Часть III. Патофизиология органов и систем

большинства людей (у 80%) имеется общий желчный и панкреатический проток, что облег­чает рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы. Однако в норме давление в панкреати­ческом протоке в 2 раза выше, чем в общем жел­чном протоке (200 мм вод. ст.). Это предохраня­ет от заброса желчи и кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы. Заброс желчи может отмечаться при гипертонусе сфинктера Одди или при гипермоторной дискинезии желч­ных путей. Частое развитие панкреатита при желчекаменной болезни объясняется происходя­щим повышением давления в желчевыводящей системе. Это обеспечивает заброс инфицирован­ной желчи под большим давлением в панкреа­тический проток, что вызывает химическое по­вреждение ткани железы, повышает ее фермен­тативную активность. Фосфолипаза желчи ак­тивирует трипсиноген. При желчекаменной бо­лезни приступы острого панкреатита могут быть связаны с преходящей обтурацией фатерова со­ска желчными камнями. Заброс кишечного со­держимого возможен при зиянии фатерова со­ска или при гипертонической дискинезии ДПК, возникающей при воспалении, воздействии али­ментарных и других факторов. При этом попа­дающая в железу энтеропептидаза активирует трипсиноген. Образовавшийся трипсин оказыва­ет аутокаталитическое действие - активирует трипсиноген и другие протеолитические фермен­ты. Так, если в эксперименте ввести в проток поджелудочной железы небольшое количество трипсина, то происходит выраженный некроз ее ткани, поскольку образуются активные протео­литические ферменты.

Третья теория объясняет развитие панкреа­тита обструкцией панкреатического протока и гиперсекрецией. Обструкция (спазм сфинктера Одди, отек ДПК и др.) вызывает задержку выде­ления панкреатического секрета с последующей активацией ферментов внутри железы.

Основными этиологическими факторами (в 70% случаев) острого панкреатита являются желчекаменная болезнь и прием алкоголя. Возникновение острых алкогольных панкреати­тов объясняется не только токсическим воздей­ствием алкоголя. Алкоголь стимулирует выброс соляной кислоты, которая, воздействуя на сли­зистую двенадцатиперстной кишки, усиливает секрецию секретина. Последний является мощ­ным стимулятором панкреатической секреции, избыточное выделение которой ведет к повыше-

Глава 16 / патофизиология пищеварения

36 Зишз № 532

нию давления в протоках железы и развитию острого панкреатита. Кроме того, крепкие алко­гольные напитки способствуют отеку слизистой ДПК, что вызывает спазм фатерова соска с пос­ледующим повышением давления в панкреати­ческих протоках. Известно и непосредственное воздействие алкоголя на сосуды поджелудочной железы, вызывающее их спазм. Это ведет к ише­мии органа с гибелью ацинозных клеток и к активации ферментов в ткани железы. Прием алкоголя в дозе более 100 г/сут в течение не­скольких лет может привести к преципитации панкреатических ферментов в мелких протоках и формированию белковых пробок. Более ред­кими причинами развития острого панкреатита являются травмы живота, гиперлипидемия (осо­бенно I и IV типа), прием некоторых лекарствен­ных препаратов (азотиаприн, сульфазалазин, фуросемид, кортикостероиды, эстрогены), инфек­ции (эпидемический паротит, болезнь Боткина, сальмонеллез), оперативные вмешательства, ди­агностическая ретроградная холангиопанкреа-тография, анатомические аномалии панкреати­ческого протока (стриктуры, опухоли), гипер-кальциемия, уремия, сосудистые поражения, наследственная предрасположенность.

При панкреатите развиваются 3 стадии: ост­рый приступ (отек, возможно, панкреонекроз), стадия неполного излечения с персистирующим хроническим воспалением или деструкцией пан­креатического протока и затем стадия хро­нического воспаления с экзокринной недостаточ­ностью поджелудочной железы. То есть с разви­тием фиброзных изменений в ткани железы, связанных с перенесенным острым панкреати­том, наступает внешнесекреторная (экзокринная) недостаточность поджелудочной железы, харак­терная для хронического панкреатита. В железе уменьшается, а затем полностью прекращается (при склерозировании, сморщивании органа) образование пищеварительных ферментов (пан­креатическая ахилия). Нарушаются полостное пищеварение (в полости тонкой кишки) и вса­сывание. В первую очередь резко страдает пе­реваривание и всасывание жиров. Жиры до 60-80% не усваиваются и в повышенном количе­стве выводятся с калом (стеаторея - выделение с калом более 5 г в сутки или более 5-6% от вве­денного изотопа - триолеат-глицерина J¹³¹). От­мечается полифекалия, при копрологическом исследовании в кале много нейтрального жира (так как нарушается расщепление жиров до

561

жирных кислот). Стеаторея вызывает потерю организмом кальция, который экскретируется вместе с жирами в виде нерастворимых мыл (в кале, кроме нейтрального жира, будут мыла). Наряду с ионами кальция, теряются и ионы магния, цинка, которые также образуют мыла с невсосавшимися жирами. Развиваются синдро­мы гипокальциемии, гипомагниемии. В меньшей степени и позднее нарушается переваривание, белка (не усваивается до 30-40%). Об этом сви­детельствует появление большого количества мышечных волокон в кале (креаторея), особен­но после приема мясной пищи. Переваривание углеводов также нарушается. Отмечается сни­жение объема секреции поджелудочной железы, гидрокарбонатов в панкреатическом соке (после стимуляции секретином 1 мг/кг массы) и фер­ментов - амилазы, трипсина, липазы (после сти­муляции панкреозимином 1,5 мг/кг массы). Рас­стройство пищеварения усугубляется диспепси­ческим симптомокомплексом. Возникает синд­ром диареи, развивается синдром малдигестии, идет прогрессирующая потеря массы (в случае отсутствия заместительной терапии).

16.5.3. Нарушение секреторной функции тонкой кишки

Расстройства секреторной функции кишечни­ка могут зависеть от уменьшения количества отделяемого сока, снижения содержания и ак­тивности его ферментов и нарушений пристеноч­ного пищеварения. Они часто обусловлены ин-тестинальными энзимопатиями - недостаточной продукцией ферментов в тонкой кишке. Энзи-мопатии могут быть врожденными и приобре­тенными. Чаще встречается дисахаридная не­достаточность (врожденный дефицит ферментов - дисахаридаз) и особенно недостаточность лак-тазы, сопровождаемая признаками непереноси­мости лактозы. Поскольку лактоза служит важ­нейшим углеводом молока, ее недостаточность вызывает непереносимость молочных продуктов. Особенно тяжело она протекает у детей первого года. При этом нерасщепленная лактоза перехо­дит в толстую кишку, где под влиянием микро­флоры распадается до молочной и уксусной кис­лот. Последние являются осмотически активны­ми веществами и, вызывая приток в кишку боль­шого количества воды, способствуют болям в животе спастического характера, метеоризму и

диарее. Развивается недостаточность пищеваре­ния, ведущая к истощению, снижению роста и задержке развития ребенка. При дефиците са-харазы и изомальтазы больные плохо переносят сахарозу и крахмал. У детей описан дефицит сахаразы, при котором отмечались хронические поносы. Исключение сахарозы из пищевого ре­жима приводило к прекращению поносов. Пос­ле нагрузки сахарозой не наступал подъем уров­ня глюкозы в крови (плоские гликемические кривые), в то время как прием смеси глюкозы и фруктозы, моносахаридов, из которых состоит сахароза, вызывал повышение уровня сахара. Установлена генетическая природа этой патоло­гии (по аутосомно-рецессивному типу). Значи­тельно реже встречается недостаточность трега-лазы, которая расщепляет дисахарид трегалозу, содержащийся в грибах, водорослях и у насеко­мых (у некоторых народов Востока доля его в пище значительна). При дефиците трегалазы плохо переносятся грибы, особенно молодые. К редким формам пептидазной недостаточности относится врожденный дефицит энтерокиназы (энтеропептидазы). Энтерокиназа является клю­чевым ферментом протеолитических процессов в кишечнике. Она активирует панкреатический трипсиноген, переводя его в активный протео-литический энзим - трипсин. В этом случае у детей наблюдаются тяжелые нарушения белко­вого обмена, гипопротеинемия, отеки, диарея, синдром мальабсорбции. Больных лечат экстрак­тами поджелудочной железы.

К врожденным энтеропатиям относится и глю-теновая болезнь. При развитии этой болезни нарушается расщепление глютена (белковый компонент клейковины, склеивающий составные части некоторых злаков: пшеницы, ржи, ячме­ня, овса). Существуют две основные теории па­тогенеза глютеновой болезни. Согласно первой интестинальные эпителиальные клетки, участву­ющие в процессе переваривания глютена, лише­ны соответствующей пептидазы или протеазы. В связи с этим не происходит расщепления и последующего всасывания глютена. Заболевание рассматривают как метаболический дефект, из-за которого непереваренный глютен и продукты его неполного расщепления оказывают токсичес­кое действие на слизистую тонкой кишки. Со­гласно второй теории первичную роль играют иммунологические реакции на глютен. Нерас-щепленный глютен, взаимодействуя с иммуно-цитами слизистой, приводит к их сенсибилиза-

562