Эффективность когнитивной терапии.

Бек и коллеги сравнили эффективность когнитивной терапии невротиче­ской депрессии. Пациенты случайным образом были разделены на две груп­пы — подвергавшиеся фармакотерапии и когнитивной терапии. Когнитивная терапия продолжалась максимум 20 сессий (в среднем 15 сессий в течение 11 недель). Лечение препаратами составляло в среднем 11 недель, с одной 20-минутной встречей в неделю. Оказалось, что когнитивное лечение уменьши­ло признаки депрессии по Вопроснику депрессии Бека. Показатели значимо улучшились и сохранялись таковыми после завершения лечения в течение 3­6 месяцев. Кроме того, 13 из 19 пациентов, которые прошли фармакотера­пию, позднее нуждались в повторной терапии, в то время как к повторной терапии обратились только 3 из 19 пациентов, прошедшие когнитивную те­рапию.

Б. Ф. Шоу сравнил эффективность когнитивной терапии с поведенческой и клиент-центрированной терапией депрессии у студентов. Пациенты случай­ным образом были разделены на 4 группы по восемь человек в каждой. Каж­дая группа подвергалась монотерапии определенного типа: 1) когнитивной; 2) поведенческой (базирующейся на модели депрессии Левинсона (1974) и включавшей такие методы, как списки активности, устные контракты и репе­тиция поведения); 3) клиент-центрированной; 4) не подвергавшаяся лечению (контрольная группа). Наиболее эффективной (и по Вопроснику депрессии Бека, и по клиническим оценкам) оказалась когнитивная терапия. Поведенче­ская терапия и клиент-центрированная терапия по эффективности сущест­венно не различались.

Л. Комас-Диас проверил эффективность когнитивной и поведенческой те­рапии депрессии у пуэрториканских женщин. Лечение включало пять полу­торачасовых сессий в течение 4 недель. Клиентами были 26 депрессивных женщин с низким социально-экономическим статусом, безработные, не со­

стоящие в браке и получающие правительственную помощь. Случайным об­разом женщины были разделены на 3 группы: по восемь человек вошли в группу когнитивной терапии и поведенческой терапии, и десять были отне­сены к группе контроля. Результаты показали существенное снижение де­прессии, причем значимых различий по эффективности двух указанных ви­дов терапии не было выявлено. Через 5 недель после окончания лечения со­стояние пациентов, подвергшихся когнитивной терапии, по клиническим оценкам несколько ухудшилось, хотя по Вопроснику депрессии Бека такого ухудшения отмечено не было. Состояние пациентов, подвергшихся поведен­ческой терапии, осталось без ухудшения.

Р. Миллер и Дж. Берман провели обзор 48 исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии депрессии. Авторы указали, что эффек­тивность данной терапии превосходит плацебо-лечение, но не выявили убе­дительных свидетельств того, что эффективность когнитивной терапии вы­ше, чем других видов терапии.

К. С. Добсон также провел анализ эффективности когнитивной терапии депрессии. Проанализировав 28 исследований, этот автор сделал вывод, что эффективность когнитивной терапии выше, чем фармакотерапии, поведенче­ской терапии и ряда других направлений психотерапии.

Л. А. Робинсон, Дж. Берман и Р. А. Неймайер, проанализировав 58 иссле­дований, не подтвердили выводы Добсона. В тех случаях, когда нивелиро­вался «эффект преданности» того или иного исследователя определенному направлению психотерапии, никаких свидетельств преимущества одного из направлений не обнаруживалось.

Д. Л. Чамблесс и М. М. Джиллис продемонстрировали, что когнитивная терапия эффективна при лечении тревожных расстройств и социальной фо­бии и результаты сохраняются по крайней мере через 6 месяцев после завер­шения лечения. Однако преимуществ когнитивной терапии по отношению к поведенческой в лечении указанных расстройств выявлено не было.

В исследовании Д. М. Кларка и А. Элерса показана высокая эффектив­ность когнитивной терапии при лечении панических расстройств, причем она выше, чем при поддерживающей терапии, релаксационной терапии и психо­терапии по технике «наводнения».

Г. Т. Уилсон и К. Г. Файрбёрн показали эффективность когнитивной тера­пии пищевых расстройств, особенно булимии. Оказалось, что результат те­рапии был достаточно устойчивым и более высоким, чем при других формах психотерапии.

В ряде исследований (например, ВеШ;1ег е! а1.) рассматривалась эффектив­ность когнитивной терапии в зависимости от совладающих стратегий и типа стилевых защит клиента. Экстернальные депрессивные пациенты показывали лучшие результаты при когнитивной терапии; интернальным же пациентам больше показана поддерживающая терапии, где активную роль в излечении играет сам пациент. Более сензитивными к когнитивному воздействию ока­

зались и менее защищенные пациенты. Авторы заключают, что, во-первых, необходимо учитывать психологический тип личности клиента при выборе вида терапии и, во-вторых, что когнитивная терапия показана для экстер-нальных и беззащитных (с низким потенциалом резистентности) клиентов.

Дж. К. Норкросс и коллеги полагают, что в последующие 5 лет будет на­блюдаться невероятный рост доли когнитивной терапии в общей структуре психотерапевтической помощи. За растущей популярностью когнитивной терапии они усматривают ее интегративность (эклектичность) и эмпиризм (научный характер). По мнению Дж. О. Прохазки и Дж. К. Норкросса (Pro-chaska, Norcross, p. 343), сила когнитивной терапии заключается в том, что она не борется «за чистоту рядов» и готова к взаимопроникновению с други­ми подходами.

Вопросы и задания.

Какова мишень когнитивной терапии?

Опишите этапы когнитивной терапии.

Расскажите о техниках терапии.

Каковы показания к когнитивной терапии и ограничения в ее примене­нии?

Литература.

Beck A. T. Cognitive theory and emotional disorders. — New-York, 1976. Beck А. Т., Freeman A. Cognitive therapy of personality disorders. — New

York, 1990.

Beck А. Т., Wright F. D., Newman C. F., Liese B. S. Cognitive therapy of sub­stance abuse. — New York, 1993.

Beutler L. F., Engle D., Mohr D. et al. Predictors of differential and self-directed psychotherapeutic procedures // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1991. — № 59. — P. 333-340.

Comas-Diaz L. Effects of cognitive and behavioral group treatment on the de­pressive symptomatology of Puerto Rican women // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1977. — № 49. — P. 627-632.

Chambless D. L., Gillis M. M. Cognitive therapy of anxiety disorders // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1993. — № 61. — P. 248-260.

Clark D. M., Ehlers A. An overview of the cognitive theory and treatment of panic disorder // Applied and Preventive Psychology. — 1993. — № 2. — P. 131­139.

Dobson K. S. A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1989. — № 57. — P. 414­419.

Miller R. C., Berman J. S. The efficacy of cognitive behavior therapies: a quanti­tative review of the research evidence // Psychological Bulletin. — 1983. — № 94.

— P. 39-53.

Norcross J. C., Alford B.A., DeMichele J. T. The future of psychotherapy: Del­phi data and consulting observation // Psychotherapy. — 1992. — № 29. — P.

150-158.

Prochaska J. O., Norcross J. C. Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis. — Pacific Grove, California: 1994.

Robinson L. A., Berman J. S., Neimeyer R. A. Psychotherapy for the treatment of depression: a comprehensive review of controlled outcome research // Psychologi­cal Bulletin. — 1990. — № 108. — P. 30-49.

Rush A., Beck A., Kovacs M. & Hollon S. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients // Cognitive Therapy and Research. — 1977. — № 1. — P. 17-37.

Shaw B. F. Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the treat­ment of depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1977. — № 45. — P. 543-551.

Wilson G. Т., Fairburn C. G. Cognitive treatment for eating disorders // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1993. — № 61. — P. 261-269.

Глава 11. Инструментальные модели в психотерапии.

Данная глава посвящена инструментальным моделям психотерапии, к ко­торым относятся такие технологически-ориентированные методы, как пове­денческая психотерапия и близкие ей техники нейролингвистического про­граммирования.

Поведенческая психотерапия.

Поведенческая психотерапия основывается на техниках изменения пато­генных реакций (страха, гнева, заикания, энуреза и т. п.). Важно помнить, что поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»: если у человека болит голова, то достаточно дать аспирин, который снимет голов­ную боль. Это значит, что не нужно искать причину головной боли — нужно найти средства, ее ликвидирующие. Очевидно, что причиной головной боли не является нехватка аспирина, но тем не менее его применения часто оказы­вается достаточно. Опишем конкретные методы и заложенные в них сано-генные механизмы.

В основе метода систематической десенсибилизации лежит представле­ние о том, что патогенные реакции (страх, тревога, гнев, панические рас­стройства и т. и.) являются неадаптивным реагированием на некоторую внешнюю ситуацию. Предположим, ребенка укусила собака. Он ее испугал­ся. В дальнейшем такая адаптивная реакция, которая заставляет ребенка быть

осторожным с собаками, генерализируется и распространяется на все виды ситуаций и на все виды собак. Ребенок начинает бояться собаки в телевизоре, собаки на рисунке, собаки во сне, маленькой собачки, которая никого нико­гда не укусила и сидит на руках у хозяина. В результате такой генерализации адаптивная реакция становится дезадаптивной. Задача данного метода состо­ит в десенсибилизации опасного объекта — ребенок должен стать нечувстви­тельным, устойчивым к стрессогенным объектам, в данном случае — к соба­кам. Стать нечувствительным — значит не реагировать реакцией страха.

Механизмом устранения неадаптивных реакций является механизм взаи­моисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если чело­век испытывает радость, то он закрыт к страху; если человек расслаблен, то он также не подвержен реакциям страха. Следовательно, если человека «по­грузить» в состояние релаксации или радости, а потом показывать ему стрес-согенные стимулы (в данном примере — различные виды собак), то реакций страха у человека не будет. Попятно, что первоначально должны предъяв­ляться стимулы, имеющие низкую стрессогенную нагрузку. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно (от рисунка маленькой собачки с ро­зовым бантом по кличке Пупсик до большой черной собаки по кличке Рекс). Клиент должен последовательно десенсибилизировать стимулы, начиная от слабых и постепенно переходя ко все более сильным. Поэтому следует по­строить иерархию психотравмирующих стимулов. Величина шага в этой ие­рархии должна быть небольшой. Например, если женщина имеет отвращение к мужским половым органам, то иерархию можно начать с фотографии голо­го ребенка 3 лет. Если сразу после этого предъявить фотографию голого под­ростка 14-15 лет, то шаг окажется очень большим. Клиентка в данном случае не сможет десенсибилизировать мужские гениталии при предъявлении вто­рой фотографии. Поэтому иерархия стрессогенных стимулов должна вклю­чать 15-20 объектов.

Не менее важно правильно организовать стимулы. Например, у ребенка наблюдается страх экзаменов. Можно выстроить иерархию учителей от ме­нее «страшного» к более «страшному» и последовательно десенсибилизиро­вать их, а можно построить иерархию психотравмирующих стимулов по принципу временной близости к экзаменам: проснулся, умылся, сделал за­рядку, позавтракал, собрал портфель, оделся, пошел в школу, пришел в шко­лу, подошел к двери класса, зашел в класс, взял билет. Первая организация стимулов полезна в том случае, когда ребенок боится преподавателя, а вторая — в том случае, когда ребенок боится собственно ситуации экзаменов, при этом хорошо относясь к учителям и не страшась их.

Если человек боится высоты, то следует выяснить, в каких конкретно си­туациях в своей жизни он сталкивается с высотой. Например, это могут быть ситуации на балконе, на стуле во время вкручивания лампочки, в горах, на канатной дороге и т. п. Задача клиента состоит в том, чтобы вспомнить как можно больше ситуаций в своей жизни, в которых он сталкивался и сталки­вается со страхом высоты, и расположить их в порядке усиления страха. У

одной из наших пациенток возникали сначала дыхательный дискомфорт, а потом все более усиливающиеся ощущения удушья при выходе из дома. Причем чем дальше клиентка отходила от дома, тем больше этот дискомфорт был выражен. Дальше некоторой черты (для нее это была булочная) она мог­ла ходить только в чьем-либо сопровождении и с постоянным ощущением удушья. Иерархия стрессогенных стимулов в данном случае строилась на принципе удаленности от дома.

Универсальным ресурсом, который позволяет справиться со многими про­блемами, является релаксация. Если человек расслаблен, то ему гораздо лег­че справиться со многими ситуациями: например, подойти к собаке, отойти подальше от дома, выйти на балкон, сдать экзамен, пойти на сближение с сексуальным партнером и т. п. Для того чтобы ввести человека в состояние релаксации, используется техника прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону.

В основе техники лежит известная физиологическая закономерность, за­ключающаяся в том, что эмоциональное напряжение сопровождается напря­жением поперечно-полосатых мышц, а успокоение — их релаксацией. Дже-кобсон предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой сниже­ние нервно-мышечного напряжения.

Кроме того, занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон заметил, что различному типу эмоционального реагирования со­ответствует напряжение определенной группы мышц. Так, депрессивное со­стояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх — спазмом мышц артикуляции и фонации и т. п. Соответственно, снимая, по­средством дифференцированной релаксации³, напряженность той или иной группы мышц, можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.

Джекобсон полагал, что каждая область мозга связана с периферическим нейромускулярным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.

Прогрессивная мышечная релаксация начинается с беседы, в процессе ко­торой психотерапевт объясняет клиенту механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно-полосатых мышц в со­стоянии покоя. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессив­ной мышечной релаксации.

Первый этап (подготовительный). Клиент ложится на спину, сгибает ру­ки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и сво­бодно падают. Так повторяется несколько раз. При этом внимание фиксиру­ется на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

Следующее упражнение — сокращение и расслабление бицепсов. Сокра­щение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необхо­димо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого клиент упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышцы лица, глаз, языка, гортани и мышцы, уча­ствующие в мимике и речи.

Второй этап (собственно дифференцированная релаксация). Клиент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвую­щую в поддержании тела в вертикальном положении; далее — расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап (заключительный). Клиенту путем самонаблюдения предла­гается установить, какие группы мышц напрягаются у него при различных отрицательных эмоциях (страхе, тревоге, волнении, смущении) или болез­ненных состояниях (при болях в области сердца, повышении артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных групп можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.

Упражнения по прогрессивной мышечной релаксации осваиваются обычно в группе из 8-12 человек под руководством опытного психотерапевта. Груп­повые занятия проходят 2-3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения клиенты проводят самостоятельно 1-2 раза в день. Каждый сеанс продолжа­ется от 30 минут (индивидуальный) до 60 минут (групповой). Весь курс обу­чения занимает от 3 до 6 месяцев.

После того как техника прогрессивной мышечной релаксации освоена и в поведенческом репертуаре клиента возникла новая реакция — реакция диф­ференцированной релаксации, можно приступать к десенсибилизации. Де­сенсибилизация бывает двух видов: имагинальная (в воображении, in vitro ) и реальная (in vivo).

При имагинальной десенсибилизации терапевт располагается рядом с си­дящим (лежащим) клиентом. Первый шаг — клиент погружается в состояние релаксации.

Второй шаг — терапевт просит клиента представить первый объект из ие­рархии психогенных стимулов (маленькую собачку, гениталии 3-летнего ре­бенка, выход на улицу и т. п.). Задача пациента состоит в том, чтобы пройти через воображаемую ситуацию без напряжения и страха.

Третий шаг состоит в том, что, как только возникают какие-либо признаки страха или напряжения, пациента просят открыть глаза, снова релаксиро-ваться и опять войти в ту же ситуацию. К следующему стрессогенному объ­екту переход осуществляется тогда и только тогда, когда завершена десенси­билизация первого объекта иерархии. В ряде случаев пациента просят ин­

формировать терапевта о возникновении тревоги и напряжения указатель­ным пальцем правой или левой руки.

Таким путем последовательно десенсибилизируются все объекты выяв­ленной иерархии. Когда в воображении пациент способен пройти через все объекты, т. е. выйти из дома, дойти до булочной и пойти дальше, влезть на стул, спокойно смотреть на мужские гениталии, десенсибилизация считается завершенной. Сеанс длится не более 40-45 минут. Как правило, для десенси­билизации страха требуется 10-20 сеансов.

Релаксация не является единственным ресурсом, позволяющим справиться со стрессогенным объектом. Более того, в ряде случаев она противопоказана. Например, у одной девушки 15 лет, спортсменки-фехтовальщицы, после двух поражений подряд сформировался синдром тревожного ожидания проигры­ша. В воображении она постоянно проигрывала пугающие ситуации пораже­ния. В таком случае релаксация, погружающая в ситуацию проигрыша, могла бы сделать пациентку спокойнее, но не помогла бы ей выиграть. В данном случае ресурсным переживанием может быть уверенность.

Понятие ресурсного переживания или состояния используется в нейро-лингвистическом программировании (НЛП) и не является специфичным для поведенческой или какой-либо другой психотерапии. Вместе с тем поведен­ческая психотерапия связана с возможностями использования позитивного (ресурсного) состояния для изменения реакции на психотравмирующий сти­мул. В вышеприведенном случае уверенность может быть найдена в про­шлом спортсменки — в ее победах. Эти победы сопровождались определен­ным психоэмоциональным подъемом, уверенностью и особыми ощущениями в теле. Самое главное в данном случае — помочь клиентке восстановить в себе эти забытые ощущения и переживания, с одной стороны, и иметь воз­можность быстрого доступа к ним — с другой. Клиентку просили подробно рассказать о своей самой главной победе последних лет. Первоначально она рассказывала об этом очень отстраненно: говорила о внешних фактах, но ни­чего не сообщала о своих переживаниях радости и соответствующих ощуще­ниях в теле. Это означает, что позитивный опыт и позитивные переживания диссоциированы и прямого доступа к ним нет. В процессе воспоминаний собственной победы клиентку просили вспомнить как можно больше дета­лей, связанных с внешними событиями, — как она была одета, как ее по­здравляли с победой, какова была реакция тренера и т. п. После этого стало возможным «зайти» во внутренние переживания и ощущения в теле — пря­мая спина, упругие, пружинистые ноги, легкие плечи, легкое, свободное ды­хание и т. п. Десенсибилизация травмирующих ситуаций — поражений — состояла в том, что клиентка последовательно погружалась в воспоминание о каждой из этих ситуаций, находясь при этом в позитивных переживаниях и телесных ощущениях. После того как воспоминания о ситуациях поражений перестали ее травмировать и не находили отклика в теле (напряжения, трево­ги, ощущения бессилия, затруднения вдоха и т. п.), можно было констатиро­

вать, что прошлые травмы прекратили оказывать негативное воздействие на настоящее и будущее.

Следующим шагом психотерапии явилась десенсибилизация психотрав-мирующего образа будущего поражения, который сложился под влиянием прошлых поражений. В связи с тем что эти прошлые поражения перестали поддерживать негативный образ будущего (ожидание поражения), стала воз­можной его десенсибилизация. Клиентку просили представить свою буду­щую соперницу (а она ее знала и имела опыт боев с ней), стратегию и такти­ку своего выступления. Клиентка представляла все это, находясь в позитив­ном состоянии уверенности.

В ряде случаев научить клиента релаксации довольно трудно, так как он может отказываться от любой самостоятельной работы, необходимой для ос­воения этой техники. Поэтому мы используем модифицированную технику десенсибилизации: пациент сидит в кресле или лежит на кушетке, а терапевт делает ему «массаж» воротниковой зоны. Цель такого массажа — расслабить клиента, добиться того, чтобы он положил голову на руки терапевта. Как только это происходит, терапевт просит клиента рассказать о психотравми-рующей ситуации. При малейших признаках напряжения клиента отвлекают, задавая ему посторонние вопросы, уводящие от психотравмирующих воспо­минаний. Клиент должен повторно расслабиться, а затем его снова просят рассказать о травме (неудачном сексуальном опыте, страхах в отношении предстоящего сексуального контакта, боязни войти в метро и т. п.). Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту рассказать о психотравме, не выходя из расслабленного состояния. Если клиент в состоянии многократно говорить о психотравме, оставаясь спокойным, то можно считать, что психо-травмирующая ситуация десенсибилизирована.

У детей в качестве позитивного переживания используют эмоцию радости. Например, для десенсибилизации темноты в случае страха перед ней (быть в темной комнате, пройти через темный коридор и т. п.) ребенку предлагают поиграть в жмурки в компании друзей. Первый шаг психотерапии состоит в том, что детям предлагают играть в жмурки в освещенной комнате. Как только ребенок, страдающий страхом темноты, увлекается игрой, чувствует радость и эмоциональный подъем, освещенность комнаты начинают посте­пенно уменьшать вплоть до того, что ребенок играет в темноте, радуясь и со­вершенно не замечая, что вокруг темно. Это вариант игровой десенсибили­зации. Известный детский психотерапевт А. И. Захаров (Захаров, с. 216) описывает игровую десенсибилизацию у ребенка, боявшегося громких зву­ков из соседних квартир. Первый этап — актуализация ситуации страха. Ре­бенка оставляли одного в закрытой комнате, а его отец стучал в дверь игру­шечным молоточком, одновременно пугая сына криками «У-у!», «А-а!». С одной стороны, ребенок пугался, но с другой — понимал, что отец балуется, играет с ним. Ребенка переполняли смешанные чувства радости и насторо­женности. Затем отец открывал дверь, вбегал в комнату и молоточком начи­нал «бить» сына по попке. Ребенок убегал, опять-таки переживая и радость, и

испуг. На втором этапе происходил обмен ролями. Отец находился в комна­те, а ребенок «пугал» его, стуча молотком в дверь и издавая грозные звуки. Затем ребенок вбегал в комнату и преследовал отца, который в свою очередь демонстративно пугался и пытался уклониться от ударов игрушечного мо­лотка. На этом этапе ребенок идентифицировал себя с силой — стуком и од­новременно видел, что его воздействие на отца вызывает лишь улыбку и яв­ляется вариантом веселой игры. На третьем этапе осуществлялось закрепле­ние новой формы реакции на стук. Ребенок, как на первом этапе, находился в комнате, а отец его «пугал», но теперь это вызывало только смех и улыбку.

Существует также рисуночная десенсибилизация страхов, которая, по данным А. И. Захарова, эффективна для детей в возрасте 6-9 лет. Ребенка просят нарисовать психотравмирующий объект, вызывающий страх, — соба­ку, огонь, турникет в метро и т. п. Первоначально ребенок рисует большой огонь, громадную черную собаку, большие черные турникеты, самого же ре­бенка на рисунке нет. Десенсибилизация состоит в уменьшении размеров ог­ня или собаки, изменении их зловещего цвета, в том, чтобы на краю листа ребенок мог нарисовать и себя. Манипулируя размерами психотравмирую-щего объекта, его цветом (одно дело — большая черпая собака, другое — бе­лая собачка с голубым бантом), дистанцией на рисунке между ребенком и психотравмирующим объектом, величиной самого ребенка на рисунке, при­сутствием на рисунке дополнительных фигур (например, матери), названия­ми объектов (собаку Рекс всегда больше боятся, чем собаку Пупсик) и т. п., психотерапевт помогает ребенку справиться с психотравмирующим объек­том, овладеть им (в нормальной ситуации огнем мы всегда управляем, ребе­нок же, переживший пожар, чувствует неуправляемость, фатальность огня) и тем самым десенсибилизировать.

Существуют различные модификации техники десенсибилизации. Напри­мер, в НЛП предложены техники наложения и «взмаха» (описание приведено ниже), техника просматривания психотравмирующей ситуации от конца к началу (когда нарушается привычный навязчивый цикл воспоминаний) и т. п. Десенсибилизация как направление психотерапевтической работы в той или иной форме присутствует во многих техниках и подходах психотерапии. В некоторых случаях такая десенсибилизация становится самостоятельной техникой, например техника десенсибилизации движением глаз Ф. Шапиро.

Одной из распространенных методик поведенческой психотерапии являет­ся техника наводнения. Суть техники состоит в том, что длительная экспо­зиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается утерей психологической чувствительности к воз­действию объекта. Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравми-рующей ситуации, которая вызывает страх (например, на мосту, на горе, в закрытой комнате и т. п.). Пациент находится в этой ситуации «наводнения» страхом до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Это, как правило, за­нимает час-полтора. Пациент не должен засыпать, думать о постороннем и т. п. Он должен полностью погрузиться в страх. Число сеансов наводнения мо­

жет варьироваться от 3 до 10. В ряде случаев эта техника применяется и в групповой форме.

Существует также техника наводнения в форме рассказа, которая получила название имплозии. Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются ос­новные страхи пациента. Например, у одной клиентки после операции удале­ния груди возник страх возврата онкологического заболевания, а в связи с этим — страх смерти. Женщина имела навязчивые мысли о возникновении у нее симптомов рака. Эта индивидуальная мифология отражала ее наивные знания о болезни и ее проявлениях. В рассказе должна быть использована эта индивидуальная мифология рака, так как именно она вызывает страх. Во время рассказа пациентка может переживать умирание, плакать, ее может трясти. В этом случае важно учитывать адаптационные возможности пациен­та. Если травма, представленная в рассказе, превышает возможности совла-дания пациента, то у него могут сформироваться достаточно глубокие пси­хические расстройства, требующие неотложных лечебных мероприятий. Именно по этой причине техники наводнения и имплозии в отечественной психотерапии используются крайне редко.

Техника аверзии является еще одним вариантом поведенческой психоте­рапии. Суть техники состоит в наказании за неадаптивную реакцию или «плохое» поведение. Например, при педофилии мужчине предлагают про­сматривать видеозапись, в которой показаны объекты влечения. При этом на член пациента накладываются электроды. При возникновении эрекции, вы­званной просмотром видеозаписи, пациент получает слабый разряд электри­ческого тока. При нескольких повторениях связь «объект влечения — эрек­ция» нарушается. Демонстрация объекта влечения начинает вызывать страх и ожидание наказания.

При лечении энуреза ребенку накладывают электроды специального аппа­рата так, что при мочеиспускании во время ночного сна замыкается цепь и ребенок получает электрический разряд (или будящий звуковой сигнал). При использовании такого аппарата в течение нескольких ночей энурез исчезает. Как отмечают в литературе, эффективность техники может доходить до 70%. Данная техника используется и при лечении алкоголизма. Группе алкоголи­ков дают выпить водку с добавленным в нее рвотным препаратом. Сочетание водки и рвотного вещества, как предполагается, должно приводить к аверзии по отношению к алкоголю. Вместе с тем данная техника не доказала своей эффективности и в настоящее время практически не применяется. Однако существует отечественный вариант лечения алкоголизма с помощью техники аверзии. Это известный метод А. Р. Довженко, представляющий собой вари­ант эмоционально-стрессовой психотерапии, когда пациента запугивают все­возможными грозными последствиями при продолжении злоупотребления алкоголем и на этом фоне предлагают программу трезвого образа жизни. С помощью техники аверзии также лечат заикание, сексуальные перверсии и

др.

Техника формирования коммуникативных навыков считается одной из наиболее эффективных. Многие проблемы человека определяются не ка­кими-то глубинными, скрытыми причинами, а отсутствием навыков комму­никации. В технике научающей структурной психотерапии А. П. Гольдштей-на предполагается, что освоение конкретных навыков коммуникации в той или иной сфере (семейной, профессиональной и т. п.) позволяет решить мно­гие проблемы. Техника состоит из нескольких этапов. На первом этапе соби­рается группа лиц, заинтересованных в решении какой-либо коммуникатив­ной проблемы (например, люди, у которых возникли проблемы в супруже­ских отношениях). Члены группы заполняют специальный вопросник, на ос­новании которого выявляются конкретные коммуникативные дефициты. Эти дефициты рассматриваются как отсутствие определенных коммуникативных навыков, например навыка делать комплименты, навыка сказать «нет», навы­ка выразить любовь и т. п. Каждый навык разбивается на компоненты, обра­зуя, таким образом, некоторую структуру.

На втором этапе члены группы побуждаются к тому, чтобы выявить те преимущества, которые они получат, если освоят соответствующие навыки. Это этап мотивирования. Когда участники группы начинают осознавать пре­имущества, которые они получат, их обучение становится более целенаправ­ленным. На третьем этапе участникам группы демонстрируется модель ус­пешного навыка с помощью видеозаписи или специально подготовленного лица (например, актера), в полной мере обладающего этим навыком. На чет­вертом этапе один из тренирующихся пытается повторить демонстрируемый навык с кем-либо из членов группы. Каждый подход должен занимать не бо­лее 1 минуты, так как в противном случае остальные члены группы начинают скучать, а для работы необходим позитивный настрой. Дальнейший этап — этап обратной связи. Обратная связь должна обладать следующими качест­вами:

носить конкретный характер: нельзя сказать «это было хорошо, мне по­нравилось», а следует говорить, например, «у тебя была хорошая улыбка», «у тебя был великолепный тон голоса», «когда ты говорил "нет", ты не уходил, а, напротив, прикасался к партнеру и показывал свое расположение» и т. п.;

быть позитивной. Следует отмечать позитивное, а не делать акцент на том, что было плохо или неправильно.