мозга у пациентов с психоорганическим синдромом [8].

В зарубежной литературе, как синоним ноотропных препаратов, иногда используется термин «усилитель когнитивных функций» (cognitive enhancers). Наряду с непосредственным влиянием на нарушенные мнестические функции многие ноотропные препараты используются при снижении общего уровня жизнедеятельности человека, возникающего при различных экстремальных воздействиях и заболеваниях (ишемия и травмы мозга, интоксикация, депривация сна, утомление, болевые синдромы, стресс, перинатальные воздействия и др.).

В настоящее время группа ноотропов широко примененяется в различных областях медицины (в педиатрии, акушерстве, неврологии, психиатрии), используются препараты и при лечении наркологических больных [7].

Группа пирролидоновых ноотропных препаратов включает более 10 оригинальных препаратов.

Эти ноотропные препараты, исходя из их химического строения, получили название «рацетамы». Вслед за ними стали определяться и другие семейства ноотропных препаратов, включающие холин-, ГАМК-, пептидергические и другие вещества, что значительно расширило представление о ноотропах [9].

Наиболее полная современная классификация веществ с ноотропным действием была предложена Т.А. Ворониной, С.Б. Середениным , в которой все препараты разделены на две большие группы. Классификация веществ с ноотропным действием: 1. Ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом. 1.1. Пирролидоновые ноотропные препараты (рацетамы), преимущественно метаболического действия (пирацетам, оксирацетам, анирацетам, этирацетам, изоцетам и др.). 1.2. Холинэстеразные препараты. 1.2.1. Усиление синтеза ацетилхолина и его выброса (холин хлорид, фосфотидил–серин, лецитин, ацетил–L–карнитин и др.). 1.2.2. Агонисты холинэргических рецепторов (оксотреморин, бетанехол, спиропиперидины и др.). 1.2.3. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин, такрин, амиридин, галантамин, эртастигмин и др.). 1.2.4. Вещества со смешанным механизмом действия (деманол, ацеглутамат, фактор роста нерва, бифемалан и др.). 1.3. Нейропептиды и их аналоги (АКТГ, эбиратид, соматостатин, вазопрессин, тиролиберин, субстан­ция Р, ангиотензин II, холецистокинин 8, пептидные аналоги пирацетама и др.). 1.4. Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глутаминовая кислота, милацемид, глицин, Д–циклосерин, нооглютил). 2. Ноотропные препараты смешанного действия с широким спектром эффектов («нейропротекторы»). 2.1. Активаторы метаболизма мозга (актовегин, инстенон, ацетил–L–карнитин, фосфатидилсерин, эфиры гомопантотеновой кислоты, ксантиновые производные и др.). 2.2. Церебральные вазодилататоры (винпоцетин, оксибрал, ницерголин, винконат и др.). 2.3. Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.). 2.4. Антиоксиданты (мексидол, эксифон, пиритинол, атеровит, меклофеноксат, токоферол). 2.5. Вещества, влияющие на систему ГАМК (гаммалон, пантогам, пикамилон, лигам, никотинамид, фенибут, фенотропил, натрия оксибутират, нейробутал и др.). 2.6. Вещества из разных групп (этимизол, оротовая кислота, метилглюкооротат, оксиметацил, беглимин, цереброкраст, женьшень, инстенон, экстракт гингко билоба, лимонник и др.) [10]. Несмотря на многообразие представленных препаратов, все они обладают положительным влиянием на память.

Общими показаниями для применения ноотропов являются:

-церебральная ишемия (острая стадия и период реабилитации);

-черепно-мозговая травма (острая стадия и период реабилитации);

-коматозное состояние;

-расстройства интеллектуальной деятельности у детей, страдающих задержкой психического развития в слабой или умеренной форме;

-трудности в обучении у детей с синдромом дефицита концентрации внимания;

-синдром хронической усталости;

-вегето-сосудистая дистония;

-болезнь Альцгеймера;

-сосудистая деменция [11].

В целом спектр клинической активности ноотропов многообразен и представлен следующими основными эффектами [12]: 1) собственно ноотропное действие, т.е. улучшение интеллектуальных способностей (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений); 2) мнемотропное действие (улучшение памяти, повышение успешности обучения); 3) повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетенного и помраченного сознания); 4) адаптогенное действие (повышение толерантности к различным экзогенным и психогенным неблагоприятным воздействиям, в том числе медикаментам, повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов); 5) антиастеническое действие (уменьшение явлений слабости, вялости, истощаемости, явлений психической и физической астении); 6) психостимулирующее действие (влияние на апатию, гиподинамию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, двигательную и интеллектуальную заторможенность); 7) анксиолитическое (транквилизирующее) действие (уменьшение чувства тревоги, эмоциональной напряженности); 8) седативное действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости; 9) антидепрессивное действие; 10) вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, церебрастенический синдром); 11) антикинетическое действие; 12) противопаркинсоническое действие; 13) противоэпилептическое действие, влияние на эпилептическую пароксизмальную активность.

У различных препаратов группы ноотропов сочетание и степень выраженности составляющих терапевтического эффекта не одинаковы. Из вышеперечисленных свойств некоторые присущи всем ноотропным препаратам, другие — избирательны. В последние годы было получено много новых данных о механизмах действия и клинических эффектах ноотропных препаратов. В основе их терапевтического действия лежит несколько механизмов [5,8,14,15,16,17,18,19,20,21,22]: – улучшение энергетического состояния нейронов, усиление синтеза и кругооборота АТФ (за счет активации аденилатциклазы, катализирующей превращение АДФ в АТФ); – ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение усваивания ее клетками головного мозга, особенно в коре больших полушарий; – стимуляция окислительно–восстановительных процессов; – улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках, усиление синтеза белков (активация пластических процессов в ЦНС); – усиление процессов синаптической передачи в ЦНС, нормализация нейротрансмиттерных нарушений (эффект ряда ноотропных средств опосредуется через нейромедиаторные системы головного мозга, среди которых наиважнейшие моноаминергическая, холинергическая, глутаматергическая, ГАМК–ерги­ческая); – мембраностабилизирующее действие (регуляция синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах, стабилизация и нормализация жидкостных свойств клеточных мембран, увеличение текучести мембран при старении, нормализация количественного соотношения отдельных фракций фосфолипидов, стабилизация функциональной активности мембран­но–связанных ферментов); – антиоксидантное, защита клеточных мембран (удаление свободных радикалов, ингибирование перекисного окисления липидов клеточных мембран, ингибирование лизосомальных ферментов); – антигипоксическое (снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии, адаптирующее влияние на мозговые структуры в условиях дефицита формирования макроэргов и обеспечение сохранности функций нейронов); – нейропротективное действие (повышение устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного генеза); – улучшение репаративных процессов при повреждениях головного мозга различного генеза; – улучшение микроциркуляции в головном мозге за счет улучшения деформированности эритроцитов, оптимизации пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и ингибирования агрегации тромбоцитов; – блокирование патологической биоэлектрической импульсации, купирование очагов эпилептической и патологической нейрональной активности, что проявляется в т.ч. антикинетическим действием.

Ноотропы, таким образом, имеют множественные точки приложения, вовлекая в механизм своего действия большое количество анатомо–функциональных систем – метаболизм клетки, нейротрансмиттерные, сосудистые, реологические и т.д.[23].

Следует отметить также, что эффективность терапии зависит от возраста больного: чем он моложе, тем лучше ответ на лечение. Кроме того, ноотропы отличаются хорошей сочетаемостью с препаратами других фармакологических групп [10].

Среди специалистов, занимающихся исследованиями в области ноотропных препаратов, до сих пор не существует единой точки зрения, в какую из групп лекарственных средств их следует относить. К примеру, во Франции ноотропы относят к психотропным ЛС, в Японии – к стимуляторам ЦНС, в Италии – к аналептикам [24].

Широкий спектр действия ноотропных препаратов и доказанный позитивный клинический эффект их применения позволяет считать, что эти средства являются необходимым компонентом современной патогенетической лекарственной терапии самых разнообразных состояний. Учитывая, что в клинической практике потребность в ноотропах велика, получение и внедрение в практику новых высокоэффективных ноотропных лекарственных препаратов является важной и актуальной задачей.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Ахапкина, В.И., Воронина, Т.А. Спектр фармакологических эффектов Фенотропила// Фарматека. – 2005. - №13 [108]. - С.19–25.

2. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. Т. 1. – 14-е изд., перераб., испр. и доп. – М.: ООО «Издательство Новая Волна» : Издатель С.Б. Дивов, 2002.- 110-111 с.

3. Сазонова Е.Р. Ноотропные препараты — стремление к разуму// Провизор. – 2005. - №3. – с. 14-16.

4. Титова Н.В. Современный взгляд на ноотропную терапию// РМЖ. – 2007. - №24. – с. 28-31.

5. Канаева Л.С. Возможности применения Пантогама в медицинской практике// Фарматека. – 2009. - №6 [180]. – с. 39-43.

6. Бойко С.С., Вицкова Г.Ю., Жердев В.П. Фармакокинетика ноотропных лекарственных средств// Экспериментальная и клиническая фармакология. - 1997. - Т.60. - № 6. - с.60–70.

7. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Обзор рынка ноотропных препаратов//

Российские аптеки. – 2003. - №9. – с. 21-25.

8. Бочкарёв В.К. Оценка эффективности действия ноотропов у больных с астеническими расстройствами с использованием метода электроэнцефалографии// Фарматека. – 2009. – №7. – с. 73-78.

9. Москвичёв В.Г. Применение ноотропов в наркологической практике// Доктор.Ру. – 2005. – №4. – с. 7-14.

10. Нурмухаметов Р. Ноотропные препараты в современной неврологии// РМЖ. – 1999. - №2. - с.7.

11. Ковалев Г. В. Ноотропные средства. - Волгоград.: Ниж.-Волжск. кн. изд-во. - 1990. — 368 стр.

12. Киричек, Л.Т., Самардакова, Г.А. Клиническая фармакология и применение ноотропов и психостимуляторов// Харьковский медицинской журнал.–1996.-№4.-с. 33–35.

13. Дума, С.Н. Оценка клинической эффективности нейропротекторов, влияющих на систему гамма-аминомасляной кислоты, при лечении когнитивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадий// Фарматека. – 2010. - №13. – с. 119-123.

14. Гражданцева, Н.Н., Самотруева, М.А., Тюренков, И.Н., Хлебцова, Е.Б., Берестовицкая, В.М., Васильева, О.С. Иммунотропная активность фенотропила и его композиции с глутаминовой кислотой// Фармация. – 2010. - №8. – с. 38-40.

15. Дьякова, И.Н., Гаврилин, М.В., Дуккардт, Л.Н., Хартюнова, Е.И., Сенченко, С.П. Способы введения фенотропила и фармакологические эффекты// Фармация. – 2010. - №1. – с. 49-52.

16. Назаренко, Н.С., Сливкин, А.И., Ким, Г.А., Володина, А.С., Сливкин, Д.А. Разработка и стандартизация лекарственных форм кальциевой соли D-(+) – гомопантотеновой кислоты для педиатрической практики// Фармация. – 2009. - №6. – с. 19-21.

17. Абдулмаджид Али Кулейб, Арльт, А.А., Молчанов, А.А., Саркисьян, К.Х., Седова, М.Н., Паландова, Т.Ю., Ивашев, М.Н. Влияние дибикора и таурина на мозговой кровоток в постишемическом периоде// Фармация. – 2009. - №1. – с. 45-47.

18. Дашинамжилов, Ж.Б., Диль, А.А., Жамбалова, Д.Б., Гулевич, А.А., Николаев, С.М. Ноотропное действие фитосредства "Нейрофит"// Фармация. – 2005. - №3. – с. 28-30.

19. Торчинов, А.М., Мазуркевич, М.В., Фардзинова, Е.Г., Полухова, Е.В., Плешакова, Л.Л. Применение энцефабола в комплексной терапии больных с нервно-психической формой предменструального синдрома// Фарматека. – 2007. - №5. – с. 87-89.

20. Бойко, А.Н., Кабанов, А.А. Цитиколин: новые возможности нейропротекции и фармакотерапии при заболеваниях нервной системы// Фарматека. – 2007. - №15. – с. 42-47.

21. Даминов, В.Д., Германович В.В. Применение глиатилина в комплексном лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму// Фарматека. - 2007. - №15. – с. 70-73.

22. Громова, О.А., Торшин, И.Ю. Препараты гинкго билоба в зеркале экспериментальной и клинической фармакологии// Фарматека. – 2008. - №15. – с. 50-53.

23. Аведисова, А.С., Ахапкин, Р.В., Ахапкина, В.И., Вериго. Н.Н. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама)// Российский психиатрический журнал. – 2001. - №1. - с. 46–54.

24. Насыбуллина, Н.М. Современные достижения в области разработки нейротропных средств// Казанский медицинский журнал. - 2000. - Т.81. - №2. - с.141–143.