послед семинар

10.1. Программа социальной поддержки инвалидов

Проблема помощи больным и инвалидам в их социализации, возращении или доступном приближении к образу жизни и труду I здоровых граждан является сложной, требует междисциплинар- ного подхода, увязывающего компетенции и знания специалистов в области медицины, педагогики, психологии, социальной работы. Рассмотрим те аспекты этой проблемной области, разработка которых соприкасается с опытом, накопленным в психологии труда.

Инвалидами принято считать людей с хроническими дефектами трудоспособности. Такого рода дефекты могут быть обратимыми, временными, в таком случае общество устанавливает для человека статус инвалида на определенный срок, достаточный для восстановления здоровья и трудоспособности. Статус инвалидности присваивается врачами в процессе врачебно-трудовой экспертизы. Первая группа инвалидности предполагает, что человек не способен даже к труду по самообслуживанию. Вторая группа инвалидности устанавливается для лиц, имеющих серьезные заболевания, но способных передвигаться, выполнять несложные трудовые действия, но неспособных к профессиональному труду. Если заболевание или травма, приведшие к потери трудоспособности, затрагивают частные функции организма, не снижающие общую трудоспособность, человек получает третью группу инвалидности, позволяющую работать в доступных видах труда. Например, в результате длительного труда с нарушениями правил гигиены и охраны труда у работника развивается профессиональное заболевание (вибрационная болезнь). В порядке профилактики дальнейшего развития болезненных проявлений заболевшему рекомендуют освоить другую профессию и сменить вид труда и во время переобучения выплачивают пенсию. Психологи, занимающиеся консультированием в области профессионального самоопределения, могут столкнуться с такого рода ситуациями, поэтому им полезна осведомленность в области профессиональной патологии, они должны знать о социальных службах, компетенции врачей профпатологов для объединения усилий и успешной совместной деятельности (Грацианская Л. А. и др., 1978).

В 30—80-е гг. XX в. в нашей стране сложилась система социального обеспечения: дома престарелых, дома инвалидов, психоневрологические интернаты. Здесь живут и люди с нулевой трудоспособностью, кстати, самыми тяжелыми среди инвалидов, страдающих психическими заболеваниями, оказываются больные шизофренией.

По оценкам экспертов ООН, инвалиды в настоящее время составляют 10 % от общей численности населения. В России отмечается тенденция к увеличению числа инвалидов. Так, на 1 января 1998 г. на учете в органах социальной защиты населения состояло 8,9 млн инвалидов, на 1 января 1999 г. — более 9,6 млн. Растет число детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста. Показателем реабилитации инвалидов является улучшение их статуса (отмена инвалидности или снижение степени инвалидности) при повторном медицинском освидетельствовании, но уровень реабилитации пока низок — 2,3 % (Федеральная..., 2000). Первые места среди инвалидов занимают люди, страдающие болезнями сердечно-сосудистой системы, злокачественными новообразованиями, а также пострадавшие от несчастных случаев. Повышается уровень инвалидности в связи с психическими расстройствами, туберкулезом. В целях совершенствования социальной помощи больным и инвалидам в России разрабатываются федеральные программы социальной поддержки инвалидов (1995—1999, 2000— 2005 щ\), определяющие государственную политику в этой области. Так, в стране действуют службы медико-социальной экспертизы, но необходимо развертывание и совершенствование не только диагностики, но и мероприятий по преодолению дефектов здоровья, реабилитационных программ. В нашей стране имеется 42 учебных заведения, осуществляющих профессиональное обучение инвалидов, но им предлагаются обычно профессии, по которым трудно найти работу, или уровень подготовки не обеспечивает конкурентоспособности выпускников на рынке труда. В стране принят Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», согласно которому в 1996 г. было разработано и утверждено Примерное положение об индивидуальной программе реабилитации инвалидов. Такого рода программу подготавливают работники медико-социальных центров на основе медицинского освидетельствования больного, и программа реализуется при его согласии. Программа включает среди прочего оценку «реабилитационного потенциала» личности, характеризующего состояние физического развития, психофизиологическую выносливость, эмоциональную устойчивость; оценивается уровень развития профессионально важных знаний, навыков и умений; особенности личности (социально-экономический и социально-психологический статус, направленность личности, круг интересов, уровень притязаний).

255

Медики и психологи составляют реабилитационно-экспертное заключение, в котором определяется реабилитационный потенциал личности (высокий, удовлетворительный или низкий) и намечается план и направление реабилитационных воздействий развитию, восстановлению способности к самообслуживаню передвижению, ориентации в пространстве, общению, самоконтролю поведения, обучению, трудовой деятельности. При этом отмечаются ограниченные формы активности личности, coxpaнные или компенсированные, и подлежащие развитию, восстановлению.

Индивидуальная программа содержит три направления реаби- литации: медицинское, социальное, профессиональное. В рамках медицинской реабилитации могут использоваться: изготовление протезов, информирование по вопросам медицинской помощи методы восстановительной терапии нарушенных функций (массаж, лечебная физкультура, трудотерапия и психотерапия).

Программа социальной реабилитации инвалида направлена на помощь в социально-бытовой адаптации, предполагающей оснащение техническими средствами ориентировки в пространстве на психологическую помощь семье инвалида, мероприятия в области психотерапии, психокоррекции и консультировании.

Объектом забот и предметом научных исследований психоло- гов труда является программа профессиональной реабилитации; которая может включать мероприятия по профориентации (информирование о видах труда, профконсультирование), профотбор и профподбор, обучение и переобучение, организационную помощь в создании рабочего места для инвалида, помощь в про-изводственной адаптации. Итогом обследования и реабилитаци- онных мероприятий должна быть характеристика показанных ус- ловий труда для конкретного обследованного инвалида (Пример- ное положение..., 1996).

В данной области психологами труда накоплен богатый опыт, отраженный в публикациях Центрального института труда инвалидов в Москве в 30-е гг. (Проблемы трудового устройства инвалидов, 1933, 1934). К.И.Барышников классифицировал виды инвалидности по вариантам дефектных функций, поставил проблему профессиографических исследований в интересах возможного трудоустройства инвалидов. Конечная цель составления таких про-фессиограмм заключалась в получении характеристики требований профессии к здоровым работникам с указанием физических или психических недостатков, исключающих возможность выполнения трудовых функций. Предлагалось особо изучить профессии, в которых стихийным образом трудоустраивались инвалиды с разного рода ограничениями трудоспособности. Он изучил в этих целях профессии швейной, деревообделочной, металлообрабатывающей промышленности. Ставилась задача исследования профессиональ-

256

ной аутоориентации инвалидов с разного рода патологией (инвалидов с ампутациями конечностей, незрячих, глухих, с психопатологией). Аутоориентацией К. И. Барышников называл стихийно сложившиеся варианты выбора профессии инвалидами, оценку частоты встречаемости инвалидов с разной патологией в профессиях и в целом по разным отраслям производства. Например, оказалось, что глухонемые инвалиды более чем в 10 раз чаще работают на предприятиях деревообработки, чем в металлообрабатывающей промышленности. Мужчины глухонемые успешно работают кожевниками, обувщиками, а женщины — в швейном производстве. Общий вывод Барышникова по анализу аутоориентации глу-хонемых инвалидов состоял в том, что они работают преимущественно в таких видах труда, где требуется быть не рабочим-универсалом, а оператором, выполняющим относительно узкие производственные операции на станках. Данные аутоориентации слепых убедительно показывали, что инвалиды этой группы успешно приспосабливались на специализированном предприятии «ЭМОС», выпускающем небольшие моторы в сборочном цехе и механическом цехе в условиях, не требующих перемещений (Барышников К. И., 1933).

Н.А. Вигдорчик, врач-профпатолог, организатор Ленинградского института профессиональных заболеваний, разработал концепцию профессионального компенсаторного приспособления (1934), в которой собраны эмпирические данные о формах такого рода приспособления при различных дефектах, попытался выделить механизмы, способы приспособлений. В частности, им описаны варианты успешного приспособления личности к требованиям профессии с помощью сознательно организованных форм поведения: им описан водитель автомашины, страдавший приступами нарколепсии (сонливости), который мог заблаговременно почувствовать приближение приступа, останавливал машину у обочины, выходил из машины, проводил осмотр мотора, шин, дожидался окончания приступа и продолжал работать. Рабочий-сборщик, потерявший память в результате травматического невроза, компенсировал утрату записями поручений мастера. Водитель автомобиля успешно работал, несмотря на дефект цветового зрения, который компенсировался ориентацией на других участников дорожного движения. Продавец ткани, страдавший недержанием мочи, ухитрился устроить мочеприемник так ловко, что клиенты не замечали его болезненного дефекта и даже не чувствовали неприятного запаха. Отмечено, что представители профессий, требовавших на работе сохранения выдержки, вежливости в общении с клиентами, публикой, учащимися, сохраняют самообладание на работе, но оказываются дезорганизованными, раздражительными и обидчивыми в семье, быту. Обозначенные формы профессионального приспособления связаны с разверну-

257

той сознательной программой действий, которая вырабатывается субъектом труда при высокой трудовой мотивации. Описаны cлу- чаи успешной компенсации нарушенной функции с помощью сохранных других органов и функциональных систем либо моби- лизацией многих систем одновременно, т.е. созданием новых фун- кциональных ансамблей. Так, в России слепые успешно адапти- ровались в столярном, токарном, слесарном деле (Вигдорчик H.А. 1934).

Способность к труду при

аномалиях развития личности

Труд выступает в работах отечественных психологов в качестве важнейшей формы деятельности, ибо в труде человек проявляется как социальное существо, гражданин. В работе В. Н. Мясищева «Личность и труд аномалийного ребенка» (1936) были выделены качественно разные виды нарушений трудоспособности, требую- щие особых коррекционных воздействий. При органических пора-жениях мозга (первая группа аномалии), в частности при олигоф- рении, трудоспособность ограничивается дефектом познаватель- ной сферы, границами обобщений, ограниченностью интеллектуальных операций. Вторая группа аномалий развития — психопатии и невропатии, связанные с конституциональными предпо-,сылками болезненности, имеющими психодинамическую основу (неустойчивость эмоциональной сферы, повышенная возбудимость и пр.). К природным предпосылкам могут добавляться неблагоприятные социальные условия развития. Третья группа аномалий связана с дефектами органов чувств (слепота, глухота, их сочетания). Трудоспособность оказывается ограниченной в разной степени в зависимости от того, в каком возрасте ребенок лишается полноценной чувствительности. К четвертой группе относятся аномалии личности, обусловленные историей развития, особенностями социальной среды, формирующими социогенные варианты неврозов, или детей с трудным характером в результате неправильного семейного воспитания или беспризорности. Это форма социальной запущенности. Трудоспособность таких детей обусловлена несформированностью положительного отношения к труду, отсутствием общетрудовых навыков (самоорганизации, самоконтроля, планирования деятельности), непосредственным способом удовлетворения потребностей. Однако такие формы аномалий личности и дефекты трудоспособности в принципе поддаются коррекции и перевоспитанию, как это показал опыт А. С. Макаренко. В. Н. Мясищев выделил также смешанные формы нарушений трудоспособности детей.

В. Н. Мясищев рассматривал сохранную работоспособность и общую трудоспособность человека как важнейший критерий его психического здоровья (Мясищев В.Н., 1960). Сопоставление нарушений или ограничений психических функций при аномалиях

262

развития личности, личностных акцентуациях, психопатологии помогает понять природу нормальных явлений, механизмов здоровой личности и ее трудоспособности. В работах Б. В. Зейгарник (1986, 1989 и др.), С.Я.Рубинштейн (1999), В.М.Когана и Э.А.Ко-робковой (1967) исследованы особенности нарушений психических функций и личностных образований при различных формах психопатологии, составляющих основу снижения умственной трудоспособности. Промежуточной формой снижения трудоспособности, еще не приводящей к инвалидности, могут быть акцентуации личности и типичные трудности саморегуляции трудовых действий, свойственные каждой их разновидности (Конопкин О. А., Моросанова В. И., 1989; Леонгард К., 2000)

Ранее, в гл. 9 в составе субъекта трудовой деятельности были выделены три уровня регуляции функционального состояния (актуальной работоспособности и общих основ трудоспособности): морфофизиологический (обеспечивающий базовые функции жизнедеятельности и активационные ресурсы организма); психологический (операциональные, процессуально-технические компоненты, когнитивные процессы и особенности психомоторики); уровень личностной регуляции деятельности (сознательная, эмоционально-волевая регуляция, мотивационно-смысловая сфера личности). Нервно-психические заболевания нарушают избирательно психические функции и особенности саморегуляции поведения на разных уровнях субъекта. Так, некоторые формы психастении могут быть связаны с ограниченными активационными ресурсами; органическая мозговая патология при олигофрении поражает в первую очередь когнитивные интеллектуальные функции, возможности оперирования абстракциями, обобщениями; при шизофрении страдают аффективная, мотивационно-потреб-ностная сфера, личностный уровень регуляции и, как следствие, познавательные процессы. При эпилепсии нарушаются базисные физиологические процессы, связанные с активацией, что влияет на динамические особенности поведения, часты ошибки при переключении, изменении программ действий. К этому нередко добавляются дефекты эмоционально-волевой сферы (гневливость, слащавость, елейность, угодливость), затрудняющие совместную деятельность. Операциональный уровень (кратковременная память) нарушается при алкоголизме. У больных наркоманией, алкоголизмом могут быть проблемы с психомоторикой из-за повышенного тремора, но главными обычно являются личностные нарушения — деформация потребностной сферы, нарушение социальных связей, переживание времени.

Специфические особенности дефекта при разных заболеваниях учитываются в психодиагностике, а также в реабилитационных мероприятиях (см. например: Реньге В.Э., 1978 и др.). Причины многих форм психических заболеваний до сих пор окончательно

263

не установлены, и поэтому лечение психопатологии ведется симп-томатически. Среди разных форм терапии наряду с психотерапией применяется лечение целенаправленными видами занятости, включая ручной труд.

10.4. Трудотерапия при психопатологии

Проблема психологии трудотерапии психически больных пограничная для психологии труда и клинической психологии. Психологическая теория и практика трудотерапии составляют раз- дел психологии труда, так как это направление, в котором изуча- ется «труд как фактор развития и восстановления» (Геллер- штейн С. Г. и др., 1965).

В отношении психически больных врачи и психологи выделяют несколько уровней социально-трудовой реадаптации (т.е. восста- новления больного после перенесенного болезненного периода):

1. профессиональная реадаптация (возврат к прежней профес- сиональной деятельности, когда коллеги «дефект не замечают»)

2. производственная реадаптация (возврат к труду, но при снижении квалификации);

3. специализированно-производственная реадаптация (возврат- на производство, но на трудовой пост, специально приспособ- ленный для лиц с нервно-психическими дефектами в особых ща- дящих условиях);

4. лечебно-производственная реадаптация (доступна лишь Ра- бота во внебольничных лечебно-производственных мастерских, когда у больного сохраняются стойкий дефект работоспособности либо патология поведения);

5. внутрисемейная реадаптация (выполнение домашних обя- занностей);

6.) внутрибольничная реадаптация (при глубоких дефектах психики).

Задачи трудотерапии заключаются в том, чтобы больной достиг максимально высокого, доступного для него уровня реадаптации.

Опыт 30-х гг. XX в., когда в психиатрических клиниках вводилась терапия занятостью в самых простых формах (больным предложили клеить бумажные аптечные пакеты), оказался весьма эффективным. С.Г.Геллерштейн и И.Л.Цфасман (1964) приводят данные по Калининской психоневрологической больнице, где число несчастных случаев с больными, побегов больных и других происшествий за год сократилось в 10 раз — с 14416 (1930 г.) до 1208 (1933 г.), при условии, что в 1930 г. — никто из больных не привлекался к труду, а к 1933 г. лишь 63 % больных были заняты -трудом. Частота агрессивных действий в «рабочие» дни сократи-

264

лась по сравнению с «нерабочими» днями в мужском отделении на 78 %, а в женском — на 49 %.

Какими же свойствами обладает ручной труд как разновидность лечебно-восстановительного, воздейственного средства по отношению к психически больным? Трудотерапия понималась С. Г. Геллерштейном как разновидность средств психологии воздействия, как стимулятор роста, стимулятор трудовой активности больного на пути восстановления специфически человеческого образа жизни.

Геллерштейн видел суть целебных сторон ручного труда в том, что этот вид деятельности обладает такими весьма ценными признаками, как:

1. соответствие человеческим потребностям;

2. целевой характер деятельности;

3. мощное воздействие упражнения;

4. мобилизация активности, внимания и т.д.;

5. необходимость приложения усилия, напряжения;

6. широкие возможности компенсации;

1. преодоление трудностей и препятствий, возможность регу- лирования их и дозировки;

7. включение в жизненно полезный ритм;

2. результативность, предпосылки организации обратной свя- зи и совершенствования функций;

10. благодарное поле для отвлечения, переключения, смены установки;

11. рождение положительных эмоций — чувства удовлетворе- ния, полноценности и др.;

12. коллективный характер труда (Геллерштейн С.Г., 1965, с. 16-19).

Трудотерапия, однако, может помогать или ухудшать состояние больного, это зависит от его состояния, используемой формы труда, дозировки трудовых занятий, формы организации труда и его содержания. Так, трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, сопряженных с расстройством сознания; при кататоническом ступоре; при соматических тяжелых заболеваниях; временно противопоказана во время активного медикаментозного лечения; при выраженных депрессиях и астенических состояниях. Относительно противопоказана трудотерапия для больных с явно отрицательной установкой на труд (при острой психопатологии). Во всех этих случаях нужен индивидуальный подход к личности больного.

Психологу необходимо учитывать каждый фактор отдельно и все вместе. Целесообразно построить классификацию видов труда, доступных в качестве трудотерапии с точки зрения представ-ленности в каждом из них отмеченных выше полезных свойств труда. Это важно, так как позволяет проектировать формы трудо-

265

терапии осознанно (а не методом проб и ошибок), с учетом характера дефекта больного и «зоны ближайшего развития», по Л. С. Выготскому, доступной для него и актуальной. С. Г. Геллер-штейн предлагал психологу, проектирующему программу трудотерапии, выявить предварительно потенциальные возможности разных видов труда, провести их содержательный и структурно-функциональный анализ, чтобы сознательно использовать труд как лечебное средство, как это принято в любой другой области терапии. Другими словами, предлагалась специализированная модификация профессиографии (Геллерштейн С.Г., 1965). Геллерштейн писал: «Чем тоньше и глубже мы сумеем познать связи между конкретными формами трудовой активности и патологическим состоянием и особенностями личности больного, которого в лечебно-восстановительных целях мы приобщаем к труду, тем скорее мы приблизимся к научно обоснованному программированию рационально построенной трудовой терапии» (Геллерштейн С. Г., 1965, с. 18-19).

Опыт психологически обоснованной трудотерапии психически больных, накопленный под руководством С. Г. Геллерштейна более чем за 30-летний период его практики в разных клиниках, был отражен в книге «Принципы и методы трудовой терапии психически больных» (М., 1964), написанной совместно с И. Л. Цфасманом. Авторы придерживались двух основных принципов использования трудотерапии.

1. Труд больных должен быть результативным и больной должен видеть результаты своей деятельности. Этот принцип часто нару- шался: например, инструктор предлагала больным заниматься вязанием в палате, но не отмечала индивидуального характера работы. Предмет труда и орудия вязания убирались на ночь (види- мо, чтобы больные не поранили себя и других). Утром инструктор могла дать больной не ее начатую варежку, а чей-то недовязан- ный носок.

2. Необходим индивидуальный учет выработки больных. Только в этом случае можно контролировать эффект трудотерапии.

Вариант трудотерапии, применявшийся Геллерштейном и Цфасманом, был эмпирическим в своей основе, ориентированным на негативные симптомы, свойственные разным видам психических заболеваний, а также на подбор тех видов труда по содержанию и форме организации, которые предположительно могли купировать болезненные симптомы и содействовать развитию больного в намеченном, доступном для него прогрессивном направлении социально-трудовой реадаптации. Приведем ряд примеров действенности трудотерапии как лечебно-восстановительного средства, поскольку данная публикация является трудно доступной для современного читателя, но содержит показательный эмпирический материал.

1