Лечение

Проводятся комплексная терапия с учетом этиологии, активности, ведущего клинического синдрома, наличия признаков ЦП, фазы развития вируса.

Базисная терапия: 1) диета №5, комплекс витаминов С, В, Е, Р, прием минеральных вод; 2) средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта (лечение дисбактериоза, удаление эндотоксинов и др.); 3) гепатопротекторы: цитохром С, гептрал, гепалиф, сирепар, флавоноиды, карсил, легалон, ЛИВ-52, эссенциале; 4) фитопрепараты: календула, чистотел, мята, спорыш, чертополох, зверобой; 5) ограничение физической нагрузки, стрессов и переохлаждений, 6) лечение сопутствующих заболеваний.

Базисная терапия показана при всех формах ХГ.

Противовирусная терапия назначается при ХВГ, лечение проводится только в фазу репликации вируса, длительно. Противовирусные препараты можно разделить на 3 группы: интерфероны, индукторы интерферона и химиопрепараты.

1. Интерфероны: α-интерферон человеческий лейкоцитарный, велферон, реаферон, роферон А, интрон А.

2. Индукторы интерферона: интерлейкины, циклоферон.

3. Химиопрепараты: аденин-арабинозид (видарабин), рибавирин.

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия назначается при АИГ и тяжелом клиническом течении ХВГ с высокой степенью активности.

1. Глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон, метипред, до 40 мг в сутки от 4 недель до 12 месяцев с постепенным снижением дозы препарата.

2. Цитостатики: имуран (азатиоприн) в дозе 12,5 мг в течение 3-6 месяцев.

ГКС + цитостатики: преднизолон 30 мг/сут. + азатиоприн 50 мг/сут. от нескольких месяцев до 2 лет.

3. Иногда используют аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).

Иммуномодулирующая терапия: D-пеницилламин, натрия нуклеинат, тималин,

тимоген, Т-активин, левамизол (декарис).

Лечение хронического алкогольного гепатита проводится коферментными, метаболическими и поливитаминными препаратами.

Симптоматическая терапия: при цитолитическом синдроме требуется коррекция белкового обмена (альбумин, СЗП, криопреципитаты), экстракорпоральная детоксикация, общая дезинтоксикация; при холестатическом синдроме – холестирамин, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк), хенофальк.

При печеночной энцефалопатии, снижении альбумина меньше 20 г/л, нарушении свертывания крови, пищеводных кровотечениях, асците, истощении, гепаторенальном синдроме показана трансплантация печени.

Циррозы печени

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое диф­фузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепа­тоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недос­таточности и портальной гипертензии.

Согласно патологоанатомическим критериям, ЦП является не­обратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы.

Этиология

ХВГ В, С, D, G является причиной развития вирусного ЦП в 10-23.5% случаев (С.Д. Подымова, 1993), АИГ, хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦП в 50% случаев, генетически обусловленные нарушения обмена веществ (дефицит а1-антитрипсина, галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы, болезни накопления гликогена), гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), болезнь Рандю-Ослера, химические токсические вещества и лекарственные средства, обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей.

Внутрипеченочная билиарная обструкция аутоиммунного генеза ведет к развитию первичного билиарного ЦП (ПБЦ). Вторичный билиарный ЦП развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые сужения путей, опухоли, врожденные пороки развития желчных путей, кистозное расширение внутрипеченочных желч­ных ходов).

Длительный венозный застой в печени, обусловленный сердечной недостаточностью (трикуспидальная недостаточность), констриктивный перикардит, эндофлебит печеночных вен приводит к развитию кардиального ЦП.

Около 50% всех циррозов печени развиваются под влиянием нескольких этиологических факторов. Наиболее часто сочетаются активный вирусный гепатит В и злоупотребление алкоголем, за­стойная сердечная недостаточность и хронический алкоголизм. Возможны и другие сочетания этиологических факторов.

Криптогенный ЦП (неизвестной этиологии) развивается в 12-40% случаев. К криптогенным циррозам относятся первичный билиарный ЦП, ЦП у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет в Индии и др.

Патогенез

Пусковым моментом патологического процесса при циррозе печени является повреждение гепатоцита, обусловленное воздействием различных этиологических факторов. Гибель паренхимы вызывает активную реакцию соединительной ткани (мезенхимы), что в свою очередь оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приводит к формированию ступенчатых некрозов – признаки перехода хрониеского гепатита в цирроз печени. Гибель гепатоцитов является также основным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы; это ведет к образованию псевдодолек.

Особенностью воспалительного процесса при ЦП является высокая фибропластическая активность, способствующая образованию коллагеновых волокон. Важным следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печеночных клеток: формирующиеся соединительно-тканные септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами, содержат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фибринозная ткань механически сдавливает венозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла печени обусловливает развитие портальной гипертензии. Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии. Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо застойных явлений, увеличению селезенки способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоцитарных элементов. Спленомегалия на этом этапе сочетается с гиперспленизмом: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, обусловленными повышенным разрушением и частичным депонированием форменных элементов крови в селезенке. Серьезным осложнением шунтирования является портоковальная «шунтовая» энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.

В последние годы появились сообщения о роли кейлонов в па­тогенезе ЦП. Кейлоны - тканеспецифические, но невидоспецифические ингибиторы, которые контролируют рост тканей, подавляя клеточное деление. Они обнаруживаются в клет­ках всех тканей. Кейлоны являются пептидами или гликопептидами, действие их осуществляется по принципу отрицательной об­ратной связи. Существуют кейлоны двух типов:

- кейлоны первого типа препятствуют переходу готовящихся к делению клеток из G1 фазы клеточного цикла в S фазу;

- кейлоны второго типа блокируют переход клеток из G2 фазы в митоз.

Работами С.Д. Сперанского установлено, что экстракт печени больных активным ЦП не только не обладает ингибирующим дей­ствием, а даже вызывает значительную стимуляцию митотической активности гепатоцитов в регенерирующей печени. Это позволяет предполагать, что кейлоны способствуют развитию узлов регене­рации при ЦП.