МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 1

Завідувач кафедри

Професор О.В. Тяжка ____________

«____» ___________________ 200 р.

Методичні вказівки

ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

Навчальна дисціпліна	педіатрія
Модуль №	1
Змістовний модуль	1
Тема заняття №1	Функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку (регургітація, пілороспазм, функціональний абдомінальний біль, функціональна діарея, функціональний закреп)
Курс	4
Факультет	Медичний

Київ 2008

1. Конкретні цілі

• знати вікові анатомо - фізіологічні особливості будови травної системи

• аналізувати причини та механізми виникнення функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей раннього віку

• навчитися діагностувати найбільш поширені функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку (регургітація, пілороспазм, функціональний абдомінальний біль, функціональна діарея, функціональний закреп)

• класифікувати клінічні варіанти залежно від локалізації процесу та причини виникнення

• знати лабораторно-інструментальні критерії діагностики функціональних порушень органів травлення у дітей раннього віку.

• вміти складати план лікування та реабілітаційних заходів при функціональних порушеннях органів травлення у дітей раннього віку.

2. Базовий рівень підготовки

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. Нормальна анатомія	Знання анатомічних особливостей будови органів системи травлення.
2. Нормальна фізіологія	Знання основних фізіологічних процесів, що відбуваються в системі травлення: а) механізми регуляції секреторного процесу; б) механізми гастропротекції; в) механізми регуляції моторики шлунка та 12-палої кишки.
3. Біологія та генетика	Значення генетичних факторів успадкування схильності до формування порушення функції органу чи системи.
4. Кафедра психології	Застосовувати знання психології дитячого віку при спілкуванні з дитиною
5. Кафедра рентгенології	Описувати рентгенологічні знімки органів ШКТ
6. Пропедевтична терапія та педіатрія	Знання відповідної методики обстеження органів шлунково-кишкового тракту.
7. Кафедра фармакології	Застосовувати медичні препарати для корекції порушень функції органів травлення

3.Зміст навчального матеріалу

Під функціональними порушеннями розуміють клінічні стани, при яких відзначаються порушення функції органа ШКТ, а саме: мальдигестія, мальабсорбція, дискинезія, зниження активності МАЛТ системи, без структурних і біохімічних порушень.

Причини функціональних порушень, по - перше, пов’язані з розладом нервової регуляції органа, функція якого порушена. Ці зміни нервової регуляції пов’язані з психоемоційними і стресовими факторами і обумовлені вегетативними дисфункціями або органічним враженням ЦНС. По – друге, порушення гуморальної регуляції гастроінтестинальними пептидними гормонами, коли на фоні захворювання одного органа розвивається дисфункція сусідніх, наприклад, порушення моторики ШКТ при захворюваннях щитоподібної залози.

Перша класифікація функціональних порушень органів ШКТ була створена Міжнародною робочою групою в 1997 році в Римі. Розроблена класифікація була представлена на VIII Об’єднаному Європейському гастроентерологічному тижні в Римі у 1999 році (Римські критерії ІІ). В травні 2006 року відповідно до прийнятої класифікації в 1999 році Міжнародною робочою групою по розробці критеріїв функціональних порушень ШКТ (Римська група ІІІ), була прийнята вдосконалена класифікація й нові критерії діагностики функціональних гастроінтестинальних розладів (ФГР) у дітей раннього віку:

1. Регургітація

2. Пілороспазм

3. Функціональний абдомінальний біль

4. Функціональна діарея

5. Функціональний закреп

Клінічні варіанти функціональних порушень

Регургітація - зригування грудних дітей - це мимовільне повернення раніше проковтнутої їжі в рот.

Фактори розвитку регургітації:

- незрілість дистального відділу стравоходу: кардинальне м’язове потовщення, що трактується сфінктером, набуває найбільшу виразність у віці1-3 років.

- диспропорції збільшення довжини тіла й стравоходу

- незначний об’єм шлунка і його куляста форма

- крик

- закрепи

- метеоризм

- порушення правил вигодовування та догляду

- аэрофагія, що виникає при швидкому або повільному ссанні,

(«тугі» груди матері, особливості будови соска)

- суміші, не адекватні віку

- туге сповивання

Клінічні критерії діагностики:

• зригування один або більше разів на день протягом 3 або більше тижнів, невеликі за об’ємом

• відсутність блювоти , аспірації, апноэ, затримки розвитку

• дитина віком від 1 - 12 місяців

• відсутність свідчень перинатального враження ЦНС, гідроцефальний синдром.

Діагностичні критерії:

- анамнез з уточненням характеру частоти, причини зригувань, особливості вигодовування і догляду за дитиною;

- ЕхоЕГ, консультація невропатолога;

- визначення харчової толерантності, оцінка результатів елімінаційно-провокаційної дієти;

- гемограма, копрограма, загальний аналіз сечі;

- УЗД органів черевної порожнини

Диференціальна діагностика проводиться з халазією, ахалазією, пілоростенозом, пілороспазмом, гастроезофагеальною хворобою.

Лікування: вертикальне положення під час годування і після протягом 30 хвилин, спати з піднесеним головним кінцем ліжка, класти дитину на бік;

- годувати малим об’ємом їжі (1/2 - 2/3 вікового об’єму) через кожні 2 -3 години;

- антирефлюксні суміші, що містять клейковину ріжкового дерева або рисовий крохмаль: Семпер Лемолак, Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс та інші.

Прогноз: до 6-місяців, рідше до 1 року, зригування припиняються.

Пілороспазм - уповільнене спорожнювання шлунку внаслідок спазму пілоричного сфінктеру шлунку. Пілороспазм виникає внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей шлунка і воротаря у новонароджених: недостатній розвиток м’язів кардіальної частини шлунка і більш виражений розвиток м’язів пілорічного відділу. Також недорозвиненість в цьому віці центральної нервової системи, її функціональна незрілість, недостатність регулюючих механізмів приводять до порушень рівноваги між тонусом симпатичної і парасимпатичної нервових систем. Ці зміни в ЦНС і є причиною порушень моторної функції шлунка у дітей раннього віку і утворюють у них передумови до розвитку пілороспазму.

Клінічні прояви. З перших днів життя відмічаються зригування, по мірі зростання об’єму їжі з’являється блювота. Блювота через 30 хвилин, молоком, що згорнулося, без домішки жовчі, об’ємом меншим, ніж дитина з’їла. Дитина достатньо набирає вагу.

Діагностичні критерії:

- рентгенологічні зміни: короткотривала затримка барію в шлунку

- ендоскопічні зміни - зімкнутий у вигляді щілини воротар, через який завжди можна пройти ендоскопом, однак через більш тривалий інтервал очікування, чим при нормальному тонусі, що виключає органічні причини пілородуоденальної непрохідності.

- ЕхоЕГ, консультація невропатолога;

Диференційна діагностика пілороспазму проводиться з гастроезофагеальним рефлюксом, пілоростенозом.

Лікування Дозоване вигодовування, теплові процедури на епігастральну зону, электрофізіолікування, спазмолітини: (ріабал, но-шпа, одестон, бускопан) на 2 тижні.

Функціональний абдомінальний біль - це досить розповсюджене захворювання серед дітей першого року життя, що характеризується епізодами болю у животі спастичного характеру, що супроводжується занепокоєнням дитини, тривалим плачем або криком.

Клінічні критерії діагностики:

• часто повторюваний або безперервний абдомінальний біль протягом 6 місяців

• не пов'язаний із прийомом їжі або актом дефекації

• виникає, як правило, у денний або ранковий час й стихає під час сну

• збільшення в масі, що відповідає віку дитини.

Діагноз функціональний абдомінальний біль базується на виключенні захворювань, при яких коліка є лише одним з ведучих симптомів, наприклад, харчова алергія, лактазна недостатність, синдром роздратованого кишечнику. Для проведення диференціального діагнозу необхідно провести копрологічне дослідження, дихальний тест на харчову толерантність, дослідження вуглеводів калу.

Лікувальні заходи:

- дієта: корекція харчування матері - виключення продуктів, які сприяють підвищенню газоутворення (капуста, бобові, молоко, тваринний жир, шоколад, виноград, картопля, газовані напої, квас); При штучному вигодовуванні використають кисломолочні суміші (до 1/2 - 2/3 добового обсягу), суміші, збагачені пре- і пробіотиками, гіпоалергенні або високогідролізовані суміші.

- спазмолітичні препарати: но-шпа, папаверин - парентерально 2-5 днів, внутрішньо: дюспаталін, дицетел - до 2 тижнів, ріабал 1-2 краплі на 10 кг маси тіла

- седативні засоби на 1 місяць

- ентеросорбенти (смекта, ентеросгель, поліфепан) 5 -7 днів, піногасники (сіметикон, еспумізан) - 3 - 5 днів - до 2 тижнів.

З метою профілактики дитячої кишкової кольки необхідне дотримання правил готування й попередження аерофагії при годуванні, а саме під час годування й протягом 30 хвилин після годування треба тримати дитини у вертикальному положенні.

Функціональна діарея - це безболісно, щодня повторювана дефекація 3 і більше раз на день неоформленими випорожненнями, що триває не менш 4 тижнів. В основі функціональної діареї лежить прискорений транзит кишкового вмісту, пов’язаний з посиленням рухової активності кишечнику. Порушення моторики обумовлені підвищеною чутливістю рецепторного апарату стінки кишечнику до розтягнення, в результаті чого позиви на дефекацію виникають у дітей при незначному наповненні кишечнику. Також недорозвиненість в цьому віці центральної нервової системи, її функціональна незрілість, недостатність регулюючих механізмів приводять до порушень моторної функції кишечнику. Серед причин також виділяють харчову непереносимість (найчастіше білок коров’ячого молока і/або молочний цукор), нераціональне харчування, кишкові ензимопатії. Основним патогенетичним механізмом діареї є підвищення осмолярності кишкового вмісту, посилення інтестинальної секреції, гальмування активного транспорту іонів, порушення проникненості слизової оболонки і розлади моторики кишечнику.

Клінічні прояви:

- Вік – діти раннього віку

- Безболісна дефекація 3 і більше разів на день рідкими випорожненнями

- Тривалість не менш 4 тижнів

- Випорожнення без патологічних домішок

- Поліфекалія

- Пальпація живота безболісна

- Фізичний розвиток дитини відповідає віку

Діагноз «функціональна діарея»встановлюється методом виключення. Оскільки клінічні прояви діареї неспецифічні і можуть відмічатися при різних захворюваннях, необхідне комплексне обстеження хворих, що включає семейний, харчовий, медикаментозний анамнез, лабораторні та інструментальні обстеження: загальний аналіз крові, копрограма, бактеріологічне дослідження калу, дослідження вуглеводів калу, визначення хлоридів поту, дихальний тест на лактазну недостатність, елімінаційно- провокаційний тест на харчову толерантність, дослідження вуглеводів калу, УЗД органів черевної порожнини, ректороманоскопія з біопсією слизової оболонки товстої кишки, ФГДС з біопсією слизової оболонки тонкої кишки.

Диференціальний діагноз проводиться з дисахаридазною недостатністю, целіакією, муковісцидозом, харчовою алергією (алергія до білків коров’ячого молока), неспецифічні запальні захворювання кишечнику, антибіотикоасоційовані коліти.

Лікування:

- дієтичні рекомендації матері –годувальниці: дієта з обмеженням молочного, облігатних алергенів, соків;

- при штучному вигодовуванні використовують суміші, що містять клейковину ріжкового дерева або рисового крохмалю

- сорбенти (смекта, энтеросгель, і ін.) до 3-7 днів

- пробіотики (біфіформ, бактисубтил, сімбітер) на 2-3 місяці

При стійкому порушенні випорожнень, вираженому синдромі інтоксикації призначають антимікробні препарати: інтетрікс, ніфуроксазид на 7 днів.

Функціональний закреп - порушення функції кишечнику, що виражається хронічною відсутністю щоденного спорожнювання кишечнику. Функціональний закреп обумовлений не структурними порушеннями кишечнику, а порушеннями механізмів регуляції моторної діяльності ШКТ. Причиною закрепу серед дітей раннього віку є аліментарний фактор, а саме характер харчування матері – незбалансоване харчування, недостатня кількість рідини в раціоні матері, відсутня необхідна кількість рослинної клітковини в раціоні матері. Відіграє велику роль також і ранній перехід на штучне вигодовування, застосовування неадаптованих сумішей на першому році життя, раннє введення прикорму, що проводить до передчасного дозрівання секреторного апарату ШКТ, а потім і до виснаження його можливостей.

Клінічні критерії діагностики:

- наявність епізодів закрепу протягом не менш 12 місяців

- відсутність регулярного ритму спорожнення протягом доби

- необхідність надмірного, або тривалого натужування

- дисхезія

- відходження малої кількості калу, тверді, фрагментовані випорожнення.

Для встановлення діагнозу необхідно провести огляд області ануса, пальцеве дослідження заднього проходу, ректоскопію, УЗД товстої кишки, рентгенологічне дослідження проводять при підозрах на аномалії розвитку товстої кишки, копрограмму – для оцінки мальдигестії і мальабсорбції

Лікування

- дієтичні рекомендації матері –годувальниці і для дітей старше 1 року: овочі і фрукти в сирому вигляді, молочнокислі продукти, їжа, багата баластовими речовинами (пшеничні висівки по 1 ч. л х 3 рази на добу) курсом 1 місяць, достатню кількість рідини. Для дітей першого року життя, що знаходяться на штучному вигодовуванні, показані суміші, збагачені пре-пробіотиками, овочеві і фруктові пюре, молочнокислі продукти, раннє введення фруктових соків з 3 міс., що містять фруктозу, які збільшують вміст води в калі. Коли починається харчування густою їжею, необхідно давати достатню кількість рідини до 1 літру на добу.

З медикаментозних препаратів показані препарат дюфалакт (лактулоза), нормазе на 1-2 тижні.

4.План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни

№ п/п	Етапи заняття	Роз-поділ часу	Види контролю	Засоби навчання
1. 1.1. 1.2. 1.3.	Підготовчий етап Організаційні питання Формування мотивації Контроль початкового рівня підготовки (стандартизовані засоби контролю	12 хв	Письмове тестування	Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття, підручники, посібники
2. 2.1. 2.2.	Основний етап Розбір теоретичного матеріалу Курація хворих	60 хв	Усне опитування за стандартизованим переліком питань а)демонстрація тематичного хворого викладачем; б) самостійна робота – курація хворих (збір анамнезу,об’єктивне спостереження, опрацювання попереднього діагнозу, складання плану обстеження та лікування); в) клінічний розбір хворого за участю викладача. Диференціальна діагностика, оцінка клінічних даних, результатів лабораторно-інструментального дослідження, лікування; г) засвоєння і відпрацювання практичних навичок	Хворі діти, медичні карти стаціонарних хворих, методичні рекомендації, підручники, посібники, довідники.
3. 3.1. 3.2. 3.3.	Заключний етап Контроль кінцевого рівня підготовки Загальна оцінка навчальної діяльності студента Інформування студентів про тему наступного заняття	18 хв	Ситуаційні задачі	Підручники, посібники, методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття.