2) Период восстановления

3) Период исходов и последствий

29. Хроническая лучевая болезнь: классификация; условия развития и особенности различных вариантов хлб.

ХЛБ - клинический синдром, формирующийся медленно, постепенно, при длительном воздействии на организм ионизирующего излучения, разовые и суммарные дозы которого превышают принятые предельно допустимые для профессионального облучения.

Выделяют два варианта ХЛБ:

1) с развёрнутым клиническим синдромом, возникновение которого обусловлено действием общего облучения;

2) с клиническим синдромом преимущественного поражения отдельных органов и систем от внутреннего или внешнего облучения (местные лучевые поражения).

Особенности различных вариантов ХЛБ:

1. ХЛБ, обусловленной общим облучением - она может развиться:

а) при равномерном внешнем облучении (лица, занятые промышленными и медицинскими гамма- и рентгеновскими исследованиями, работающие возле ускорителей, реакторов, на предприятиях ядерного топливного цикла).

б) при инкорпорации равномерно распределяющихся в организме изотопов (тритий, цезий-137, углерод-14).

Данный вариант ХЛБ развивается при достижении определённого уровня доз (суммарная доза 0,7-1 Зв, интенсивность излучения 1-5 мЗв в день), характеризуется постепенным развитием и длительным волнообразным течением.

Ткани, имеющие большой резерв активно размножающихся малодифференцированных клеток (эпителий кишечника, кроветворная ткань, сперматогенный эпителий), длительно сохраняют возможность морфологического восстановления. В высокоспециализированных системах (нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной) процессы клеточного обновления идут слабо, они отвечают на хроническое лучевое воздействие комплексом функциональных сдвигов.

2. ХЛБ, обусловленная местными лучевыми поражениями - она может развиться:

а) при инкорпорации избирательно распределяющихся в организме радионуклидов;

б) при локальном внешнем облучении (ручные манипуляции с источниками ионизирующих излучений, осложнения в процессе лучевой терапии).

Для местных лучевых поражений характерны следующие особенности:

- преимущественно местное повреждающее действие ионизирующих излучений с преобладанием прямых эффектов над общими рефлекторными реакциями;

- наличие длительного скрытого периода, когда постепенное формирование процесса в критическом органе протекает без отчётливых клинических признаков его поражения;

- большая выраженность приспособительных механизмов вследствие преимущественно локального характера лучевого поражения.

Диагноз ХЛБ основывается на тщательном ознакомлении с анамнезом больного, выяснении условий его работы, количественной характеристике радиационного воздействия и всестороннем клиническом и лабораторном обследовании больного.

Принципы лечения.

При поступлении радиоактивных веществ в организм лечебные мероприятия подразделяют на две группы:

1. этиотропная терапия средствами, препятствующими отложению изотопа и ускоряющими его выведение:

а) процедуры по механическому удалению изотопа:

- методы изотопного разведения - ведущие по отношению к таким изотопам как натрий-24, цезий-137, тритий. Количество вводимой в организм жидкости в этих случаях должно быть максимально увеличено одновременно с применением средств, повышающих диурез.

- промывание желудка и кишечника;

- назначение адсорбентов;

- обильное питьё.

б) применение средств, ускоряющих выведение изотопов методом конкурентного замещения или комплексообразования:

- при поступлении в организм радия-226, стронция-89, стронция-90 – внутрь сернокислый барий или адсорбар;

- при поступлении плутония-239, америция-241 – в/в 5% раствор пентацина или в/м 5% раствор унитиола;

- при поступлении полония-210 – в/в 5-10% раствор ЭДТА;

- для замещения радиоактивного йода применяют его стабильный аналог в виде йодной настойки или йодида калия внутрь.

2. патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на нормализацию деятельности критических органов и систем:

- предоставление физиологического покоя критическому органу и создание условий для его оптимального функционирования (при поражении органов ЖКТ - щадящая диета; при поражении мышц - создание режима дозированной мышечной нагрузки)

- терапия, направленная на нормализацию регуляторных процессов (витамины, общеукрепляющее лечение)

NB! В связи с тем, что в органах, подвергшихся облучению, развиваются выраженные репаративные процессы, следует избегать назначения стимулирующих средств, т.к. усиливается опасность их патологической направленности.

30. Состояние здоровья населения Республики Беларусь после аварии на ЧАЭС. Постановление МЗ РБ № 57 от 31 августа 2001 г. и приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 250 от 18 октября 2001 г. «О совершенствовании диспансеризации граждан, пострадавших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненных к ним категорий населения»: цели и основные задачи диспансеризации, группы первичного учета, группы риска, оценка качества и эффективности диспансеризации.

Состояние здоровья населения РБ после аварии на ЧАЭС.

1. Среди населения (не ликвидаторов) острых радиационных синдромом не отмечено.

2. Из стохастических эффектов через 4 года после аварии на ЧАЭС отмечен рост злокачественной патологии щитовидной железы вначале у детей, а затем и у взрослых (вначале в Гомельской, затем - в Брестской и других областях). До катастрофы рак щитовидной железы был редким заболеванием (1 случай на 2 млн детей). К середине 90-х среднегодовая заболеваемость раком щитовидной железы у детей выросла примерно в 50 раз, у взрослых - более чем в 2 раза. По Беларуси показатель заболеваемости на 100 тысяч населения оказался самым высоким среди европейских стран, где тиреоидный рак является большой редкостью. За 1986-2001 годы в РБ зарегистрировано около 8,5 тыс. случаев данного заболевания.

3. В последние годы в структуре онкологической заболеваемости РБ заметно увеличилась частота заболевания опухолями щитовидной железы, органов дыхания (новообразованиями легких), опухолями молочной железы, мочеполовых органов, ободочной и прямой кишки и др., что по имеющимся данным позволяет связать это с воздействием радиационного фактора. За 1986-1996 гг. показатели заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин увеличились на 24,1%, у женщин - на 22,6%.

4. После Чернобыльской катастрофы отмечается увеличение частоты рождаемости детей с врожденными пороками развития (ВПР). Показатель частоты ВПР за 1986-1994 гг. составил 4,62 (на загрязненной территории) и 2,55 (в контрольной зоне) на 1000 абортусов. Частота рождения детей с ПР строгого учета (подлежащих обязательной регистрации) увеличилась по всей республике. Однако, если показатель такого увеличения на "чистых" территориях составляет 39%, то на территориях, загрязненных цезием-137 1-15 Ки/км² - 44%, а на территориях с содержанием цезия-137 более 15 Ки/км² - 79%.

5. Соматическую заболеваемость следует рассматривать в группах населения, которые различаются по величине полученных доз облучения:

а) общая заболеваемость и смертность участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (УЛПА).

1) по данным многолетних наблюдений общая заболеваемость УЛПА отличается от таковой взрос­лого населения РБ не только значимо­стью заболеваний, но и более высокими по­казателями

2) первое ранговое место в разные годы у ликвидаторов занимают болезни системы кровообращения или болезни органов пищеварения. На третьем месте регистрируются болезни нервной системы и орга­нов чувств. У взрослого населения РБ на первом месте в эти же годы были болезни органов дыха­ния.

3) сравнение показателей общей заболева­емости ликвидаторов и взрослого населения РБ показывает, что относи­тельный риск быть больным у ликвидаторов выше, чем у взрослого населения Бела­руси более, чем в два раза, почти по всем классам забо­леваний. Соответственно этому происходил и рост смертности среди УЛПА, основными причинами которой являлись: болезни сис­темы кровообращения, новообра­зования, травмы и отравления.

4) темп прироста смертности от новообра­зований у ликвидаторов превышает таковой у взрослого населения Беларуси более чем в 8 раз, от болезней системы кровообращения — более чем в 6 раз.

б) общая заболеваемость эвакуиро­ванного из зоны отчуждения ЧАЭС взрослого населения.

1) в течение 1993-1999 гг. общая заболевае­мость взрослого эвакуированного населения возросла практически в 2 раза (с 123100,2 до 252477,2 на 100 тыс.). В 2000 г. ее уровень снизился, но при этом более чем в 2 раза превышает соответствую­щий показатель по республике в целом.

2) в структуре общей заболеваемости преобладают болезни системы кровообращения, далее по убы­вающей регистрируются болезни органов пищеварения, нервной и костно-мышечной систем.

3) смертность взрослого населения среди данной группы в течение последних 8 лет име­ла тенденцию к снижению, од­нако ее интенсивные показатели существен­но превышают республиканский уровень.

в) состояние здоровья лиц, проживающих в зонах первоочередного и последующего отселения или самостоятельно выехавшие из этих зон.

1) в структуре об­щей заболеваемости взрослых данной группы населения первые ранго­вые места также занимают бо­лезни органов кровообращения, болезни органов пищеварения и ор­ганов дыхания. У взрослого населения РБ на первом месте — болезни органов ды­хания, на втором — болезни системы кро­вообращения, на третьем — болезни нервной системы и органов чувств.

2) риск быть больным у данной группы населения по всем классам выше в 1,3 раза.

3) смертность взрослого населения в этой группе также имела, в целом, тенденцию к росту.

г) состояние здоровья детей и подростков.

1) с момента ава­рии заболеваемость выросла в целом и по большинству классов болезней: наиболее значительный прирост заболеваемости реги­стрировался до 1993 года, затем до 1996 г. наблюдалось снижение показателей, а в течение 1996-1998 гг. их повторный рост. За 1999-2000 гг. наметилась тенденция снижения уровней как первичной, так и об­щей заболеваемости.

2) в динамике с 1993 по 1999 г. отмечался рост общей заболеваемости детей по классу болезней костно-мышеч­ной системы и соединительной ткани; врожденных аномалий; нервной системы и органов чувств; новообразований; мо­чеполовой системы; психи­ческих расстройств; органов пищеварения; органов дыха­ния и др.

3) несмотря на то, что уровень общей забо­леваемости детей по классу болез­ней эндокринной системы в целом с 1993 года снижается, отмечаются высокие уровни и прирост общей заболевае­мости узловыми формами зоба. Среди болезней органов пищеварения отмечается высокий уровень общей заболе­ваемости гастритами и дуоденитами.

4) в структуре общей заболеваемости детей 1-е место занимают болезни органов дыха­ния, 2-е - органов пищеварения, 3-е - нервной системы и органов чувств.

Постановление МЗ РБ "О совершенствовании диспансеризации граждан, пострадавших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и приравненных к ним категорий граждан".

Цель диспансеризации: сохранение и укрепление здоровья граждан, пострадавших вследствие катастрофы на ЧАЭС.

Задачи диспансеризации:

а) активное выявление заболеваний в ранних стадиях, уточнение диагноза, организация лечения

б) выявление лиц с факторами риска, способствующими возникновению и развитию заболеваний

в) динамическое наблюдение за состоянием здоровья пострадавшего населения

г) проведение профилактических и реабилитационно-оздоровительных мероприятий среди наблюдаемого

контингента населения.

Диспансерные осмотры и наблюдения за лицами, пострадавшими от катастрофы на ЧАЭС, а также оказание им медицинской помощи и проведение лечебно-профилактических мероприятий осуществляются лечебно-профилактическими учреждениями по месту жительства или работы. Объемы и кратность профилактических осмотров населения, предусмотренные настоящим положением - минимальные и обязательные для выполнения на всей территории республики.

Показатели качества и эффективности проведения диспансеризации:

1) полнота и своевременность проведения диагностических, лечебно-реабилитационных и оздоровительных мероприятий

2) периодичность динамического наблюдения.

Группы первичного учета:

1. Первая группа первичного учета: лица, принимавшие участие в работах по ликвидации аварии и ее последствий.

а. подгруппа 1 - лица, принимавшие участие в работах по ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС в пределах зоны эвакуации в 1986-1987 годах.

Частота медицинского наблюдения - 1 раз в год. Объем обследования:

- осмотр терапевтом, эндокринологом, офтальмологом, отоларингологом, невропатологом, гинекологом (для женщин), онкологом, другими специалисты по показаниям

- клинический анализ крови с формулой и подсчетом тромбоцитов

- ЭКГ;

- другие исследования по показаниям.

б. подгруппа 2 - лица, принимавшие участие в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1988-1989 гг. в пределах зоны эвакуации, а также лица, принимавшие участие в 1986-1987 гг. в работах по строительству, дезактивации, по жизнеобеспечению в зонах первоочередного и последующего отселения.

Частота медицинского наблюдения - 1 раз в год. Объем обследования: как подгруппа 1.1.

2. Вторая группа первичного учета: лица, эвакуированные или самостоятельно покинувшие зоны эвакуации в 1986 году.

Частота медицинского наблюдения подростков и взрослых - 1 раз в год. Объем обследования:

- осмотр подростковым терапевтом (педиатром), эндокринологом, офтальмологом, отоларингологом, невропатологом, гинекологом, онкологом, другими специалистами по показаниям

- общий анализ крови с формулой и подсчетом тромбоцитов

- ЭКГ

- УЗИ щитовидной железы

- другие исследования по показаниям

3. Третья группа первичного учета: лица, проживающие в зонах первоочередного и последующего отселения, а также отселенные или самостоятельно выехавшие из этих зон после катастрофы.

Частота медицинского наблюдения - 1 раз в год. Объем обследования:

- осмотр педиатром или подростковым терапевтом или терапевтом (в зависимости от возраста);

- осмотр эндокринолога (для проживающих на загрязненных территориях)

- общий анализ крови с формулой

- радиометрический контроль (для проживающих на загрязненных территориях)

- осмотр другими специалистами по показаниям.

4. Четвертая группа первичного учета: дети, родившиеся от лиц, отнесенных к 1-3 группам первичного учета, за исключением детей, отнесенных к 3-ей группе первичного учета.

Частота медицинского наблюдения - 1 раз в год. Объем обследования:

- осмотр педиатром (терапевтом), эндокринологом, другими специалистами по показаниям;

- общий анализ крови с формулой

5. Пятая группа первичного учета: лица, проживающие в зонах с правом на отселение и периодическим радиационным контролем, а также выехавшие из этих зон, но имеющие установленную причинную связь

заболевания, приведшего к инвалидности, и лица, отнесенные к группе риска В.

Частота медицинского наблюдения детей и подростков - 1 раз в год. Объем обследования:

- осмотр педиатром (подростковым терапевтом), другими специалистами по показаниям

- общий анализ крови с формулой

- радиометрический контроль

Частота наблюдения взрослых - не реже 1 раза в 2 года. Объем обследования:

- осмотр терапевтом, другими специалистами по показаниям

- общий анализ крови с формулой

6. Шестая группа первичного учета: лица, участвовавшие в ликвидации или пострадавшие от аварии и ее последствий на других атомных объектах гражданского или военного назначения, что подтверждается соответствующими документами.

Частота наблюдения - 1 раз в год. Объем медицинского обследования:

- осмотр терапевтом, другими специалистами по показаниям

- общий анализ крови с формулой

7. Седьмая группа первичного учета: дети и подростки при обнаружении у них заболеваний кроветворных органов (острые лейкозы), щитовидной железы (аденома, рак) и злокачественных опухолей, а также инвалиды вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС из числа граждан, не имевших прежде статуса "пострадавший от катастрофы на Чернобыльской АЭС", независимо от места их проживания.

Частота обследования - 1 раз в год. Объем обследования:

- педиатр (терапевт), врачи по профилю основного заболевания (в т.ч. онколог, эндокринолог, гематолог), другие специалисты по показаниям

- общий анализ крови с формулой

- другие исследования по профилю основного заболевания.

Группы риска.

1. Группа риска А (из числа лиц 1 подгруппы 1-й группы первичного учета) - лица, принимавшие в 1986 году участие в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в пределах

зоны эвакуации.

Частота осмотров - 1 раз в год. Обязательный объем осмотров: в объеме, установленном для лиц 1 подгруппы 1-й группы

2. Группа риска Б ( из числа лиц 2-3-й групп первичного учета) - лица, получившие за первый год после катастрофы дозовые нагрузки за счет внешнего и внутреннего облучения по спискам, сформированным

государственными учреждениями "РНПЦ радиационной медицины и экологии человека" и Республиканским диспансером радиационной медицины.

Частота осмотров - 2 раза в год (1 раз - по месту жительства, 2-ой - в специализированных медицинских учреждениях). Обязательный объем осмотров:

- терапевт (педиатр), эндокринолог, невропатолог, офтальмолог, гинеколог, онколог

- общий клинических анализ крови

- УЗИ щитовидной железы

- радиометрический контроль не реже 1 раза в год (для проживающих на загрязненной территории)

3. Группа риска В по эндокринной патологии (из лиц 2-5-й групп первичного учета) - лица, подвергшиеся воздействию радиоактивного йода вследствие катастрофы на ЧАЭС, в возрасте от 0 (внутриутробно) до 18 лет на момент аварии (1968-1986 годов рождения), которые не отнесены к группе риска Б.

Частота осмотров - 1 раз в год. Обязательный объем осмотров:

- в объеме, установленном для соответствующей группы первичного учета + эндокринолог

- УЗИ щитовидной железы

4. Группа риска Г - лица, у которых вследствие внутреннего облучения результаты измерения на СИЧ в течение года превышают допустимые уровни и не имеют тенденции к снижению.

Частота осмотров - 2 раза в год (1-й раз - по месту жительства, 2-ой раз - в РНПЦ "Радиационной медицины и экологии человека"). Обязательный объем осмотров:

- терапевт (педиатр), невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, эндокринолог

- общий клинический анализ крови с тромбоцитами

- ЭКГ

- ФГДС

- другие исследования, включая медико-генетические консультации, по показаниям.

31. Международные и национальные органы регулирования и управления в области обеспечения радиационной безопасности. Общая характеристика основных документов, регламентирующих работу с источниками ионизирующих излучений (Закон Pеспублики Беларусь «О радиационной безопасности населения», HPБ-2000 и ОСП-2002).

Правовое регулирование использования радиоактивных материалов и управление в области обеспечения радиационной безопасности осуществляется рядом международных организаций:

а) межправительственных:

1. МАГАТЭ (IAEA) - Международное агентство по атомной энергии - международная организация для осуществления сотрудничества в использовании ядерной энергии в мирных целях. В ее состав входят 122 государства (в том числе и РБ). Агентство оказывает содействие в развитии ядерной энергетики государств-членов путем передачи соответствующих данных, специальных знаний и технологий (применение ядерной энергии, вопросы безопасности, обращение с отходами). В 1994 г. создана международная конвенция о ядерной безопасности, которая регулирует безопасность расположенных на суше гражданских атомных станций.