32. Медицинская коррекция дцп.

В медицинскую коррекцию ДЦП включается широкий спектр методов лечения: медикаментозная терапия, физиотерапия, ис­пользование различных устройств и приспособлений, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, орто- и нейрохирургическое лечение и другие методы.

Мы не будем останавливаться на медикаментозном и хирурги­ческом видах лечения, они подробно изложены в соответствующих медицинских руководствах. Кратко рассмотрим методы коррек­ции, применяемые не только в клиниках, но и в специальных обра­зовательных учреждениях.

Лечебная физкультура и массаж

Возможности лечебной физкультуры при лечении детей с ДЦП широко используются в восстановительном лечении ДЦП. При­меняется два вида массажа при ДЦП: вибрационный и склеромерный (25).

Вибрационный массаж обеспечивает избирательное воздей­ствие на мышцы, оказывая рефлекторное влияние на функцио­нальное состояние нервной системы, и тем, способствуя восста­новлению нарушенных реципрокных взаимоотношений мышц антагонистов путем снижения тонуса спастических мышц. Воздей­ствие осуществляется с помощью точечного вибратора, нагретого предварительно до 40 градусов Цельсия, амплитуда колебаний 0,5— 1 мм в режиме. После воздействия вибрационного массажа реко­мендуется проведение лечебной гимнастики направленной на раз­работку суставов. Вибрационный массаж показан при всех спасти­ческих формах ДЦП со средне-тяжелым и тяжелым типом течения.

Склеромерный массаж (25) основан на том, что сегмент спин­ного мозга является относительно самостоятельным и автоном­ным отделом нервной системы, который обеспечивает двига­тельную и чувствительную иннервацию определенной части тела: конкретного участка кожи, мышц, надкостницы, кровеносных со­судов и внутренних органов. Спастичность мышц при ДЦП обус­ловлена патологическим повышением активности в сегменте спинного мозга так называемых тонических двигательных нейро­нов, от которых к мышцам поступает избыточная импульсация, Повышающая мышечный тонус. В свою очередь от мышц к спинному мозгу поступает обратная информация, которая при ДЦП еще более усиливает перевозбуждение тонических нейронов.

Но одновременно информация от спастических мышц отраженно влияет на те зоны тела, которые также иннервируются тем же сегментом, главным образом, — на сегментарную область над­костницы. Врач или массажист, воздействуя на зоны надкостницы может снижать патологическую функциональную активность то­нических нейронов, а затем и мышечную спастичность.

Мануальная терапия

В последнее время обсуждается возможность использования в нейромоторной коррекции стато-кинетических нарушений при ДЦП мануальной терапии. Патогенетической основой нейромоторной коррекции с помощью мануальной терапии является применение корригирующих методик, воздействующих на афферентацию, и создание на этой основе физиологической стато-кинетической системы. Функционирование последней направлено на оптимальный результат. В процессе лечения афферентный по­ток становится более целенаправленным. Метод мануальной тера­пии предложен для комплексного лечения ДЦП. Этот метод обла­дает выраженным миорелаксирующим эффектом (25, 30).

Основной показатель положительной динамики — значитель­ная релаксация мышц синергистов. В целом оптимизация кли­нической симптоматики характеризуется следующими показате­лями: 1) уменьшение контрагирования суставов с увеличением объема движения, 2) позитивная динамика в проявлениях ад­дукторного симптомокомплекса: снижение эквинирования стоп, 3) улучшение кинематической ходьбы, 4) увеличение угла супина­ции предплечий и экстензии кистей, 5) регресс гиперкинезов атетоидного характера, хорео-атетоидного и билатерального: частич­ная редукция в проявлениях позы фехтовальщика, 6) в системе рече-двигательного анализатора отмечается уменьшение проявле­ния оральной синкезии и гиперсаливации, что положительно ска­зывается на произнесении слов.

Метод функционального биоуправления

Результаты ряда исследований показали высокую клиническую эффективность применения нового метода восстановительной терапии при двигательных нарушениях — метода функционально­го биоуправления (ФБУ) или биологической обратной связи (БОС) (30, 81).

Суть метода заключается в перестройке механизмов движений под воздействием восходящих потоков двигательной афферентации, возникающей при — направленной целевой тренировке ак­тивности активных мышц или группы мышц, сигнализирующих об успешности и правильности выполнения движений в заданном объеме.

Показана возможность значительной оптимизации эффектив­ности применения ФБУ и БОС при использовании нетрадицион­ной фармакологической коррекции двигательных расстройств у болльных со спастическими формами ДЦП (30, 91).

Метод комплексной стимуляции

Новый комплексный метод лечения ДЦП, разработанный И.А.Скворцовым и Т.Н.Осипенко (59), в настоящее время успеш­но применяется в Научно-терапевтическом Центре профилактики и лечения детской неврологической инвалидности в Москве. Метод акцентирован на топологическом принципе воздействия на пораженные структуры головного и спинного мозга. Создана эффективная система комплексной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных и интеллектуально-речевых функций в соответствии с нормативным возрастным профилем развития ре­бенка.

Кондуктивная педагогика

Метод кондуктивной педагогики (Conductive education) разра­ботан профессором Peto в 1945—1967 гг. и нашел широкое примене­ние в Институте Пето по исследованию и лечению двигательных расстройств (Будапешт) (2, 97, 108). Кондуктивная педагогика (КП) представляет собой метод воздействия на больного, осуществляе­мого специальным обученным в Институте, кондуктором. Основ­ное внимание в методе уделено медико-педагогической коррекции. Последняя направлена на выработку самостоятельной активности и независимости ребенка. Метод базируется на концепции, соглас­но которой мозг развивается в конкретных условиях. В связи с этим кондуктор стремится, обучая ребенка, руководить удовлетворени­ем биологических и социальных потребностей организма, т.е. руко­водить адаптацией к окружающей среде. Полагают, что для удовлет­ворения повседневных потребностей вначале возникает подсозна­тельное построение двигательного стереотипа. Затем организован­ный двигательный акт переходит в сферу подсознания, как средство Достижения цели, становясь, в конце концов, автоматическим. Кондуктор на основании мотивации выбирает задачу, при которой легче достичь эффективных результатов обучения.

В процессе осуществления КП проводятся групповые занятия, в группу входят 6—7 человек. Занятия всегда проводит один чело­век-кондуктор, владеющий основными знаниями по широкому Кругу проблем, таких, как медицина, педагогика, психологические Методы воздействия, лечебная гимнастика, речевая терапия и др. (2, 97, 108).

Обучение пациента кондуктором ведется в процессе повседнев­ной жизни. Обучаются дети в том же помещении, в котором живут. В итоге обучение фактически оказывается частью жизни ребенка. Очень важно, чтобы в ходе проведения занятий господствовала ат­мосфера теплого общения, чтобы спокойный тон кондуктора рас­полагал ребенка к занятиям. Во время занятия кондуктор никогда не делает замечаний конкретному ребенку, только, обращаясь к группе. В ходе занятия осваиваются различные виды деятельности: вставание, умывание, одевание, еда и пр. Осваиваются также рисо­вание, письмо, счет. Ребенку не дается команда, не говорят: «Прой­ди комнату до конца!», а дается задание, маскирующее такую ко­манду: «Брось, пожалуйста, бумагу в корзину». Действие при его выполнении сопровождается словами «я иду», «я сажусь» с певучим приговариванием. Движение подкрепляется словом, музыкальным сопровождением. Авторы методики придают этим элементам пер­востепенное значение в терапии, исходя из того, что все это способ­ствует эффективному закреплению движения.

По данным авторов методики и их последователей в Институте Пето, эффективность метода высока. Положительный эффект ко­леблется от 90% до 100%. Наименьший эффект наблюдается при спастической диплегии. Важным показателем активности лечения является процент детей, переходящих после курса лечения в обыч­ную школу и обычные дошкольные учреждения. Показано, что в среднем 70% детей поступают в обычные детские учреждения, при этом среди детей 3—5 лет этот процент составляет 80—85, а среди детей 14 лет и старше — 50—65%.

Мировые Центры по изучению ДЦП применяют комплекс раз­личных мер профилактики, диагностики коррекции и реабилита­ции детей с ДЦП. Всемирно известны Центры:

• Центр изучения спастики (Сидней, Австралия);

• Центр по изучению церебрального паралича (Сидней, Авст­ралия);

• Центральная подростковая клиника Ньюкомена (Лондон, Англия);

• Институт по изучению методики кондуктивной педагогики (Бирмингем, Англия);

• Клиника по лечению церебрального паралича (Северная Каро­лина, США);

• Национальный Институт здоровья детей и развития человека (США);

• Американская национальная академия по исследованию це­ребрального паралича и развития ребенка (Луисвилл, Кентукки, США);

• Центр ментальной ретардации и отклонений в развитии (Штат Нью-Йорк, США);

• Институт Пето по изучению двигательной дисфункции (Бу­дапешт, Венгрия).

Следует отметить, что центры реабилитации больных с ДЦП организованы практически во всех странах, что подтверждает дей­ствительно глобальный характер этой проблемы.

Использование технических вспомогательных средств

Социальная интеграция предполагает участие лиц с ограни­ченными возможностями жизнедеятельности в повседневной жиз­ни общества. Для лиц с нарушением опорно-двигательных функ­ций важное значение для участия в различных аспектах жизни представляет применение разных вспомогательных средств и но­вых технологий. В мире насчитывается более 5000 вспомогатель­ных средств для больных церебральным параличом, которые мож­но классифицировать следующим образом:

• средства передвижений: кресло-каталка (с ручным или элек­трическим приводом); кресло-каталка-кровать; трехколесный ве­лосипед (с мотором или без него); автомобиль, приспособленный для инвалида (управление, подъемник для посадки) и др;

• приспособления для жилья и мебель: приспособления для дверей (автоматическое открывание), для лестницы (площадка-подъемник); для туалета (стульчак, ручки и перила, подъемник для ванны);

• приготовление и прием пищи: кухонные приборы, вспомога­тельные средства для приготовления еды, подачи блюд, мытья посуды, специальные столовые приборы и посуда, приспособления для совершения покупок;

• личная гигиена: приспособления, помогающие мыться, чис­тить зубы, ходить в туалет;

• общение (средства, помогающие разговаривать, писать, чи­тать, говорить по телефону); приборы коммуникации (компьютер­ные или нет), устройства для чтения, телефон с увеличенными кнопками, который не нужно держать руками;

• компьютеры и программное обеспечение: альтернативные способы загрузки и выведения данных;

• одежда (в том числе защитная);

• уход и терапия: подъемники, велотренажеры, коврики;

• спорт, хобби, игры: спортивные кресло-каталка, электрон­ные игры;

• управление приборами и предметами: переключатели, спе­циальные ручки и перила.

Перечисление имеющихся в продаже вспомогательных средств и новых технологий не решают часто проблему улучшения жизне­деятельности и социальной интеграции лиц с ограниченными дви­гательными возможностями, хотя и делают таких людей более не­зависимыми. Человек может жить в доме, наполненном устрой­ствами и приспособлениями, иметь электронное кресло-каталку, компьютер для работы дома, но означает ли это интеграцию?

Если сам человек не заинтересован или у него недостаточно воли стать частью общества и использовать для этого имеющиеся вспомогательные устройства, если общество с его структурой и мо­ралью не дает такой возможности, изоляция берет верх над интег­рацией.