4. Задания для самостоятельной работы.

4.1. Вопросы к занятию:

1. Назовите анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей.

2. Что такое функциональные и органические заболевания пищеварительной системы?

3. Назовите функциональные и органические заболевания кишечника и билиарной системы у детей. Какая существует классификация функциональных заболеваний у детей согласно Римским критериям ІІІ.

4. Из чего состоит методика объективного обследования больного с

функциональными и органическими заболеваниями кишечника и билиарной

системы?

5. Какие лабораторные методы обследования необходимо назначить больному

с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и

билиарной системы?

6. Какие инструментальные методы обследования необходимо назначить

больному с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и

билиарной системы?

7. С какой патологией проводится дифференциальная диагностика

функциональных и органическими заболеваниями кишечника и билиарной

системы?

8. Какие методы лечения используются в терапии больных с функциональными

и органическими заболеваниями кишечника и билиарной системы?

4.2. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Сбор анамнеза у детей с с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и билиарной системы.

2.Беседа с родственниками больного ребенка.

3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.

4. Проведение объективного обследования ребенка с учетом его возрастных особенностей.

5. Интерпретация результатов проведенного копрологического исследования кала и анализа кала на дисбактериоз.

6. Интерпертация результатов ультразвукового обследования органов брюшной полости у детей разного возраста.

5. Организация содержания учебного материала.

Функциональными заболеваниями пищеварительной системы называют заболевания, которым присущи изменения какой-либо из функций пищеварительной системы – моторики, секреции, переваривания (мальдигестия), всасывания (мальабсорбция), состояния микрофлоры (дисбиоз), активности иммунной системы при отсутствии органических изменений.

На симпозиуме в рамках гастроэнтерологической недели 23 мая 2006 года в Риме, который спонсировался Американской ассоциацией гастроэнтерологов, была принята классификация и новые критерии диагностики функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГР) у детей (Римские критерии диагностики ІІІ).

Согласно принятой классификации, функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей были разделены на 2 группы: G и H. К группе G были отнесены ФГР, которые встречаются у новорожденных и детей раннего возраста, а к группе Н – ФГР, которые встречаются у детей и подростков.

Классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей

G. Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства: Новорожденные/дети раннего возраста

G1. Регургитация у новорожденных

G2. Синдром руминации у новорожденных

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Колики у новорожденных.

G5. Функциональная диарея.

G6. Дишезия у новорожденных.

G7. Функциональный запор

Н. Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства:

Дети/подростки

Н1. Рвота и аэрофагия

Н1а. Синдром руминации у подростков.

Н1в. Синдром циклической рвоты.

Н1с. Аэрофагия.

Н2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестниальными расстройствами

Н2а. Функциональная диспепсия.

Н2в. Синдром раздражённого кишечника.

Н2с. Абдоминальная мигрень.

Н2d. Детская функциональная абдоминальная боль.

Н2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной боли.

Н3. Запор и недержание кала.

Н3а. Функциональный запор.

Н3в. Недержание кала.

Ключевым заболеванием группы функциональных заболеваний кишечника безусловно является синдром раздражённого кишечника (СРК) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в мировой практике, в том числе у детей. Частота заболевания 8-19% населения.

В настоящее время СРК рассматривают как группу заболеваний, сопровождающихся функциональными нарушениями, при которых боли в животе сочетаются с патологическими изменениями дефекации, частоты и характера стула, метеоризмом, постоянными или периодическими на протяжении 3 и более месяцев.

Классификация. Клиническая классификация, согласно которой в соответствии с доминирующим синдромом заболевания выделяют 3 основных его варианта:

1. Протекающий с преобладанием боли.

2. Протекающий с преобладанием запора.

3. Протекающий с преобладанием диареи.

Этиология СРК во многом до конца не изучена.

Предполагается влияние нескольких групп факторов:

1. Расстройства психоэмоциональной сферы.

2. Моторно-эвакуаторные нарушения.

3. Дисбиотические сдвиги.

Среди факторов, способствующих развитию СРК, выделяют патологию беременности и родов, ранний перевод на искусственное вскармливание, аллергические реакции на продукты питания, гипотрофия на первом году жизни.

Предполагается определённое значение в формированииит СРК генетически обусловленных особенностей нервно-вегетативных реакций, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, а также предрасположенности к развитию аллергии. Несомненную роль среди этиологических факторов играет повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению. Моторика и чувствительность рецепторного аппарата кишечника нарушаются при несбалансированном и нерациональном питании, а также вследствии перенесенных кишечных инфекций, при гельминтозе.

Патогенез.

Основные механизмы патогенеза СРК:

1. Дисфункция центральной и вегетативной нервной систем.

2. Нарушение кишечной моторики.

3. Развитие дисбиоза кишечника.

Воздействие стрессового фактора → выброс нейромедиаторов (КХА, кортикостероиды, серотонин и др.) → нарушение кишечной моторики → изменение состава химуса, обеспечивающего состояние слизистой оболочки и микробиоценоз толстой кишки → изменение тонуса и моторики → срыв механизмов адаптации кишечного биотопа. Таким образом, возникает расстройство регуляции между центральной нервной системой и автономной энтеральной нервной системой, что вызывает нарушение секреции, моторики и повышенное восприятие нервных импульсов.

Клиника СРК.

Наиболее характерные клинические симптомы:

Клинические симптомы	Характеристика
1. Боль и /или дискомфорт в животе (локализуются чаще в подвздошной области или в области пупка)	- проходят после акта дефекации; - связаны с изменением частоты стула (запорами, поносами или их чередованием; - связаны с измененеием консистенции кала.
2. Изменение частоты стула	Чаще, чем 3 раза в день или реже, чем 3 раза в неделю
3. Изменение консистенции кала	- жидкий; - твёрдый, «овечий»; - может быть гетерогенный характер кала: вслед за плотным следует кашицеобразный и жидкий.
4. Изменение акта дефекации	Чаще запор
5. Императивные позывы
6. Неполное опорожнение кишки
7. Дополнительные усилия при дефекации
8. Выделение слизи с калом
9. Вздутие живота, метеоризм
10. Урчание в животе.

Также присоединяются:

1. Симптомы интоксикации: вялость, повышенная утомляемость, раздражительность.

2. Симптомы вегетативной дисфункции: дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушения терморегуляции, потоотделения, психопатические расстройства.

3. Симптомы функциональной диспепсии: чувство тяжести и переполнения в подложечной области, тошнота, отрыжка.

Объективное обследование:

1. Астенический тип телосложения.

2. Язык обложен белым налётом.

3. Болезненность при пальпации живота может быть по ходу толстого кишечника, максимально выраженная в области поперечно-ободочной и сигмовидной кишок, урчаний во время пальпации.

Диагностика.

1. Данные анамнеза.

2. Результаты объективного обследования.

3. Ректороманоскопия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки позволяют исключить наличие органической патологии.

4. Ирригография и электроколонография – для оценки кишечной моторики.

5. Копрологическое исследование – для оценки характера пищеварительной и всасывательной функций кишечника.

Дифференциальная диагностика.

1. Хронический неспецифический неязвенный колит.

2. Неспецифический язвенный колит.

3. Болезнь Крона.

4. Реже: глистные инвазии, лямблиоз, долихосигма, целиакия, синдром мальабсорбции.

Лечение.

1. Адекватный гигиено-диетический режим (ограждение от психотравмирующих ситуаций, двигательный режим, благоприятный микроклимат в семье и детском коллективе, и др.)

Диета №3 (вариант с запором) или диета № 4 (вариант с поносом) 5-6 раз в день, небольшими порциями.

2. Психотерапия.

3. ЛФК, массаж.

4. Физиотерапевтические методы лечения (гальванические токи, тепловые процедуры, диатермия, грязелечение и др.).

5. Слабительные препараты (растительного происхождения, целлюлоза, лактулоза, нормазе-сироп, дюфалак, кофеол, форлакс).

6. Прокинетики (мотилиум, перилиум, координакс).

7. Фитотерапия, витаминотерапия.

8. Пробиотики (энтерол-250, линекс, бифиформ, хилак форте).

9. При болевом синдроме – миотропные спазмолтитики (но-шпа, папаверин, дуспаталин, метеоспазмил, риабал).

Функциональный запор.

Этиология.

1. Алиментарный фактор – нарушение режима и характера питания, ранний перевод ребёнка на смешанное или искусственное вскармливание.

2. Психогенный фактор – при наличии у детей-невропатов астенического, депрессивного, истерического или фобического синдромов.

3. При хронических заболеваниях пищеварительной системы, эндокринной патологии, нервной системы.

Патогенез.

Нарушение моторной деятельности кишечника→гипокинетическая дискинезия→снижение тонуса кишечной стенки→нарушения центральной и вегетативной регуляции пищеварения→гормональные сдвиги→хроническая гипоксия→мышечная гипотония, гиподинамия.

Клиника.

Виды функциональных запоров и их клинические симптомы

Вид	Характеристика	Клинические проявления
1.Кологенный запор	Замедление пассажа по толстой кишке	1. Интоксикационный синдром: снижение аппетита, слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела). 2. Диспепсический синдром: отрыжка, неприятный вкус во рту, вздутие живота, метеоризм, урчание живота). 3. Симптомы вегетативных дисфункций: головная боль, боли в области сердца. 4. Болевой синдром: гиперкинетическая форма – схваткообразная боль по всему животу; при пипокинетической форме – чувство тяжести, исчезающее после акта дефекации.
2. Проктогенный запор	Нарушение акта дефекации	1.Дискомфорт, ощущение давления или распирания в прямой кишке, чувство неполного её опорожнения. 2.Затруднение и болезненность акта дефекации: может быть несколько раз в день малыми порциями. 3.Выделение твёрдого сухого кала, часто фрагментированного.
3. Смешанный (колопроктогенный) запор	Нарушение акта дефекации и замедление пассажа по толстой кишке	Сочетание симптомов кологенного и проктогенного запоров.

Лечение.

1. Диетотерапия – стол № 3 + двигательный режим.

2. ЛФК, массаж, физиотерапия.

3. Слабительные препараты (см. выше).

4. Прокинетики.

5. Психокоррекция.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое заболевание с прогрессирующим течением, в основе которого лежит воспалительный процесс в толстой кишке с выраженными деструктивными изменениями слизистой и подслизистой оболочек. Частота у детей составляет около 1%.

Этиология и патогенез.

Является полиэтиологическим заболеванием. Факторы риска возникновения НЯК:

1. Наследственная предрасположенность.

2. Сенсибилизация различными видами агтигенов.

3. Психотравмы.

4. Генетические особенности организма ребёнка.

Основные звенья патогенеза:

1. Изменение кишечной микрофлоры с развитием дисбактериоза.

2. Аутоиммунные процессы.

3. Реакции гиперчувствительности замедленного типа.

4. Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника.

В результате угнетения защитной функции фагоцитарной системы в кишечнике резко увеличивается количество патогенных и условно-патогенных бактерий, что способствует массированному поступлению в кровь микробных метаболитов с развитием аллергизации организма и тяжёлых токсических реакций → при контакте со специфическим антигеном (микроорганизмы, паразиты, пищевые ингредиенты) образуются сенсибилизированные Т-лимфоциты → развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа, образуются антитела к антигенам слизистой оболочке толстого кишечника → воспалительная реакция и процессы, близкие к кризам отторжения.

Изменения со стороны иммунной системы:

1. Повышение концентрации Ig G и снижение уровня Ig А в сыворотке крови.

2. Снижение абсолютного числа лимфоцитов, уменьшение содержания Т-супрессоров.

3. Угнетается фагоцитарная функция нейтрофилов.

Классификация

Форма болезни	Степень тяжести	Протяжённость поражения толстой кишки	Течение болезни	Фаза болезни
Непрерывный колит Рецидивирующий колит	Лёгкий колит Среднетяжёлый колит Тяжёлый колит	Сегментарный Тотальный колит	Молниеносное Острое Хроническое	Активная фаза Ремиссии

Клиника.

1. Появление примеси крови к оформленному или кашицеобразному стулу.

2. Через 2-3 мес. или позже присоединяются другие симптомы колита такие как диарея, приступообразная боль в животе.

Осложнения НЯК – местные:

1. Тяжёлое кишечное кровотечение.

2. Перфорация кишки с исходом в перитонит.

3. Токсическая дилатация толстой кишки.

4. Стриктура толстой кишки.

5. Параректальные свищи.

6. Аноректальные осложнения (слабость сфинктеров, энкопрез, анальные трещины, кондиломы, парапроктит).

Общие: поражение суставов, кожи, печени, почек, центральной и периферической нервной системы.

Клинические симптомы НЯК у детей в зависимости от степени тяжести

Степень тяжести	Час-тота стула	При-месь крови	При-месь слизи, гноя	Боль в животе	Интоксикационный синдром и другие симптомы	Уро-вень Hb	СОЭ
Лёгкая	3-4 раза в сут.	Сгуст-ки и мазки (немного)	Слизь	Схваткообраз-ная в левой полови-не живота	Субфебрильная температура тела, снижение аппетита, бледность кожных покровов	ниже 100 г/л	Повышение до 16-30 мм/ч
Средняя	5-6 раз в сут.	Умеренное кол-во	Много слизи	Умерен-но выражена	Субфебрильная температура тела,снижение аппетита,бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, адинамия, снижение массы тела	83 г/л и ниже	25-30 мм/ч
Тяжёлая	8-10 раз в сут.	Кровянис-тые выде-ления (много)	Много слизи и гноя	Интенсивная по всему животу	Анорексия, фебрильна температура тела, значительная потеря массы тела, отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора тканей, лабильность пульса, приглушенность сердечных тонов, снижение АД	Выраженная анемия	50-70 мм/ч

Диагностика.

1. Тщательный сбор анамнеза.

2. Жалобы (частота и характер стула).

3. Общий осмотр + осмотр анальной области.

4. Ректороманоскопическое исследование.

5. Исследование периферической крови в динамике.

6. Копрологическое исследование.

7. Бактериологическое исследование кала.

8. Биохимическое исследование крови.

9. Колонофиброскопия.

10. Ирригография.

11. По показаниям – биопсия слизистой толстой кишки.

Дифференциальная диагностика.

1. Дизентерия и другие острые бактериальные колиты характеризуются острым началом, выраженным интоксикационным синдромом и гемоколитом. При НЯК начало заболевания характеризуется появлением примесей в кале без признаков интоксикации, отсутствует эффект от антибактериальной терапии, при ректороманоскопии – повышенная зернистость и кровоточивость слизистой оболочки кишечника.

2. Болезнь Крона – при ректороманоскрпии и ирригографии характерно очаговое поражение с чёткими границами между неизменёнными и поражёнными участками слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой».

3. Хронический НЯК (проктосигмоидит) редко сопровождается гемоколитом, не характерен интоксикационный синдром, повышение СОЭ, чёткие рецидивы, при адекватной терапии отмечается быстрая положительная динамика. При ректороманоскопии отсутствет контактное кровотечение, более характерны субатрофические изменения слизистой оболочки.

4. Заболевания аноректальной области (полипы толстой кишки, геморрой, гемангиома прямой кишки, папиллома) – осмотр аноректальной области и ректоскопия.

Лечение.

1. В стадии обострения постельный режим.

2. Диета №4, №4б, №4в последовательно, приём пищи 5-6 раз в день.

3. Препараты группы 5-аминсалициловой кислоты (сульфасалазин, салазопиридин, месалозин, асакол, олсалазин, пентаса, салазинал), обладающие противовоспалительным, антибактериальным, противоаллергическим эффектом. Суточная доза для детей сульфасалазина для детей 3-5 лет – 1-2,5 г; 5-7 лет – 1,5-3,5 г; старше 7 лет – 2,5-7 г на 3-6 приёмов.

Первоначальная доза сохраняется до получения клинического эффекта, затем уменьшается на треть. Если на протяжении 2 недель состояние ребёнка не ухудшится, суточную дозу вновь снижают на треть, постпенно подбирают минимальную дозу, обеспечивающую клиническую ремиссию и используют её до концы курса лечения в стационаре и затем в амбулаторных условиях: при лёгкой и среднетяжёлой формах – не менее 2-4 мес., тяжёлой – не менее 6 мес.

4. Глюкокортикоиды назначают при остром течение НЯК; тяжёлой форме заболевания; отсутствии эффекта от двухнедельного курса терапии препаратами 5-АСК; системных (внекишечных) проявлениях НЯК. Преднизолон, метилпроднизолон первоначально вдозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела до получения клинического эффекта, после чего дозу снижают еженедельно на 2.5 г. Поддерживающую дозу 2.5-5 г назначают на 1 мес.

5. Цитостатики – азатиоприн – 1,5-2 мг на 1 кг массы тела 2-4 раза в сут.

6. Антибактериальная терапия (гентамицин, амикацин, цефалоспорины 7-10 дней в возрастных дозировках.

7. Эубиотики – энтеросептол, интестопан, мегсаза 1 т. 3-4 раза в день курсами по 7-8 дней с интервалом 3-4 недели – всего 2-3 курса лечения.

8. Энтеросорбенты: смекта, энтеросгель.

9. Ферментные препараты, не содержащие жёлчные кислоты: панкреатин, креон.

10. Пробиотики – бифидо- и лактобактерин, хилак-форте 3-6 недель.

11. Витамины С, В1, В2, В6, А),

12. Адаптогены, иммуномодуляторы и препараты, нормализующие микроциркуляцию.

13. Инфузионная терапия при выраженном токсикозе с эксикозом.

14. При анемии – препараты железа: феррум-лек и др.