Кожная пластика

Контрольные вопросы

1. Понятие о кожной пластике (КП).

2. Классификация кожной пластики.

3. Основные виды свободной кожной пластики.

4. Основные виды несвободной кожной пластики.

5. Комбинированная кожная пластика.

6. Показания к кожной пластике.

7. Противопоказания к кожной пластике.

Задача кожно-пластической хирургии заключается в ис­кусстве частичного или полного восстановления внешнего ви­да, формы и функции различных органов и областей человече­ского тела, нарушенных или утраченных в результате травмы, заболевания, а также вследствие пороков развития или возра­стных изменений.

Кожа - покровная ткань, защищающая организм от внешних неблагоприятных влияний, через которую осуществ-

114

ляется взаимосвязь организма с внешней средой. Она обеспе­чивает постоянство среды организма, без чего не могут пра­вильно протекать обменные процессы. Общая площадь кожи в среднем равна 1600 см². Толщина кожи достигает 1 мм, на ла­донях толщина кожи равна 1,5-2 мм, на подошвах -до Змм.

Оценивая значение структур кожи для заживления ран, уместно подчеркнуть двойной механизм этого процесса. Раны заживают в результате эпителизации с краев раны и сближе­ния краев раны соединительной тканью, которое происходит вследствие стягивания фиброзной тканью, развивающейся на дне раны.

К несвободному виду КП относят способы, при которых перемещаемый лоскут кожи оставляют в постоянной связи с донорским участком (КП местными тканями) или временной -на период приживления его на новом месте (пластика из отда­ленных частей тела) на временной питающей ножке.

Методы КП, при которых участок кожи, переносимой на новое место, полностью отделяют от донорского участка, на­зывают свободной пересадкой кожи, а лоскут, образующийся при этом, может быть расщепленным или полнослойным. В зависимости от толщины трансплантата соответственно раз­личают 2 вида свободной пересадки кожи: пересадку расщеп­ленным лоскутом и пересадку лоскутом полной толщины.

В практической работе часто приходится использовать одновременно свободную и несвободную пересадку кожи, что позволяет выделить комбинированные способы КП.

При несвободной КП для замещения дефектов использу­ют предлежащие ткани и кожу из отдаленных участков.

Для пластики местными тканями проводят мобилизацию краев раны и сближают их швами, делают сквозные насечки и разрезы кожи, позволяющие снять натяжение тканей и сво­бодно соединить края раны.

К этой же группе относится ротационный способ, когда мобилизированный лоскут поворачивают на дефект и фикси­руют отдельными швами.

115

Классическим способом пластики местными тканями яв­ляется перемещение встречных лоскутов треугольной формы по А.А. Лимбергу. Он применяется после иссечения стяги­вающих рубцов, при небольших пигментных опухолях, дли­тельно незаживающих ранах на конечностях.

Пластика кожей из отдаленных частей тела заключается в перенесении кожи на питающей ножке, нередко в несколько этапов.

Одним из методов несвободной кожной пластики являет­ся итальянский способ: выкраивается языкообразный лоскут, он фиксируется швами на дефекте, а донорский участок за­крывается местными тканями.

Из других методов широкое применение находит пласти­ка мостовидными лоскутами и круглым стеблем по В.П. Фи­латову.

Последний метод является многоэтапным, но он оправдан в пластической хирургии при закрытии дефектов на лице и когда необходимо закрыть объемный дефект тканей на опор­ной поверхности стопы.

При всех способах несвободной КП лоскут включает ко­жу, подкожную клетчатку, фасции с сосудами, кровоснаб-жающими лоскут. Фиксация лоскутов проводится без какого-либо натяжения питающей ножки.

При свободной трансплантации лоскуты кожи полностью изолируют от кровеносной системы и укладывают на дефект для врастания.

Приживление свободных трансплантатов кожи осуществ­ляется в три этапа. Буквально с первых минут происходит прилипание кожного трансплантата ко дну раны, во время ко­торого между обеими раневыми поверхностями происходит выпадение фибрина. В последующие часы и дни питание трансплантата осуществляется за счет диффузии богатой клет­ками тканевой жидкости, которая поддерживает на должном уровне клеточный обмен. Тонкие трансплантаты, состоящие преимущественно из эпителия и не имеющие никаких крове­носных сосудов (лоскут Тирша), могут тотчас же использовать

116

тканевую жидкость и в последующие дни полностью доволь­ствоваться таким интерстициальным кровоснабжением. На этом основывается непритязательность тонких кожных лоску­тов к питанию и возможность приживления их на ране с пло­хими условиями собственного кровоснабжения. Наоборот, при толстых кожных трансплантатах, включающих слой дермы, питание осуществляется только тогда, когда тканевая жид­кость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней окончательное приживление кожного трансплантата, осу­ществляется в интервале до 2 недель за счет прорастания со­судов. Степень восстановления кровообращения у разных трансплантатов различна. Их толщина и механизм заживления являются определяющими. Циркуляция во вновь проросших капиллярах приобретает существенное значение только при­мерно с 7 - 8-х суток и устанавливается в одном направлении. При использовании свободного трансплантата следует обяза­тельно учитывать его тенденцию к подвижному сморщива­нию, которое происходит за счет сокращения коллагеновых волокон. Вторичное сморщивание осуществляется во время процесса заживления, обусловливается образованием рубцов под кожным лоскутом. Чем трансплантат тоньше, тем больше это выражено. Наоборот, более мощный кожный лоскут из цельной кожи подвергается меньшей ретракции.

Соотношение тканей на месте приживления транспланта­та, безусловно, играет важную роль. Неподвижная основа (кости, фасции) не вызывает сморщивания трансплантата, то­гда как пересадка его на мышцы или очень подвижные облас­ти тела (шея) вызывает значительное сокращение площади пересаженной кожи.

Сенсорная иннервация трансплантированной кожи появ­ляется через 3-6 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев раны и из ее глубины. Спустя 1-1,5 года этот процесс завершается полностью. Восстановление происходит в такой последовательности: сначала появляется тактильная чувстви­тельность, затем - болевая и тепловые восприятия.

17

Внешний вид свободно пересаженной кожи восстанавли­вается за счет образования соединительной и жировой тканей в течение нескольких месяцев.

Широкое применение в настоящее время находит пласти­ка дефектов кожи расщепленными дерматомными лоскутами (И. Педжет, 1939). При отсутствии дефицита кожи дефект це­лесообразнее закрыть сплошным перфорированным транс­плантатом. При обширных раневых поверхностях расщеплен­ный лоскут рассекают и пересаживают в форме почтовых ма­рок, располагая их друг от друга на расстоянии, равном шири­не «марки» (метод Габарро, 1943).

Среди способов полнослойной пластики наиболее широ­кое применение находит способ Дрегстедта-Вильсона-Парина для закрытия дефектов на лице, кисти, области суставов. Лос­кут выкраивают на донорском участке, отсепаровывают от подкожной клетчатки, перфорируют и переносят на дефект. Фиксируют отдельными швами в состоянии натяжения лоску­та, накладывают давящую повязку. По таким же правилам производится реимплантация кожи по В.К Красовитову (1935) при обширных скальпированных ранах. Возможна пластика кожно-жировыми лоскутами с сосудистыми анастомозами, т.е. свободная трансплантация сегмента кожи и подкожно-жировой клетчатки с помощью межваскулярного анастомози-рования. Важнейшей предпосылкой для успешной трансплан­тации, например, при устранении кожного дефекта после уда­ления опухоли, является наличие в подчревной области или на тыле стопы здоровой кожи с хорошо пульсирующей артерией и, как минимум, одной вены с достаточной дренажной емко­стью.

Комбинированная кожная пластика включает сочетание несвободной пластики со свободной. Классическим вариантом является способ А. К. Тычинкиной (1960). Показанием к его применению, прежде всего являются дефекты на опорной по­верхности стопы.

По сроку от момента возникновения дефекта до момента закрытия его пластику подразделяют на первичную и вторич-

118

ную. Первичной называют кожную пластику послеоперацион­ных и свежих ран в первые часы после повреждения.

Вторичной называют КП ран после образования грануля­ций (ранняя пластика) либо при длительно незаживающих ра­нах и язвах (поздняя пластика).

Показания к первичной кожной пластике:

• случайные раны;

• скальпированные раны;

• раны после иссечения ограниченных ожогов;

• раны послеоперационные (после удаления опухолей, гемангиом);

• пороки развития (синдактилия, фалангизация кисти, предплечья);

• раны после иссечения дермогенных контрактур, об-­ ширных рубцов.

Показания к вторичной кожной пластике:

• гранулирующие раны;

• длительно незаживающие раны;

• язвы различного происхождения.

Для осуществления первичной КП могут быть применены следующие способы:

• мобилизация краев раны с послабляющими разрезами и без них;

• пластика расщепленными лоскутами;

• реимплантация кожи по Красовитову;

• перемещение встречных треугольных лоскутов по Лимбергу;

• итальянский способ.

Для вторичной КП могут применяться следующие спосо­бы:

• мобилизация краев раны;

• расщепленный лоскут;

• перемещение встречных треугольных лоскутов;

• пластика стеблем Филатова;

• комбинированная КП.

119

Противопоказания к первичной трансплантации кожи следующие:

• отсутствие уверенности в надежном иссечении краев раны;

• невозможность подвергнуть ткани первичному иссе­- чению из-за обширности повреждения (ожоги свыше

• необходимость применения методов пластики, кото-­ рые невозможно использовать при оказании первой медицинской помощи;

• ненадежность гемостаза;

• тяжесть общего состояния больного.

Особые требования должны предъявляться при первич­ной пластике ран кисти. В этом случае следует вмешиваться немедленно, причем вмешательство должно быть исчерпы­вающим и окончательным.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Контрольные вопросы

1. Понятие об операции. Классификация операций.

2. Опасности, связанные с хирургическими операциями.

3. Методы клинического обследования хирургических больных.

4. Объем дополнительных исследований хирургического больного.

5. Заключение о диагнозе, методе обезболивания.

6. Подготовка больного к плановой операции.

7. Принципы предоперационной подготовки при экс­ тренных операциях.

8. Согласие больного на операцию. Информация о диаг­ нозе и объеме операции.

Операция - механическое воздействие на ткани и органы с целью лечения и диагностики. Операции делятся на лечеб­ные и диагностические. Диагностические операции: эндоско­пия, биопсия (секционная, пункционная, щипковая). Диагно-

120

стические (эксплоративные) лапаротомии, торакотомии про­водятся с целью диагностики при неясном диагнозе. Пробные лапаротомии предпринимаются при известном диагнозе для оценки распространенности патологического процесса и воз­можности выполнения радикальной операции.

По срочности операции делятся на экстренные, срочные, плановые. При экстренных операциях продолжительность предоперационного периода - от нескольких минут до суток, при срочных - в пределах недели (острый холецистит, злока­чественная опухоль). При плановых операциях проводится полный объем дополнительных обследований и мероприятий по подготовке к операции.

По радикальности операции делятся на радикальные - на­ступает выздоровление и восстановление трудоспособности и паллиативные - устраняются отдельные проявления заболева­ния.

Все операции делятся на одномоментные, двухмомент-ные и многоэтапные. При этом учитывается объем оператив­ного вмешательства и состояние больного. Каждая операция представляет для больного определенные опасности. Они свя­заны, прежде всего, с психической травмой. Переживания больных связаны с предстоящим испытанием боли, а также с исходом операции. При всех открытых операциях имеется уг­роза инфекции, кровопотери, а также повреждения жизненно важных органов. Действия хирурга должны строго регламен­тироваться и соответствовать его подготовленности. Опреде­ленные опасности связаны с возможным возникновением по­слеоперационных осложнений, особенно тромбоэмболии, пневмонии, несостоятельности анастомозов.

Во всех случаях должны быть обоснованы показания к операции.

Абсолютные показания - заболевания, которые без опе­ративного лечения угрожают жизни больного: открытые по­вреждения, острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфо­рации и повреждения полых органов.

121

Относительные показания - больного можно лечить кон­сервативными методами, но при определенных осложнениях, при хроническом течении целесообразна операция: например, хроническая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки.

Все операции проводятся с письменного согласия боль­ного. Дети и психические больные оперируются с согласия родственников и опекунов. Решением консилиума допустима операция при бессознательном состоянии больного, если забо­левание угрожает его жизни.

Чтобы уменьшить опасность операции, надо правильно поставить диагноз, по возможности объективно оценить функциональные резервы, наметить план лечения и опреде­лить показания к операции, определить ее объем и метод обез­боливания, подготовить больного к операции.

При обследовании хирургического больного применяют общеклинические методы: анамнез, осмотр, пальпацию, пер­куссию, аускультацию. Проводится необходимый объем до­полнительных исследований для уточнения диагноза и для функциональной оценки важнейших систем организма.

Для оценки сердечно-сосудистой деятельности имеет значение характеристика пульса, артериального и венозного давления, скорость кровотока, электрокардиография, опреде­ление количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Для функциональной оценки внешнего дыхания основное значение имеет спирография. Для исследования тканевого ды­хания определяют напряжение кислорода и углекислоты в ар­териальной и венозной крови, рН-крови.

Функция печени и поджелудочной железы оценивается на основании показателей белкового, липидного, углеводного и пигментного обмена. Обязательным исследованием является состояние свертывающей и антисвертывающей систем.

Для оценки водно-солевого обмена всем больным прово­дится общий анализ мочи, по показаниям - проба Зимницкого, исследуются креатинин, мочевина, электролиты.

122

После полного обследования дается обоснование диагно­за, показаний к операции и решается вопрос об обезболива­нии.

Объем предоперационной подготовки определяется со­стоянием больного и срочностью операции. Особое внимание уделяется психологической подготовке, что достигается за­ботливым отношением к больному, допустимой осведомлен­ностью его в отношении диагноза, плана операции, назначени­ем по показаниям седативных, снотворных и болеутоляющих средств.

При подготовке к плановой операции необходимо сани­ровать источники инфекции, особенно на коже. При плановых операциях накануне всем больным проводится гигиеническая ванна и смена белья, утром в день операции - бритье операци­онного поля.

По показаниям проводится общесоматическая подготовка больных, направленная на повышение общей сопротивляемо­сти, нормализацию белкового и водно-электролитного обмена. По показаниям проводится санация дыхательных путей, фик­сируется внимание на целесообразности ранних движений, дыхательной гимнастики, откашливания мокроты.

Подготовка желудочно-кишечного тракта проводится с учетом предстоящей операции. Если она не связана с желу­дочно-кишечным трактом, то достаточно сделать очиститель­ную клизму вечером и утром. При операциях на желудке, тон­кой и толстой кишке больного необходимо подготовить так, чтобы желудок и толстая кишка были свободны от содержи­мого. Это достигается повторным промыванием желудка, очи­стительными клизмами, применением по показаниям слаби­тельных средств, назначением легкоусвояемой диеты.

Подготовка к экстренной операции определяется также прежде всего состоянием больного. При удовлетворительном состоянии подготовка ограничивается частичной санитарной обработкой, бритьем операционного поля, введением обезбо­ливающих средств.

123

При тяжелом состоянии больного, обусловленном инток­сикацией, кровопотерей, шоком при отсутствии продолжаю­щегося кровотечения проводится интенсивная предопераци­онная подготовка в течение 2-3 часов. При продолжающемся кровотечении - немедленная операция с одновременным про­ведением противошоковых мероприятий.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Контрольные вопросы

1. Понятие о послеоперационном периоде, разделение по срокам.

2. Патофизиология основных функциональных измене­- ний в организме в связи с перенесенной операцией.

3. Задачи врача при лечении больного в послеоперацион­- ном периоде.

4. Основные осложнения со стороны сердечно­ сосудистой системы, их профилактика и лечение.

5. Осложнения со стороны органов дыхания, их профи-­ лактика.

6. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, их профилактика и лечение.

7. Принципы питания больных после различных опера-­ ций.

8. Осложнения со стороны послеоперационной раны. Сроки снятия швов.

9. Пролежни и их профилактика.

Послеоперационный период - это время с момента окон­чания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. По срокам он делится на ранний - время от завершения операции до выписки больного из стационара и поздний - от выписки больного из стационара до выздоровле­ния.

При ведении послеоперационного периода надо исходить из того, что операция является для больного тяжелой травмой и вызывает ряд ответных реакций со стороны всех органов и

124

систем организма. Организм мобилизует систему защитных факторов и компенсаторных реакций, направленных на устра­нение последствий операционной травмы и восстановление гомеостаза.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Продолжительность катаболической фазы 3 - 7 дней. Ка-таболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой — повысить сопротивляемость организма посред­ством быстрой доставки необходимых энергетических и пла-стичесих материалов. Она характеризуется активацией симпа-тико-адреналовой системы, усиленным синтезом и поступле­нием в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, АКТГ. В крови увеличивается уровень гликогена и снижается содержа­ние инсулина. Повышенный распад белка характерен для ка­таболической фазы и представляет собой потерю мышечных белков, белков соединительной ткани, ферментных белков. Потеря белка значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях.

Клинические проявления катаболической фазы имеют свои особенности. В первые сутки после операции из-за оста­точного действия наркотических средств больные заторможе­ны, сонливы. Начиная со вторых суток после операции, по ме­ре появления боли появляются беспокойство, возбуждение. Отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, умерен­ное повышение артериального давления. Жизненная емкость легких уменьшается на 30-50%. Поверхностное частое дыха­ние обусловлено болью в месте операции, высоким стоянием диафрагмы из-за пареза желудочно-кишечного тракта.

Фаза обратного развития. Длительность ее 4-6 дней. Признаками наступления этой фазы являются исчезновение боли, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, дыхание глубоким. Восста­навливается деятельность желудочно-кишечного тракта: появ­ляются перистальтические кишечные шумы, начинают отхо­дить газы. Этот период характеризуется снижением активно-

125

сти симпатико-адреналовой системы и катаболических про­цессов, о чем свидетельствует уменьшение выделения с мочой азота до 5-8 г/сут. (вместо 15-20 г/сут. в катаболической фазе). Восстанавливается водно-электролитный баланс.

Анаболическая фаза. Характерен усиленный синтез бел­ка, гликогена, жиров, израсходованных в катаболической фазе. Синтез белков стимулируют соматотропный гормон гипофиза и андрогены. В этой фазе улучшается самочувствие и состоя­ние больного, повышается аппетит, нормализуется частота сердечных сокращений, артериальное давление, восстанавли­вается деятельность желудочно-кишечного тракта, появляется самостоятельный стул. Продолжительность анаболической фазы 2-5 недель. Эта фаза послеоперационного периода за­вершается прибавлением массы тела, которое наступает через 3-4 недели.

Основные моменты лечения в послеоперационном перио­де:

1. борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроанальгезии, перидуральной анестезии и др.;

2. восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно­- сосудистые средства, реополиглюкин);

3. предупреждение и лечение дыхательной недостаточ­- ности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляе-­ мая легочная вентиляция);

4. дезинтоксикационная терапия (гемодез, форсирован-­ ный диурез);

5. коррекция водно-электролитного баланса, белкового синтеза (солевые растворы, зондовое энтеральное питание);

6. восстановление функции выделительной системы;

7. восстановление функции органов, деятельность кото­- рых нарушена из-за хирургического воздействия (парез ки­- шечника, гиповентиляция).

Осложнения. В раннем послеоперационном периоде воз­можны такие осложнения, как кровотечения (внутреннее и наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая

126

сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, на­рушение водно-электролитного баланса, нарушения мочеотде­ления, парез кишечника.

В последующие дни после операции могут возникнуть сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбоф­лебиты, тромбоэмболия, острая печеночная и почечная недос­таточность, нагноение раны.

Не элиминированные из организма наркотические веще­ства и не разрушенные мышечные релаксанты приводят к уг­нетению дыхания, вплоть до его остановки. Причиной нару­шения дыхания могут быть также рвота и регургитация у больного, полностью не вышедшего из состояния наркотиче­ского сна. Поэтому очень важно наблюдение за больным в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания необходимо сразу наладить искусственную вентиляцию лег­ких мешком Амбу или при западении языка использовать воз­духоводы, восстанавливающие проходимость дыхательных путей.

В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом легкого, пневмонией, бронхитом. Для профилактики дыхательных ос­ложнений важна ранняя активизация больного, хорошее адек­ватное обезболивание после операции, лечебная гимнастика, массаж грудной клетки, аэрозольные паровые ингаляции, раз­дувание резиновых камер. Все эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функ­цию бронхов.

У пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне основного хирургиче­ского заболевания, наркоза, операции могут в послеопераци­онном периоде возникнуть эпизоды острой сердечно­сосудистой недостаточности, которые могут проявляться в виде тахикардии, нарушений ритма, симптомами отека легких. Лечение в каждом случае индивидуально: применение сердеч­ных гликозидов, антиаритмических, коронарорасширяющих средств. Для купирования отека легких используют ганглиоб-

127

локаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спир­том.

В первые дни после операции у больных могут быть на­рушения водно-электролитного баланса, обусловленные ос­новным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электро­литов, переливая раствор 5%-ной глюкозы, раствор Рингера-Локка, дисоль, хлосоль.

Одним из осложнений после операций на органах живота является нарушение моторно-эвакуаторной функции. В пер­вые 3-4 дня причиной является парез кишечника. Восстанов­лению эвакуаторной функции кишечника способствуют ран­няя гимнастика, прозерин, церукал, другие средства, стимули­рующие гладкую мускулатуру. Целесообразны очиститель­ные, гипертонические клизмы, промывание желудка. При ме­ханической непроходимости, появлении признаков перитони­та показана релапаротомия.

Важное значение у больных в послеоперационном перио­де имеет профилактика тромбоэмболических осложнений, которая включает в себя раннюю активизацию больных, ис­пользование антикоагулянтов (гепарина, фраксипарина), вве­дение препаратов, уменьшающих агрегацию форменных эле­ментов крови (реополиглюкин, аспирин), бинтование нижних конечностей эластичным бинтом.

Необходимо следить за течением раневого процесса на месте операции. При благоприятном течении на 3-4-й день боли прекращаются, постепенно уменьшаются признаки асеп­тического воспаления. Швы с кожи можно снять в сроки от 6 (лицо, шея) до 12 дней. При появлении признаков воспаления рану необходимо дренировать.

Одним из осложнений у тяжелых больных являются про­лежни. Причиной их являются расстройства кровообращения в местах постоянного давления у ослабленных, малоподвиж­ных больных. Тяжелых больных необходимо поворачивать, ухаживать за кожей.

128

После выписки больного из стационара - поздний после­операционный период - возможны осложнения: спаечная бо­лезнь, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоид-ные рубцы.