ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.

ОБСУЖДЕНО

НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ

«____»___________2008 года.

ПРОТОКОЛ №_____________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для студентов 3-го курса лечебного факультета.

Подготовили: проф. Н.Г. Харкевич, доц. О.М. Васильев

Тема №10. Особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих черепных ран. Декомпрессивная и костно-пластическая трепанация черепа. Антротомия. Хирургическая анатомия разрезов на лице. Особенности циркулярного и бокового швов сосудов (шов Карреля, Морозовой). Понятие о протезировании и шунтировании сосудов. Невролиз и шов нерва. Особенности швов сухожилий, расположенных вне и в синовиальных влагалищах (шов Ланге, Кюнео). Операции на венах, венесекция.

I . Учебные и воспитательные цели.

Цель практического занятия: изучить особенности хирургической обработки черепных ран и операций, проводимых на черепе. Научить студентов наложить сосудистый и сухожильный шов, правильно сшить поврежденный нерв, уметь оперировать вены.

Студент должен знать:

1. Топографическую анатомию лобно-черепно-затылочную, височных областей; строение костей черепа; кровоснабжение и иннервация мозгового и лицевого отделов черепа.

2. Чувствительную и двигательную иннервацию черепа.

3. Анатомическое строение сосудов.

4. Что такое протезирование сосудов и шунтирование.

5. Как наложить сосудистый шов, шов нерва, сухожилия.

6. Операции на венах.

Студент должен уметь:

1. Произвести хирургическую обработку проникающих и непроникающих ран черепа.

2. Сделать декомпрессивную и костно-пластическую трепанации черепа.

3. Методично произвести антротомию.

4. Вскрыть абсцесс на лице поверхностный и глубокий.

5. Наложить циркулярный сосудистый шов по Каррелю, Морозовой.

6. Сшить поврежденный нерв, сухожилие (Ланге, Кюнео).

7. Произвести венесекцию.

II. Учебные вопросы

1. В чем сложность хирургической обработки ран черепа?

2. Какие раны черепа относят к проникающим?

3. Отличие декомпрессивной трепанации от костно-пластической.

4. Опасности при антротомии.

5. Хириургическая анатомия разрезов на лице.

6. Особенности бокового и циркулярного швов сосудов.

7. Невролиз и шов нерва.

8. Особенности сухожильных швов в синовиальном влагалище и вне его.

9. Методика венесекции.

Операции на своде черепа.

Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа производят радиально. Направление их совпадает с ходом сосудисто-нервных пучков. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка) располагается внизу лоскута.

Кожный разрез для доступа к средней черепной ямке

Трепанация Костей свода черепа производят трепаном по линии трепанационного разреза. Распатором сдвигается надкостница на ширину трепанационных отверстий (1-1,5 см). Просверлить отверстия дрелью. Пилой Джильи или кусачками Дальгрена разъединить костные участки. Распил под углом 45˚.

Трепанацию отверстий сначала производить копьевидной фрезой, а при появлении опилок, окрашенных кровью (попадание фрезы в диплоический слой), копьевидную фрезу сменить на шаровидную. При достижении стекловидной пластинки, ее удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. В кровоточащую поверхность кости втирают восковую пасту.

При обширных повреждениях синуса – перевязать синус двумя толстыми кетгутовыми лигатурами на 2 см по сторонам от места повреждения.

Все крупные ветви, впадающие а поврежденный участок синуса, лигируют.

Крупные дефекты в стенке синуса закрывают лоскутом твердоф мозговой оболочки.

Кравотечение из мозговых сосудов остановить гемостатической губкой, влажной марлевой салфеткой с 3%- р-ром перекиси водорода. Крупные артерии клипируют.

Ушивание раны надо производить послойно, чтобы сохранить гермитизм субарахноидального простаранства. Твердую мозговую оболочку зашить узловыми шелковыми швами. Костный лоскут уложить на место и фиксировать кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем.

Хирургическая обработка ран свода черепа. Больные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат срочной первичной хирургической обработке в ранние сроки.

К ранней первичной хирургической обработке относится обработка, проведенная в течение первых трех суток.

К отсроченной хирургической обработке относится обработка, проведенная в течение 4-6 суток.

Поздняя первичная хирургическая обработка проведена после 6 суток.

Все черепно-мозговые повреждения делятся на две группы:

1. Непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки).

2. Проникающие (с повреждением dura mater).

При тупой травме наиболее сильно повреждается стекловидная пластинка, затем наружная пластинка.

Переломы костей в виде:

1. трещин

2. щели

3. оскольчатый перелом

4. вдавленный.

При линейных переломах в виде трещин операция показана при смещении отломков внутренней пластинки, выступающей над сводом более 1 см (Rtg).

При оскольчатых и вдавленных переломах всегда показана операция (независимо от наличия симптомов).

При первичной обработке раны черепа производят:

1. Механическую очистку раны.

2. Удаляют нежизнеспособные ткани.

3. Останавливают кровотечение.

4. Убирают сгустки крови.

5. Придают сглаженный вид костным дефектам.

6. Удаляют мозговой детрит, инородные тела из раны.

7. Иссечение краев раны экономное - 0,3-0,5 см.

8. Через трепанационный дефект удалить осколки lamina vitrea.

9. Костный лоскут возвратить на место и фиксировать швами через надкостницу.

Вопрос. В каких случаях производится декомпрессионная трепанация черепа?

Ответ. 1. Это паллиативная операция при повышении внутричерепного давления (при опухоли мозга неоперабельной, при отеке головного мозга в результате травмы). Создать дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке.

Вопрос. Как выполняется декомпрессионная трепанация черепа?

Ответ. 1. больного уложить на левый бок, нога на этой же стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах.

2. Подковообразный разрез кожи, п/к в правой височной области (у левши в левой) соответственно прикрепления височной мышцы (рис 1.)

3. Лоскут отсепаровать и отвернуть к основанию на уровне скуловой дуги (рис. 2)

4. Некоторые хирурги производят предварительный гемостаз по Гайденгайну, накладывая выше линии разреза обшивающие швы (рис. 1,2,3).

5. Рассечь височную мышцу до надкостницы и распатором отделить от кости на площадке 6 см².

6. Наложить фрезевое отверстие крупной фрезой затем его расширить щипцами-кусачками (рис. 2).

(Часть отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозга).

2. Dura mater вскрыть крестообразным разрезом (рис.3).

3. Послеоперационный разрез послойно ушить, за исключением dura mater, она остается неушитой.

Вопрос. Какие показания к костно-пластической трепанации черепа?

Ответ. Это временное вскрытие полости черепа для операции на его содержимом:

1. При инсультах,

2. для остановки кровотечения a. meningea media.

3. Для удаления гематомы или опухоли.

Вопрос. Как осуществить костно-пластическую черепа?

Ответ. 1. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги (сплошная линия рис 1), длина основания 6-7 см, края его отстоят на 1см от края глазницы и козелка уха. Пунктиром обозначен костный лоскут. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и апоневроз височный.

2. К

   рис.2

   ожно-апоневротический лоскут отвернуть книзу (рис. 2) и дугообразно рассечь надкостницу, отступив от краев кожного разреза на 1см и распатором отслоить от кости на ширину фрезы, которой наносят 5 отверстий.

3. Участки кости между отверстиями фрезевыми пропилить пилой Джильи, заведенной через проводник Поленова (рис. 3), который расположен между костью и твердой мозговой оболочкой. Если не удается провести пилку проводником Поленова, то эти участки разъединяют кусачками Дальгрена.

4. Отвести костно-пластический лоскут книзу на надкостничой ножке и обножается твердая мозговая оболочка (dura mater) (рис. 4): кожно-апоневротический и костно-надкостничный лоскуты отведены книзу.

5. Вскрыть твердую мозговую оболочку головного мозга. Удалить сгустки крови.

6. Операция заканчивается с ушиванием твердой мозговой оболочки, укладыванием на место костно-надкостничного лоскута, с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.

Вопрос. Что такое антротомия?

Ответ. 1. Антротомия (mastoideotomia, antrotomia) – то трепанация сосцевидного отростка.

Вопрос. Показания к антротомии?

Ответ. Показания к антротомии следующие:

1. Гнойное воспаление среднего уха.

2. Воспаление ячеек сосцевидного отростка.

Вопрос. Какие опасности бывают при антротомии?

Ответ.

1. Повреждение сигмовидного синуса.

2.Лицевого нерва.

3. Полукружных каналов

верхней стенки барабанной полости

На рис. 1 схема треугольника Шипо.

1. проекция средней черепной ямки

2. проекция сосцевидной пещеры

3. проекция сигмовидной венозной пазухи

4. проекция лицевого нерва

Вопрос. Как осуществить антротомию?

Ответ.

1. Уложить больного на спину, голову повернуть в здоровую сторону, хорошо фиксировать.

2. Параллельно прикреплению ушной раковины, отступя 1 см, рассечь кожу и п/к.

3. Проекция треугольника должна быть в центре оперативного доступа.

4. Р

   Рис. 2

   аспатором отделить надкостницу с треугольника Шипо.

5. Широким долотом сбить поверхностный слой кости, кортикальный.

6. Уходя вглубь параллельно слуховому проходу долотом Воячика широко вскрыть сосцевидную пещеру Рис. 2)

7. Гной и грануляции из пещеры осторожно удалить острой ложечкой Фолькмана.

8. На кожу наложить 2-3 шва, а в нижнем углу раны оставить резиновый дренаж.

Вопрос. Хирургическая анатомия разрезов на лице.

Ответ.

1. Необходимо руководствоваться анатомическими ориентирами ветвей лицевого нерва.

1. Височные ветви (rr. temporalis)

2. Скуловые ветви (rr. zigomatici)

3. Щечные ветви (rr. buccalis)

4. Краевые ветви нижней челюсти (rr. marginalis mandibulae)

5. Шейные ветви (rr. coli)