Тема 10. Особливості організації догляду за хворими в умовах хірургічного стаціонару Етапи розвитку хірургії, вітчизняні хірургічні школи; організація хірургічної допомоги в Україні

Відомо що у Древньому Єгипті з успіхом проводилися операції - ампутації кінцівок, видалення каменів сечового міхура, кастрація. При лікуванні ран використали мед, масло, вино, припікання свищів розжареним залізом і т.д. Для цілей знеболювання застосовували опій і сік індійських конопель. У Древній Індії в університетах готовили лікарів, які знали анатомію й могли виконувати різні хірургічні операції, при яких використали голки, ножі, пилки, шприци й т.д. Слід зазначити, що хірурги в ті часи для цілей знезаражування інструментарію обробляли останній гарячою водою або прожарювали над вогнем. Індуси виконували різні оперативні втручання. Високого втручання досягла пластична хірургія пластики носа зсувним лоскутом і дотепер зберегла свою значимість і використовується за назвою "індійського" способу.

Слід зазначити, що у Вавилоні лікарями вважалися тільки хірурги. Вони виконували досить складні операції і якщо операція була погано виконана, то кодексом законів визначалося покарання лікареві, аж до відсікання руки. За неефективність операції рабові лікар карався штрафом.

Високий рівень хірургії на початку нашої ери відзначений у Китаю. Так знаменитий хірург Хуа Те (148-208 р.) використав у своїй практиці з метою знеболювання препарати індійських конопель, опіум, що давало йому можливість безболісно виконувати операції, аж до лапаротомії. При цьому рани ушивалися нитками з накладанням пластиру. Китайські лікарі також успішно застосовували систему фізичних вправ, активно користувалися акупунктурою (голковколювання).

Велике вдосконалювання одержала медицина й зокрема хірургія в Древній Греції. Так Гіппократ (460-377 р. до н.е. ) описав раціональні методи лікування ран, правця, переломів. У своїх наукових працях він рекомендував проводити динамічне спостереження за хворими, огляд сечі, калу, блювотних мас, мокротиння.

Вплив Гіппократа на розвиток хірургії був дуже великий. Він уважається родоначальником наукового підходу в хірургії, його погляди й наукові праці довгі годи були визначальними, тому що в них розкриті були питання лікування ран, переломів, гнійно-запальних захворювань і т.д.. И дотепер є актуальним наставляння Гіппократа: "Побачивши гній, евакуюй" при лікуванні гнійних процесів.

І протягом багатьох століть навчання Гіппократа було основним як у медицині, так і в хірургії, тому багато хірургів уважали себе послідовниками й учнями цього великого лікаря-мислителя.

Після завоювання Греції римлянами відзначений розквіт хірургії в Римській імперії. Так лікар Гален (131-201 р. н.е. ) обґрунтував застосування методу лігірування судин, лікування переломів кісток. При цьому їм доведена необхідність впровадження в хірургію для успішного лікування хворих основ анатомії й фізіології, що ще раз підтвердило про доцільність активного співробітництва різних галузей медицини з хірургією.

У Древньому Римі активно працював видатний лікар Цельс (1 століття н.е. ), що розробив принципи зупинки кровотеч, описав методику операції ампутації кінцівок, дроблення каміння, трепанації черепа, лікування переломів і вивихів.

Навчання Гіппократа. Галена, Цельса протягом 13 століть було основним у хірургії, що загальмувало подальший розвиток цього розділу медицини. Після розпаду рабовласницької Римської імперії відзначений розквіт Візантії. Історія донесла до нас імена великих хірургів (Репетува-базісу, Павла Эгінського), які успішно виконували багато оперативних втручань (ампутації, видалення пухлин, аневризми та ін.).

Падінням могутності Візантії й похмуре Середньовіччя із засиллям релігії призупинило в Європі розвиток науки й медицини зокрема. Під погрозою страти церквою було заборонено розкривати трупи, виконувати операції (тому що церкви було "огидно пролиття крові").

У цей час у країнах Сходу й зокрема в Бухарі була високорозвинута культура. Тут працював лікар Абу Алі Ібн Сіна (980-1037 р.), відомий у Європі під ім'ям Авіцени. Він одержав всебічну освіту, мав великі пізнання у філософії, у природничих науках, медицині. У своєму трактаті "Канон лікарської науки" він описав застосування опію, блекоти, мандрагори для загального знеболювання при операціях трахеостомії, видалення каменів із нирок. Він звертав велику увагу на ранню діагностику пухлин і припіканню їх розжареним залізом, згадував про застосування гіпсових пов'язок і ін. Вплив наукових праць Авіцени було рівносильний працям Гіппократа.

У Європі в цей час лікуванням поранених займалися цирульники, тобто каста ремісників, що не входила в медичний стан. В університетах Падуї, Болоньї (Італія) на медичних факультетах як предмет медицини хірургія була виключена з викладання. Лікуванням ран, переломів займалися люди, що не мали медичної освіти, і свою майстерність вони передавали один одному з покоління в покоління.

Університети Середньовіччя перебували під опікою церкви й у них вивчали в основному богослов'я, право й твори Гіппократа, Галена, Авіцени й ін. учених, яких визнавали релігійні діячі.

У такий важкий для хірургії час набір хірургічних операцій був невеликий: ампутації, дроблення каменів, розкриття абсцесів, зупинка кровотеч, висічення свищів і т. д. – більшість з них закінчувалася розвитком гнійної інфекції й смертю. Так великі хірурги того часу Рогеріус і Роланові робили спроби накладення кишкового шва, застосовували тампонування свіжих ран у надії одержати нагноєння ран (одержати доброякісний гній) і домогтися загоєння ран (цит. по В. І. Колесову, 1962 р.).

Спостерігаючи за перебігом загоєння ран, Бруно де Лонго-бурго (1250 р.) дав визначення первинного й вторинного натягу при цьому процесі. А Теодоріко Бартоньоні (1205-1298 р.) вимагав дотримання чистоти під час проведення операції й при лікуванні ран, уникаючи їхнього дренування.

У цей період в Італії Бранко (14 століття) розробив - метод пластики носа, що використається й у цей час і зветься "італійським".

У Франції Мондевіль (1320 р.) використав при ампутації кінцівок накладення джгута для зменшення кровотечі з судин. Він вважав, що свіжі рани необхідно зашивати, щоб вони не стикалися з повітрям, у якому він бачив джерело заразного початку. Гі де Шоліак (1363 р.) написав книгу "Велика хірургія", що на багато років стала навчальною допомогою з хірургії.

В епоху Відродження (XVІ століття) створилися кращі умови для розвитку науки, культури й медицини. Леонардо да Вінчі (1452-1519 р.) і Везалій (1514-1564 р.) заклали наукові основи анатомії людини, які вони узагальнили на основі розкриття трупів. Вони затверджували, що хірургові необхідні знання по анатомії людини. За ці дослідження вони були засуджені як єретики й піддалися гонінням з боку церкви.

В епоху Відродження стала очевидної необхідність перебудови медицини й більш поглибленого вивчення лікарями основ хірургії. Зв'язано це з тим, що численні війни давали велику кількість поранених, що вимагали хірургічної допомоги.

Відомий французький військовий хірург Амбруаз Паре (1517-1590 р.), сам виходець із цирульників, успішно займався лікуванням ран, застосовував перев'язку судин при зупинці кровотечі, змінив уявлення про вогнепальні рани як отруєні і відмовився використати при їхньому лікуванні кипляче масло. Будучи одночасно й гінекологом, він запропонував поворот плода на ніжку при патологічних родах, спосіб, що використається й у цей час.

Видатним військовим хірургом був і швейцарець Парацельс (власне ім'я Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493-1541 р.), що використав при лікуванні ран в'язкі засоби, запропонував для стимуляції організму різні лікарські напої.

Величезне значення мало відкриття У. Гарвеєм (1578-1657 р.) системи кровообігу. Він описав будову серця і вказав на його роль як насоса для нагнітання крові у велике й мале коло кровообігу. При цьому він довів, що в судинах легенів циркулює кров, а не повітря. Як і Везалій, він піддався великим гонінням з боку церкви, тому що його вчення про серцево-судинну систему людини суперечило догмам церкви.

Наступне з багатьох природних наук пов'язане з винаходом мікроскопа Левенгуком (1632-1723 р.), що дозволило Мальпігію (1628-1694 р.) відкрити капілярний кровоток еритроцитів, а французу Бішо (1771-1802 р.) описати багато тканин організму, заклавши тим самим основи гістології. Відкриття мікроскопа плідно вплинуло на розвиток анатомії, фізіології, внутрішньої медицини, а також і хірургії.

Уперше в XVІІІ столітті французький хірург Лафранши був допущений до читання лекцій по хірургії в Паризькому університеті (Сорбонна). Цей факт указав на необхідність проведення підготовки фахівців-хірургів у навчальних закладах.

В 1731 р. хірурги Пейтроні й Марешаль сприяли створенню французької хірургічної академії, що об'єднала всіх хірургів Франції, видавала їхні наукові праці. Вона була не тільки навчальним, але й науковим центром. Подібні центри по підготовці хірургів були надалі відкриті в Англії. Одночасно в цих країнах були організовані при них і госпіталі для лікування хірургічних хворих.

Незважаючи на те, що Паризька хірургічна академія тільки через 12 років після відкриття одержала визнання й рівні права з медичними факультетами університетів, цей факт означав визнання хірургії як медичної науки. От із цього часу хірургія вже остаточно вирвалася з рук ремеслеників-цирульників і стала успішно розвиватися.

До XVІІІ століття в Московській державі була відсутня хірургічна допомога. Початком підготовки лікарів слід вважати 1654 р., коли цар Олексій Михайлович видав указ про відкриття костоправних шкіл.

Надалі, своїми указами Петро І відкриває перший госпіталь (1707 р.) у Москві за рікою Яузой (нині Центральний військовий госпіталь імені М. М. Бурденко), а в 1718 р. у С.-Петербурзі - військовий госпіталь і в 1719 р. - Адміралтейський госпіталь, де проводилася підготовка лікарів також і по хірургії.

Реформи Петра І значною мірою сприяли підготовці лікарів, що вміють виконувати найпростіші оперативні посібники. Так у чотирьох лікарських школах (Московська, дві Петербурзьких, Кронштадтська) вивченню хірургії була приділена велика увага. З 1786 р. ці лікарські школи були перетворені в медичні училища, де проводилася підготовка практичних лікарів і наукових кадрів. Після відкриття медичного факультету при Московському університеті (1755 р.) і медико-хірургічної академії в Петербурзі (1798 р.) значно покращилася підготовка хірургів і почали формуватися наукові хірургічні школи Росії. Більшим прогресом у здійсненні цих цілей було відкриття при Харківському університеті медичного факультету (1805 р.) і в Києві - при університеті Святого Володимира (1834 р.).

Особливе значення має той факт, що на медичних факультетах викладання хірургії велося російською мовою. Так професор Петербурзької медико-хірургічної академії І. Ф. Буш написав підручник "Керівництво до викладання хірургії" (1807 р.), що на багато років став навчальним посібником для студентів і хірургів. Великий внесок у становлення хірургії в Росії вніс і І. В. Буяльський (1789-1866 р.), що був прекрасним анатомом і хірургом. Видані ним "Анатомо-хірургічні таблиці" були багато років навчальним посібником при підготовці хірургів Европи й Америки, а створені оригінальні хірургічні інструменти (зокрема лопатка Буяльского) й дотепер використається при виконанні оперативних втручань. Як прекрасний художник І. В. Буяльський багато років був консультантом Петербурзької художньої академії.

Професор Е. О. Мухін (1766-1850 р.) був фельдшером у суворівських військах, потім лікарем і надалі очолював кафедру в Московському університеті. Він рекомендував до висування на професорське звання М. І. Пирогова. М. І. Пирогов (1810-1881 р.) в 18 років блискуче закінчив медичний факультет Московського університету і як улюблений учень професора Е. О. Мухіна був спрямований для подальшого навчання в професорський інститут у Дерпт, а потім у Німеччину. Почавши потім свою професорську діяльність у Дерптском університеті, він розробив і видав класичну працю "Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасций". М. І. Пирогов є піонером у створенні топографічної анатомії, що він вивчав на зрізах заморожених трупів в 3-х вимірах. Раніше Лістера М. І. Пирогов широко використав у своїй практиці при лікуванні ран різні антисептичні речовини. Особливо геній М. І. Пирогова розкрився під час Кримської війни (1853-1856 р.), де він широко впровадив метод сортування поранених, застосовуючи ефірний наркоз при операціях, накладення гіпсових пов'язок при переломах. На підставі досвіду бойових дій він сформував основні принципи воєнно-польової хірургії, які були використані в досвіді Великої Вітчизняної війни. Основні принципи цієї доктрини полягали в наближенні допомоги пораненим до поля бою, сортуванню поранених, послідовності надання допомоги на етапах евакуації й створення рухливих воєнно-польових госпіталів.

В 45 років М. І. Пирогов покинув Медико-хірургічну академію й протягом багатьох лет займав пост піклувальника народної освіти в Київській і Одеській губерніях. Після смерті М. І. Пирогова набальзамоване тіло зберігається в його родовому маєтку Вишня під Вінницею, де й створений меморіальний музей великого вченого, блискучого хірурга й самовідданого суспільного діяча.

Сподвижником М. І. Пирогова був Ф. І. Іноземцев (1802-1869 р.). який також проходив удосконалення в клініках Німеччини. Керуючи хірургічною клінікою Московського університету, він активно пропагував ефірний і хлороформний наркоз, широко використав інструментальні методи обстеження хворих і освітив роль симпатичної нервової системи в розвитку багатьох захворювань.

З 80-х років 19 сторіччя хірургія в Росії досягла високого розвитку й уже стали створюватися школи хірургів. Так Московську школу хірургів представляли П. І. Дияконев, А. А. Бобрів, Петербурзьку - М. В.- Скліфосов-ський, М. О. Вельямінов, у Сибіру - П. І. Тихов, Е. Г. Салищев, у Харкові - В. Ф. Грубе.

Так В. Ф. Грубе (1827 - 1898 р.) - професор Харківського університету кафедри оперативної й клінічної хірургії з офтальмологією активно впроваджував у клініці методи асептики й антисептики. Будучи учасником франко-прусської і російсько-турецької війн, він багато прогресивного вніс у лікування поранених з вогнепальними пораненнями. Створив Харківське наукове медичне товариство (1861 р.), був редактором "Харківської медичної газети".

У цей період бурхливо розвивалася хірургія під впливом наукових ідей М. І. Пирогова, всмоктуючи в себе прогресивні ідеї, запропоновані ведучими вченими-клініцистами.

М. С. Суботін (1848-1913 п.) - професор Військово-медичної академії, успішно розвивав вчення про асептику, розробив оригінальні способи оперативного лікування при гострій і хронічної емпиємє плеври (запропонував закритий метод лікування гнійного плевриту).

С. П. Коломнін (1842-1886 р.) - професор медико-хірургічної академії вперше зробив перев'язку зовнішньої сонної артерії й довів перевагу цієї операції перед перев'язкою загальної сонної артерії. Активно впровадив антисептику на війні. В 1874 р. зробив повідомлення про 5 успішні переливання крові, причому рекомендував уводити кров переважно в артерію.

К. К. Рейер (1846-1890 р.) - випускник Дерптского університету працював ординатором в Е. Бергмана. У Лістера (у Лондоні) вивчив антисептичний метод, що входив тільки в хірургію. Цей метод він успішно впровадив у мирний час а також у період воєнних дій. За ці розробки він в 1881 р. на Міжнародному конгресі був вибраний членом Комітету з військово-медичній справі. Тривалий час працював у Маріїнській лікарні.

А. А. Бобрів (1850-1904 р.) - автор оригінальних операцій при мозкових грижах і ехінококкотомії. Широко пропагував підшкірне й внутрішньовенне введення изотонического розчину й сконструював апарат, названий у його честь, що використається й у цей час. Багато уваги приділяв розробці питань бальнеотерапії хворим на кістковий туберкульоз. З його ініціативи в 1902 р. у Алупці був відкритий санаторій, у якому й у цей час лікуються діти з кістковим туберкульозом.

Серед його учнів були такі видні хірурги П. І. Дияконев і С. П. Федоров.

Одним з видатних вчених Петербурзької школи є М. В. Скліфосовський (1936-1904 р.), що залишив свій внесок вченого, працюючи в Києві, Петербурзі, Москві. Він завідував клінікою факультетської хірургії Московського університету, де він розроблял і широко застосовував у практичній діяльності асептику. Він уперше виконав операцію оваріоектомію, розробив кістково-пластичне з'єднання костей, так званий "росіянин замок". Він - організатор Пироговських і міжнародних з'їздів. Його зусиллями побудована в Москві лікарня на Дівочому полі й організований Інститут удосконалення лікарів у Петербурзі.