Грыжи живота 1996

Анатомия грыж.

Грыжей живота, hernia abdominalis , называется выход внутренних органов с пристеночным листком брюшины через отверстия в мышечно-апоневротическом слое стенок живота без повреждения кожи.

Грыжи следует отличать от эвентерации и выпадения органов.

Рис. 1. Грыжа живота Рис. 2. Схема строения грыжевого

мешка при приобретенной и

врожденной паховых грыжах

Эвентерация — выход внутренних органов через дефект всех слоев стенки живота, что может наблюдаться при обширных проникающих ранениях брюшной полости, послеоперационном расхождении швов или при врожденном дефекте брюшной стенки.

Выпадение, prolapsus — выход непокрытого брюшиной органа через естественные отверстия.

В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

Грыжевые ворота — отверстие в мышечно-атюневротическом слое стенки живота, через которое проходит грыжевой мешок. Это отверстие может быть естественного происхождения (пупочное кольцо, поверхностное или глубокое паховое кольцо), или появиться в результате повреждения брюшной стенки.

Грыжевой мешок — листок пристеночной брюшины, покрывающий грыжевое содержимое и вышедший через грыжевые ворота, в котором различают дно, тело и шейку.

При врождённых паховых грыжах грыжевой мешок представлен необлитерированным влагалищным отростком брюшины, по его стенкам проходят элементы семенного канатика, а в области дна вне его просвета располагается яичко, что нужно учитывать при его обработке.

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка бывает представлена мезоперитонеальным органом, например восходящей ободочной кишкой или мочевым пузырем. Эта особенность строения грыжевого мешка должна быть» учтена при его вскрытии во избежание повреждения мезоперитонеального органа и инфицирования операционной раны.

Рис.3. Скользящие грыжи ( по К.Д.Тоскину и В.В.Жебровскому)

Грыжевым содержимым могут быть любые органы брюшной полости, но чаще всего им бывает сальник, петли тонкой кишки.

Грыжевые оболочки — ткани, покрывающие грыжевой мешок и рассекаемые при доступе к нему.

По анатомической классификации грыжи делятся на внутренние и наружные. Примерами внутренней грыжи являются диафрагмальная грыжа, грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана. К наружным грыжам живота относят паховые, бедренные, пупочные, поясничные, запирательные, грыжи белой линии.

По этиологической классификации грыжи делят на две группы: грыжи врожденные, hernia congenita, и приобретенные, hernia asquisita. Среди приобретенных грыж различают: грыжи предуготованные, hernia praeformata, возникающие в типичных слабых местах брюшной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное кольцо);

травматические грыжи, hernia traumatica, послеоперационные грыжи, hernia postoperativa.

По клинической классификации различают грыжи вправимые, hernia reponibilis, грыжи невправимые, hernia irreponibilis, и грыжи ущемленные, hernia incarcerata .

У вправимой грыжи при перемене положения тела или под влиянием внешнего механического воздействия грыжевое содержимое может быть вправлено в полость живота.

Если между грыжевым мешком и содержимым формируются спайки, то грыжевое содержимое ими будет удерживаться в грыжевом мешке и грыжа становится невправимой.

Если же при невправимой грыже в кишечной петле, находящейся в грыжевом

мешке, будет скапливаться химус, то это может привести к ее постепенному ущемлению в грыжевых воротах с нарушением кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием кишечной непроходимости. Такое, так называемое каловое ущемление наблюдается в основном у пожилых больных. Другой механизм формирования ущемленной грыжи развивается при поднятии тяжестей, чихании, натуживании во время дефекации — когда резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к расширению грыжевых ворот в момент прохождения сквозь них грыжевого содержимого и их обратному сокращению после расслабления брюшной стенки, что приводит к так называемому эластическому ущемлению содержимого в грыжевых воротах. При этом виде ущемления патологические изменения грыжевого содержимого происходят скорее, чем при каловом ущемлении. Они начинаются с венозного застоя в грыжевом содержимом, что приводит к его отеку и экссудации "грыжевой воды", которая вначале бывает прозрачной, затем имеет геморрагический характер, по мере развития некроза кишки — инфицируется, мутнеет, приобретает каловый запах. Без лечения больные погибают чаще всего от перитонита. При хирургическом лечении летальность прямо пропорциональна времени, прошедшему с момента ущемления.

Редкими формами ущемления являются пристеночное и ретроградное или W-образное.

Рис.4. Пристеночное и ретроградное ущемления ( по И.Литтману)

При пристеночном ущемлении в грыжевых воротах ущемляется только небольшой участок кишечной стенки, что не вызывает явлений непроходимости, а малые размеры грыжевого мешка затрудняют диагностику. При ретроградном ущемлении в грыжевой мешок выходят две петли кишки, а петля, их соединяющая, остается в брюшной полости и может быть некротизирована из-за сдавления ее брыжейки в грыжевых воротах, что можно не заметить при осмотре грыжевого содержимого.

Паховые грыжи.

В пределах паховой области, regio inguinalis, расположен паховый треугольник, trigonum inguinale, ограниченный снизу-паховой связкой, медиально-наружным краем прямой мышцы и сверху -перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки на прямую мышцу. В пределах этого треугольника расположен паховый канал.

Паховый канал, canalis inguinalis, имеет два отверстия и четыре стенки. Наружное отверстие-поверхностноепаховое кольцо, annulus inguinalis superficialis, ограничено двумя ножками, crus mediale et crus laterale, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху его ограничивают межножковые волокна, fibrae intercrurales, снизу – загнутая связка, ligamentum reflecsum.

Внутреннее отверстие — глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует наружной паховой яме, fossa inguinalis lateralis, снаружи ограничено паховой связкой, ligamentum inguinale, а изнутри двумя

образованиями: межъямковой связкой, ligamentum interfoveolare, а под нею — наружной пупочной складкой, plica umbilicalis lateralis. Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, aponeurosis m.obliqui abdominis externi.

Задняя стенка — поперечная фасция, fascia transversalis.

Нижняя стенка — паховая связка, ligamentum inguinale.

Верхняя стенка — нависающий край внутренней косой и поперечной мышц, m.oblicuus abdominis internus et transversus.

В паховом канале лежит половая ветвь полово-бедренного нерва, ramus genitalis n.genitofemoralis, проходящая через паховый канал к наружным половым органам. Кроме этого образования у мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у женщин — круглая связка матки, lig.teres uteri.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком, spatium inguinale. Высота пахового промежутка варьирует от 1 до 5 см. Различают четыре формы пахового промежутка — округлую, щелевидную, овальную и треугольную. Округлая и щелевидная формы пахового промежутка

формируется в тех случаях, когда мышцы прикрепляются к паховой связке почти на всем ее протяжении — хорошо укрепленный пах. При овальной форме пахового промежутка внутренняя косая и поперечная мышцы прикрепляются к паховой связке на протяжении ее верхних двух третей, что делает пах менее прочным и повышает вероятность возникновения паховых (чаще прямых) грыж.

Рис.6. Варианты пахового промежутка

Паховый промежуток треугольной формы формируется при прикреплении мышц к верхней половине паховой связки, в результате развивается так называемый слабый пах, что делает весьма вероятным возникновение как прямых грыж, так и широких выпячиваний без образования грыжевого мешка — грыж Зудека.

До 80% грыж живота у взрослых и до 95% у детей — паховые грыжи. Три четверти больных с паховыми грыжами — мужчины, соотношение мальчиков и девочек 8 к :1.

По анатомической классификации различают косые (до 90%) и прямые паховые грыжи.

Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую яму, глубокое паховое кольцо, паховый канал, поверхностное паховое кольцо и спускается в мошонку. Грыжевыми воротами, в которых может произойти ущемление шейки грыжевого мешка, бывает чаще всего поверхностное, но иногда и глубокое паховое кольцо. Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Влагалищный отросток брюшины, processus vaginalis peritonei, образующийся при опускании яичка через паховый канал в мошонку и обычно облитерирующийся в первые месяцы жизни, при задержке этого процесса может оказаться грыжевым мешком — такие грыжи именуются врожденными. В этом случае по шейке и телу грыжевого мешка проходят элементы семенного канатика, а на дне вне его полости будет располагаться яичко. Паховые грыжи бывают врожденными у детей — более чем в 90% случаев, у взрослых — в 12%.

Рис.7. Паховый канал

При своевременной облитерации влагалищного отростка брюшины возможно возникновение лишь приобретенной косой паховой грыжи, грыжевой мешок которой формируется за счет пристеночной брюшины, расположенной вблизи грыжевых ворот. В этом случае грыжевой мешок в паховом канале лежит спереди и снаружи от семенного канатика, окруженные внутренней семенной фасцией. Предпосылкой образования приобретенной косой паховой грыжи служит увеличение глубокого пахового кольца, которое в норме играет роль клапана, закрывающегося при напряжении внутренней косой и поперечной мышц живота, чего не наблюдается при увеличенном паховом промежутке.

Прямая паховая грыжа проходит через внутреннюю паховую яму, паховый промежуток, поверхностное паховое кольцо и оказывается в области корня мошонки. Грыжевой мешок по отношению к семенному канатику лежит медиально и легко отделяется от него. Большие размеры и треугольная форма пахового промежутка способствует возникновению этой формы грыжи.

Бедренные грыжи.

Грыжи, проходящие через бедренный канал, называются бедренными и составляют 5-8% наружных грыж живота. Встречаются преимущественно у немолодых женщин, нередко ущемляются.

Слабым местом нижней стенки живота является сосудистая лакуна, lacuna vasorum, которая ограничена: спереди — паховой связкой, lig.inguinale , сзади — гребенчатой связкой, lig.pectineale , медиально — лакунарной связкой, lig.lacunare, латерально — подвздошно-гребенчатая дуга, arcus iliopecneneus.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, vasa femoralia, причем вена лежит медиальнее артерии.

Рис.8. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки. ( по И.Литману)

Рис.9. Ход надпузырной (1), прямой (2) и косой (3) паховых грыж.

4 – проекция поверхностного пахового кольца.

В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, annulus femoralis, при наличии грыжи сверху ограничивающее бедренный канал, canalis femoralis.

Границы бедренного кольца — передняя, задняя и медиальная совпадают с теми же границами сосудистой лакуны и достаточно прочны; латеральная — бедренная вена, v.femoralis, податлива, и может быть отодвинута кнаружи при формировании бедренной грыжи.

Расстояние между lig.lacunare и v.femoralis у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин — 1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин бедренные грыжи встречаются значительно чаще, чем у мужчин.

Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название septum femorale, бедренная перегородка. В пределах бедренного кольца обычно располагается лимфатический узел.

Рис.10. Поверхностное паховое кольцо

При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:

передняя — широкая фасция бедра, fascia lata,

задняя — гребенчатая фас ция, fascia pectinea,

латеральная — бедренная вена, v.femoralis.

Длина бедренного канала колеблется от 1 до 3 см. Снизу бедренный канал заканчивается подкожной щелью, hiatus saphenus, ограниченной латерально — серповидным краем, margo falciformis, сверху и снизу — верхним и нижним рогами, cornu superius et inferius, и прикрытой спереди решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Бедренное кольцо может спереди и медиально огибаться запирательной артерией при варианте ее отхождения от наружной подвздошной или нижней надчревной артерии. Такой вариант запирательной артерии называется венцом смерти, corona mortis, так как рассечение лакунарной связки герниотомом вслепую при ущемленной бедренной грыже часто приводило к повреждению этого сосуда и смертельному кровотечению. Чаще всего встречающаяся типичная бедренная грыжа проходит через бедренное кольцо, бедренный канал и через подкожную щель выходит в подкожную клетчатку бедра. Иногда грыжа проходит через дефект лакунарной связки или через мышечную лакуну. Ущемление может происходить в бедренном кольце. Для его устранения рассекают лакунарную связку.

Пупочные грыжи.

В эмбриональном периоде развитие органов живота происходит скорее, чем передней брюшной стенки и поэтому часть кишечника выходит за пределы брюшной полости и лежит под оболочками пупочного канатика, funiculus umbilicalis. К моменту рождения формирование передней брюшной стенки заканчивается, в результате чего кишечник оказывается в брюшной полости, а пупочное кольцо, annulus umbilicalis, в верхней половине содержит пупочную вену, v. umbilicalis, а в нижней половине — пупочные артерии, aa. umbilicalis и первичный мочевой ход, urachus.

В случае задержки развития передней брюшной стенки ребенок рождается с грыжей пупочного канатика. В этом случае грыжевое содержимое просвечивает через амниотическую оболочку, вартонов студень (tela gelatinosa Whartoniani) и внутреннюю оболочку, из которой со временем формируется брюшина. Прозрачные и влажные грыжевые оболочки после рождения ребенка высыхают, становятся ломкими, проницаемыми для инфекции, что влечет за собой перитонит и гибель ребенка. Оболочки у такой грыжи могут разорваться при родах, что влечет за собой эвентерацию.

При нормальном развитии брюшной стенки после отпадения пуповины и эпителизации пупка пупочное кольцо оказывается закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями — кожей, пупочной фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. Указанный дефект закрывается плотной рубцовой тканью как правило к концу первого года жизни, хотя иногда этот процесс затягивается до трех-пяти лет. Поэтому до этого возраста, если грыжа не склонна к ущемлению, следует проводить консервативную терапию, и лишь в случае ее безуспешности прибегать к операции.

Рис.11. Пупочное кольцо и пупочный канатик в разрезе ( по Ф.Ф.Саксу). 1- v.umbilicalis, 2 – ducnus omphaloentericus, 3 – a. Umbilicalis, 4 – urachus, 5 – tela gelatinosa (Wartoniani), 6 – apex vesicae urinariae, 7 - ileum

У взрослых пупочные грыжи составляют 3-5% наружных грыж живота и по частоте занимают третье место после паховых и бедренных. Наблюдаются они в основном у немолодых женщин, у мужчин встречаются в 8 раз реже. Способствуют развитию грыжи ожирение и беременность, так как приводят к повышению внутрибрюшного давления.

1. Анатомическая классификация грыж:

1. Внутренние.

.1.1 Диафрагмальная.

.1.2 Верхнего двенадцатиперстного углубления.

.1.3 Межсигмовидного углубления.

.1.4 Сальникового отверстия.

1.2 Наружные.

1.2.1 Паховые, hernia inguinalis

.2,1,1 Косая, hernia inguinalis obliqua

.2.1.2 Прямая, hernia inguinalis directa

.2.1.3 Надпузырная, hernia inguinalis supravesicularis

1.2.2 Бедренные, hernia femoralis

.2.2.1 Типичная, hernia femoralis tipica

.2.2.2 Лакунарной связки, hernia femoralis lig.lacunaris

.2.2.3 Мышечной лакуны, hernia femoralis lacunae musculorum

1.2.3 Пупочные, hernia umbilicalis

1.2.4 Грыжи белой линии, hernia lineae alba

1.2.5 Грыжи полулунной линии, hernia lineae semilunaris

1.2.6 Поясничные

1.2.6.1 Верхняя, hernia lumbalis superior

1.2.6.2 Нижняя, hernia lumbalis inferior

1.2.7 Запирательные, hernia obturatoria

1.2.8 Седалищные

1.2.8.1 Надгрушевидная, hernia ischiadica suprapiriformis

1.2.8.2 Подгрушевидная, hernia ischiadica infrapiriformis

2. Классификация, отражающая особенности грыжевого мешка.

2.1 Приобретенные, hernia asquisita (грыжевой мешок — из пристеночной брюшины)

2.1.1 Предуготованная, hernia praeformata

2.1.2 Травматическая, hernia traumatica

2.1.3 Послеоперационная, hernia postoperativa

2.2 Врожденные, hernia congenita (грыжевой мешок — влагалищный отросток брюшины)

2.3 Скользящие, hernia labens (на стенке грыжевого мешка — мезоперитоиеальный орган)

3. Клиническая классификация (отражающая свойства грыжевых ворот)

3.1 Вправнмая, hernia reponibilis

3.2 Невправимая, hernia irreponibilis

3.3 Ущемленная, hernia incarcerata

3.3.1 С эластическим ущемлением

3.3.1.1 Типичная

3.3.1.2 С пристеночным ущемлением

3.3.2 С каловым ущемлением

3.3.1 1 Типичная

3.3.2.1 С ретроградным (\W-образным) ущемлением

4.Динамическая классификация.

4.1 Паховые грыжи

4.1.1 Начальная, incipiens

4.1.2 Канальная, canalicularis

4.1.3 Бубонная, bubonocele

4.1.4 Пахово-мошоночная, inguinoscrotalis

4.1.5 Огромная, permagna

4.2 Бедренные грыжи

4.2.1. Начальная

4.2.2. Канальная

4.2.3. Полная

Хирургическое лечение грыж.

Грыжесечения при паховых, бедренных и небольших пупочных грыжах у взрослых проводят чаще всего под местной анестезией по А.В.Вишневскому. В случаях, требующих резекции кишки, возможен переход к общему наркозу. Под наркозом проводятся любые оперативные вмешательства у детей и при больших пупочных и послеоперационных грыжах у тучных взрослых, так как при этом требуется хорошее расслабление мышц брюшной стенки.

Грыжесечение состоит из четырех этапов: оперативного доступа к грыжевому мешку; обработки грыжевого мешка и грыжевого содержимого; пластики грыжевых ворот и зашивания раны.

Паховое Грыжесечение, herniotomia inguinalis.

При неущемленных паховых грыжах Грыжесечение проводят в плановом порядке.

Оперативный доступ.

Разрез проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки, над ее медиальными

тремя четвертями, заканчивая его у симфиза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с фасциями, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и поверхностное паховое кольцо с выходящими из него семенным канатиком и шейкой грыжевого мешка, при косой грыже покрытых внутренней семенной фасцией.

Рис.12. Направление рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота.

Через поверхностное паховое кольцо вводят желобоватый зонд под апоневроз и рассекают его скальпелем между ножками по ходу волокон. Над грыжевым мешком рассекают внутреннюю семенную фасцию и осторожно, тупым путем, используя гидравлическую препаровку, отделяют грыжевой мешок от элементов семенного канатика. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок и семенной канатик не имеют общих покровов и потому легко разделимы.

Обработка грыжевого мешка.

Отодвинув грыжевое содержимое грыжевой мешок вскрывают, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, шейку грыжевого мешка под контролем паховых грыжах при помощи гидравлической препаровки отделяют от семенного канатика шейку грыжевого мешка, после чего ее прошивают, перевязывают и пересекают.

Рис.13. Обработка грыжевого мешка при приобретенных грыжах.

Рис.14. Обработка грыжевого мешка при врожденных паховых грыжах.

( по И.Ф.Матюшину)

Рис.15. Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах.

При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок представлен необлетерированным влагалищным отростком брюшины, тесно связан с проходящими по его стенкам элементами семенного канатика и не может быть обработан выше приведенным способом, так как это повлечет пересечение семенного канатика и удаление яичка. При врожденных паховых грыжах при помощи гидравлической препаровки отделяют от семенного канатика шейку грыжевого мешка, после чего ее прошивают, перевязывают и пересекают. Если отделить шейку грыжевого мешка от элементов семенного канатика не удается, то тогда шейку грыжевого мешка рассекают продольно, зажимами разводят края разреза и изнутри накладывают кисетный шов, следя за тем, чтобы под лигатуру не попали элементы семенного канатика. Затягивая кисетный шов, ликвидируют сообщение с брюшной полостью. Дистальную часть

грыжевого мешка рассекают продольно, оборачивают вокруг яичка и сшивают, (операция Винкельмана).

При скользящих грыжах грыжевой мешок вскрывают в стороне от мезоперитонеального органа, прошедшего через грыжевые ворота, вправляют грыжевое содержимое в брюшную полость и накладывают кисетный шов на грыжевой мешок несколько отступя от стенки органа.

Рис.16. Ушивание глубокого пахового кольца по Йоффе. ( по К.Д.Тоскину и В.В.Жебровскому)

При затягивании кисетного шва осторожно погружают вышедший орган в полость живота. Избыток брюшины грыжевого мешка отсекают.После обработки грыжевого мешка приступают к пластике грыжевых ворот.При косых паховых грыжах необходимо ушить глубокое паховое кольцо до диаметра 0, 8 см,необходимого для прохождения семенного канатика, для чего накладывают швы на поперечную фасцию (Иоффе) и выполнить одним из способов пластику передней стенкипахового канала.

Пластика передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому

заключается в пришивании первым рядом швов верхнего листка апоневрозанаружной косой, а также внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке спереди от семенного канатика не допуская его сдавления; вторым рядом швов пришивают нижний листок апоневроза к верхнему с образованием дупликатуры.

При пластике передней стенки пахового канала по Жирару-Кимбаровскому первый ряд швов накладывают следующим образом; прокалывают верхний листок апоневроза наружной косой мышцы на 1,5-2 см отступя от его края, внутреннюю косую и поперечную мышцы, далее выкалывают иглу через край апоневроза изнутри' кнаружи и захватывают паховую связку. При затягивании лигатуры внутренняя косая и поперечная мышцы завернутся в апоневроз наружной косой мышцы живота и будет достигнуто срастание однородных тканей. В остальном техника операции не отличается от приведенной выше.

Рис.17. Пластика пахового канала по Спасокукотскому и Кимбаровскому

У детей при неущемленных грыжах используют пластику пахового канала по Краснобаеву, которая заключается в наложении нескольких швов между ножками апоневроза, уменьшающих размеры поверхностного пахового кольца.

При ущемленных грыжах у детей используют метод Мартынова, заключающийся в пришивании верхнего листа апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке спереди от семенного канатика и нижнего листа того же апоневроза к верхнему с образованием дупликатуры.

Рис.18. Пластика паховых грыж по Краснобаеву и Мартынову

При пластике передней стенки пахового канала любым способом вновь сформированное поверхностное паховое кольцо должно пропускать кончик мизинца, чтобы с одной стороны не возникло рецидива, а с другой — не было нарушения кровообращения в сосудах семенного канатика.

При прямых паховых грыжах используют пластику задней стенки пахового канала.

При пластике задней стенки пахового канала по Бассини накладывают 1-2 шва между краем, влагалища прямой мышцы живота и надкостницей лонного бугорка, затем пришивают несколькими швами внутреннюю косую и

поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке позади семенного канатика, в результате чего ликвидируется паховый промежуток, далее уже перед семенным канатиком сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис.19. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.

Операции при бедренных грыжах.

Операции при бедренных грыжах проводят из бедренного и пахового доступов.

При бедренном способе Бассини проводят разрез либо параллельно и ниже паховой связки, либо вертикально через грыжевую припухлость. Обнажают паховую связку и ниже ее в подкожной клетчатке отыскивают и выделяют из окружающих тканей грыжевой мешок, который вскрывают в области дна. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Для облегчения вправления возможно рассечение лакунарной связки. Шейку грыжевого мешка под контролем глаза прошивают, перевязывают и отсекают. Для пластики грыжевых ворот 2-4 швами подшивают медиальную часть паховой связки к гребенчатой связке и надкостнице лобковой кости, не допуская при этом сдавления бедренной вены. Вторым рядом швов фиксируют серповидный край к гребенчатой фасции, закрывая при этом подкожную щель.