Методика и этапы операции удаления постоянного зуба

Удаление зуба складывается из ряда приемов, проводимых в определенной последовательности

1. Отслаивание слизистой десны от шейки зуба. Проводится с помощью гладилки для облегчения продвижения щечек щипцов и сохранения неповрежденной слизистой.

2. Наложение щипцов. Щечки щипцов накладывают на коронку, обхватывая ее с двух сторон (с оральной и преддверной), при Этом ось щечек совпадает с осью корня зуба.

3. Продвижение щипцов. Щиппы продвигают по оси зуба под десну, не травмируя при этом слизистую. Продвижение проводят до ощущения плотного охвата зуба.

4. Фиксация щипцов. Щипцы умеренно сжимают коронку зуба, составляя одно целое с зубом.

5. Вывихивание зуба. Вывихивают зуб двумя способами: люксаци и ротацией. Люксация применяется при удалении многоКОрневых зубов. На верхней челюсти первое движение проводится наружу, так как вестибулярная стенка альвеолы здесь тоньше, чем ВНУтренняя Исключение составляет первый большой коренной 3у6, где наружные стенки альвеолы толще за счет скулоальвеолярНого гребня. На нижней челюсти при удалении больших коренных

6. Тракция — выведение зуба из лунки должно проводиться плавно, без рывка во избежание повреждения зубов антагонистов.

7. Ревизия лунки. Убедившись в полном удалении зуба, прово дят кюретаж лунки кюретажной ложечкой, удаляя грануляцион ную ткань со дна лунки, осколки альвеолы, сглаживают остры костные края лунки хирургической ложечкой. Ревизию лунк нельзя проводить после удаления зуба при воспалительном про цессе (острый гнойный периодонтит, периостит, остеомиелит чтобы не нарушить грануляционный вал и не допустить распр странение инфекции по кости.

8. Сближение краев лунки. С целью уменьшения размеров ран проводят сближение краев лунки давлением на стенки ее с дв сторон двумя пальцами. На сближенную слизистую накладываю марлевый тампон с целью удержания кровяного сгустка в лунк Гарантией от постэкстракционных осложнений является хорош сформированный сгусток в лунке. Если сгустка нет, его необх димо вызвать.

После удаления зуба больному не рекомендуется принима пищу и полоскать рот в течение четырех часов, чтобы не вымы сгусток из лунки.

Этапы удаления молочного зуба

Учитывая анатомо-физиологические особенности челюстн лицевой области у детей, этапы удаления молочного зуба нескол ко отличаются от этапов удаления постоянных зубов. Основн разница заключается в том, что корень молочного зуба значительно короче и часто находится в стадии резорбции. Поэтому, с ц

лью предупреждения повреждения зачатка постоянного зуба часть этапов при операции удаления молочного зуба не выполняется и состоит из:

- наложения и фиксации щипцов для удаления молочных зу

бов.

вывихивания зуба и тракции, наложения тампона на лунку (не всегда).

Заживление раны после операции удаления зуба

После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. А.Е. Верлоцкий изучал заживление лунки после удаления зуба и установил, что сближение краев десны и эпителизация слизистой идет за счет круговой связки зуба и с краев лунки. В лунке кровяной сгусток замещается грануляционной тканью и к 14 дню вся альвеола заполняется зрелой грануляционной тканью. В последующем происходит образование остеоподобной ткани в течение 1-2-х месяцев. Через З месяца после удаления зуба лунка полностью заполнена молодой костной тканью. К б-му месяцу костная ткань, выполняющая лунку, ничем не отличается от окружающей.

Длительно и болезненно происходят процессы заживления лунки зуба без сгустка крови в ней, при присоединении воспалительного процесса. Эпителизация раны происходит через 30-40 дней, образование остеоидной ткани через 1,5-2 месяца, которая Постепенно превращается в эрелую кость.

Перестройка остеоидной ткани в костную быстрее протекает ПОД действием физической нагрузки.

Осложнения при операции удаления зуба

Осложнения возникают как во время удаления зуба, так и

Спустя какой-то срок после него. Осложнения могут быть общими

И Местными, К общим осложнениям относятся обморок, коллапс

И ШОК. У детей данные осложнения встречаются редко и в основНОМ — у подростков. Причиной данных осложнений является психо-эмоциональное напряжение больного, вызванное страхом ред предстоящей операцией. Борьба с общими осложнениями i. дется в соответствии с принципами неотложной терапии.

Местные осложнения, возникающие во время операции:

1. Перелом коронки или корня удаляемого зуба. Это наибо. частое осложнение может возникнуть или по неопытности вследствие нарушения техники операции, или вследствие мических особенностей строения зуба. Это может произойти г сильно разрушенной коронке зуба, резком искривлении корня, г толстых межкорневых перегородках, значительном ра корней и др. При переломе корня зуба его остаток удаляется зательно в это же посещение. Оставшийся корень можно удалитi щипцами со сходящимися щечками, прямыми элеваторами i” элеваторами «под углом» (см. приложение, рис. 17, 19), выдалбл ванием корня. При выдалбливании обязательно делается 111 образный разрез слизистой с основанием по переходной складке.

2. Вывих соседнего зуба. Данное осложнение может быть ii использовании щипцов с более широкими щечками, чем ширин самой коронки, или при использовании элеватора с опорой на достаточно устойчивый зуб. При полном вывихе постоянного з последний необходимо реплантировать, молочный зуб — удаляют При неполном вьтвихе постоянный и молочный зубы укреп шиной.

3. Отлом коронки соседнего зуба или зуба антагониста. осложнение зависит только от врача при грубом, резком нии зуба из лунки. Отлом коронки впоследствии восстанавливает ся ортопедически.

4. Перелом альвеолярного отростка происходит в резуль1% глубокого продвижения щипцов и грубых манипуляционны движений, чаще при удалении первых и вторых моляров верхн челюсти. Если альвеолярный отросток сохраняет связь с мягким тканями, то его репонируют и иммобилизируют. В остальных с чаях его удаляют, а края раны ушивают.

5. Гiерфорация гайморовой пазухи может быть по вине врача в результате нарушения техники удаления (травматичное грубое удаление грубая ревизия лунки). Но чаще данному осложнению способствуют анатомические особенности (значительная воздухоносность пазухи, очень тонкая костная перемычка 0,2-1,0 мм, большие кисты). Перфорация чаще встречается при удалении ПерВЫХ и вторых моляров верхней челюсти, так как корни их ближе расположены к дну гайморовой пазухи, и у детей старшего возраста. Первыми признаками перфорации является более сильное кровотечение из лунки с пузырьками воздуха. Заподозрив перфорацию, необходимо в этом убедиться, проведя носо-воздушные пробы. Попросить больного надуть щеки, при перфорации он этого сделать не сможет. Недопустимо в этом случае зондирование лунки, так как это приведет к инфицированию пазухи. Тактика в данном случае зависит от того - или у вас просто перфорация, или вы протолкнули корень зуба в гайморову пазуху. В первом случае необходима изоляция пазухи от полости рта. Наиболее надежным изолятором является кровяной сгусток в лунке. Тампонада лунки является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию сгустка и способствует развитию гайморита. Еще более надежным методом является наложение П-образного шва на область лунки (см. приложение, рис. 20, 21). При проталкивании корня в пазуху, последний необходимо удалить. С целью избежания развития воспалительного процесса в пазухе, корень необходимо удалить как можно раньше через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся гайморите выполняют все этапы радикальной гайморотомии. Перфорационное отверстие ушивают наглухо.

б. Отрыв бугра верхней челюсти чаще встречается при удалении третьих верхних моляров. Осложнение сопровождается значительным кровотечением. Если сохраняется связь со слизистой, ТО бугор репонируется, а рана ушивается.

7. Перелом нижней челюсти у детей встречается редко. Этому осложнению способствует истончение кости в результате имеющейся кисты челюсти или другой опухоли. остеомиелита. Ле::::;; заключается в репозиции отломков и фиксация их.

8. Вывих нижней челюсти чаще встречается у девочек старшег< возраста, чаще односторонний. При этом ребенок не может крыть рот, нижняя челюсть смещена в здоровую сторону. Вывиi вправляется следующим образом: врач стоит спереди больног9 большие пальцы рук укладываются на большие коренные зубы зубному ряду, остальными фиксируется нижняя челюсть, под родочный отдел. Движением вниз, кзади и вверх вправляют люсть. На 3-4 дня производится повязка.

9. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани у детей встречаеп ся редко, так как это осложнение наблюдается при удалении э ватором третьих нижних моляров. При этом корень зуба смеща ся под слизистую оболочку альвеолярного отростка в язычну сторону. Если корень пальпируется под слизистой, то он удаляетс путем рассечения слизистой над ним. Корень, сместившийся подъязычную или поднижнечелюстную области, удаляется в съ ционаре под контролем рентгенографии.

10. Повреждение мягких тканей встречается при удалении лочных зубов, когда щипцы попадают непосредственно на сп стую, а не под нее, а также при грубом удалении постоянных з бов без отслойки круговой связки. Ранение мягких тканей полос рта сопровождается кровотечением. которое останавливают г 1 наложения швов на поврежденную слизистую.

11. Повреждение зачатка постоянного зуба встречается у дет при большом продвижении щипцов при удалении молочных с резорбцией корня. При этом зачаток постоянного зуба реплантi руют с последующей выжидательной тактикой.

Послеоперационные осложнения

Кровотечение при нормальном удалении зуба бывает умеренным и через 5-10 минут оно останавливается. Продоли тельные кровотечения являются следствиК местным причинам кровотечения можно отнести:

разрыв мягких тканей и слизистой,

- отлом альвеолярного отростка,

- наличие воспалительного процесса,

- гнойное расплавление кровяного сгустка,

- повреждение аномалийно-расположенного сосуда,

- разрыв сосудисто-нервного пучка,

- наличие сосудистой опухоли.

К общим причинам кровотечения относятся:

- гемофилия,

- болезнь Верльгофа,

- геморрагический васкулит,

- геморрагический ангиоматоз,

- С-авитаминоз,

- острый лейкоз,

- инфекционный гепатит,

- септический эндокардит,

- скарлатина,

- повышенное содержание гепарина,

- диатезы, связанные с нарушением сосудистого компонента гемостаза.

Остановка кровотечения складывается из местных и общих манипуляций.

Местные способы остановки кровотечения

Удалив сгусток крови над лункой, осмотрев рану, определяют Причину кровотечения. Местные причины устраняются ушиванием слизистой или десны над лункой. Кровотечение из кости останавливается сдавливанием ее щипцами Люэра. Кровотечение из глубины лунки останавливают тампонадой, биологическим тамПоном (фибрином сухим, гемостатической губкой, пастой БАП, Желатиновой губкой и др.).ем местных и - причин. Общие способы остановки кровотечения

С этой целью применяют средства, повышающие свертывани крови под контролем коагулограммы в зависимости от причины.1 Все дети, имеющие общие заболевания, связанные со с щей системой крови, лечение проводят в специализированном ге, матологическом отделении стационара. Им проводят переливание1 свежей крови при гемофилии А, криопреципитата, антигемофилы ного глобулина через 4-б часов по 250 мл — при гемофилии С1 ф ибриногена, антигемофильной плазмы детям школьного возраст 100-200 мл и т.д.(см главу “Неотложные состояния”).

Быстрым кровоостанавливающим средством является дици-i нон 2 мл внутримышечно, внутривенно; раствор кальция хлои да 10%— 5,0-10,0 мл, глюконат кальция 10%— 5,0-10,0 мл, раство амбена 1% — 5,0-100 мл, -аминокапроновая кислота внутриВенноi 5%—25-100 мл.

Подробно о тактике врача при сопутствующей геморрагиче- ской патологии см. главу Неотложные состояния.

Альвеолит — воспаление костных стенок лунки постоянногс1 зуба, как результат травматического удаления его. Причиной аль-1 веолита является инфекция, которая может быть содержимьтм к... риозной полости, осколками кости, распавшимся кровяным сгуст-i ком, остатками пищи. Альвеолит, как правило, возникает на с сниженного иммунитета. Вначале в воспалительный процесс во1 влекается внутренняя костная пластинка альвеольт, затем бол глубокие слои кости, возникает ограниченный остеомиелит лу

зуба.

Клиника альвеолита характерна для любого воспаления - боль, отек, гиперемия, гнилостный запах из лунки, лунка покрыт серым налетом, ограниченное открывание рта, увеличены, болез..I ненны лимфатические узлы.

Лечение: под обезболиванием проводят щадящий кюретюi лунки зуба, не травмируя стенки лунки. для очищения лунки зу от некротического распада применяют протеолитические фермен ты (трипсин, хемотрипсин, стоматозим, иммозиiчаза). Далее лунку 0брабатывают раствором антисептика, припудривают порошком анестезина и накладывают антисептическую биологическую пасту или гемостатическую губку с антибиотиками, или 10% спиртовой раствор прополиса. Лечение дополняется физио-процедурами — уВЧ, лучи гелий-неонового лазера, флюктуоризация.

Местное лечение проводят ежедневно. Через 5-7 дней стенки покрываются молодой грануляционной тканью. Через 2 недели начинается эпителизация лунки.

А натомо-физиологические и иммунобиологические особенности челюстно-ли ценой области у детей

Проблемы гнойной инфекции челюстно-лицевой области детей является чрезвычайно актуальными, и имеют свои особеi ности, связанные с анатомо-физиологической структурой челюсi но-лицевой области. детский организм — это растущий орi где в состоянии постоянного роста и перестройки находятся г... ткани челюстно-лицевой области.

У новорожденных детей имеет место очень высокий г ральный и клеточный иммунитет, который объясняется гуморальных факторов от матери к плоду через плаценту. К .i дцатому дню иммунитет резко снижается и в течение 2-3 лет ется низким за счет метаболизма гуморальных факторов и пенсированным синтезом соответствующих иммуноглобулино Низкая в эти годы у детей и фагоцитарная активность микромакрофагов. В силу этого, дети раннего возраста реагируют воспаление по гипоергическому типу.

Созревание иммунологической системы идет к 5-7 годам. этом возрасте проявляется способность ребенка к гиперерпi ским реакциям.

Несовершенством тканевого барьера обусловлено быст распространение воспалительного процесса и быстрый переж одной нозологической формы в другую.

За счет несовершенной барьерной функции лимфатическг узлов часть микробов и их токсинов, минуя лимфатический у попадают в сосудистое русло. Этим объясняется развитие обш реакций, интоксикации организма. Поэтому общие реакции в..-. превалируют у детей над местными.

У детей до 3-х месяцев в результате низкой иммунологь ской реактивности организма воспалительные процессы чел но-лицевой области протекают на фоне лимфопении, резко уве.i ченном СОЭ, С-реактивного белка. Остеомиелиты у детей пг’ кают с явлениями септицемии. Это является следствием -

мунологических барьеров и низкой дезинтоксикационной фунКдИИ печени и почек.

Нервная система у детей характеризуется несбалансированностьЮ процессов возбуждения и торможения.

Кожа у детей хорошо кровоснабжается, сильно развита капил.пярная сеть. Отсюда хорошая регенерация ее, быстрое заживлеНие.

Мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фаспий и апоневрозов, большей рыхлостью подкожно-жировой клетчатки. Этим объясняются низкие барьерные свойства мягких тканей у детей.

Надкостница у детей толстая, мощная, рыхло соединена с костью, более эластична, чем у Взрослых. Выражена экстраоссальная система кровоснабжения детских челюстей. Челюсти у детей находятся в состоянии постоянного роста и перестройки.

Горизонтальный рост челюсти осуществляется за счет прорезывания зубов и вертикальный — по эндохондральному типу. Зона роста расположена под суставным хрящом мыщелкового отростка.

Губчатое вещество у детей преобладает над компактным, костные трабекулы тонкие, Гаверсовы каналы широкие. Кортикальная пластинка челюсти у детей очень тонкая, обильно пронизана кровеносными сосудами и естественными широкими отверстиями.

В составе кости у детей отмечается преобладание органичеСКИХ веществ над минеральными. В кости красный костный мозг. Который менее устойчив к инфекции, чем желтый.

Зубы у детей находятся в состоянии постоянного развития,

Начиная от внутричелюстного развития, прорезывания, роста

Формирования корней, рассасывания корней молочных зубов, до

ОКончательного созревания эмали. дентинные канальцы молочных

ЗУбов шире и короче.

Все эти особенности имеют большое значение в развитии, течении и осложнении воспалительных процессов челюстноЛИце области у детей.

А натомо-физиологические и иммунобиологические особенности челюстно-ли ценой области у детей

Периодонтит

Периодонтит — восп аление ткани периодонта.

Патогенез. Инфекция попадает через канал зуба или деснев карман в ткани периодонта, вызывая воспаление со всеми его г знаками. Происходят изменения со стороны периодонта, — класты усиленно рассасывают костные балки. Идет протеолиii ческое рассасывание, путем гнойного расплавления с образоi ем перифокального очага воспаления. На данном этапе г может быть обратимьтм.

Клиника. Острый периодонтит молочных зубов характери ется кратковременностью и слабой выраженностью болевого сi дрома. Это объясняется отгоком экссудата через канал зуба, i рый имеет широкое сообщение с пародонТом, а также через Т( кую порозную компактную пластинку под надкостницу. - ние сопровождается регионарным лимфаденитом и общей реакi ей организма.

Лечение острого периодонтита молочных, с рассосавшимi корнями зубов, с разрушением коронки заключается в удал зуба. Тактика лечения периодонтита постоянных зубов направл на сохранение зуба, прибегая к таким зубосохраняющим операi ям, как резекция верхушки корня, реплантация, ампутация, секция (см. приложение, рис. 31).

Периостит

Периостит — воспаление надкостницы альвеолярного отрост, челюсти.

Патогенез. Инфекция распространяется под надкосп лимфогенным, гематогенным путем и по протяжению (контактнi Экссудат, попав под надкостницу, отслаивает ее, ведет к расши нию Гаверсовьтх каналов, рассасыванию костной ткани. Все цессы ведут к истончению и исчезновению кортикального преимущественно костных балочек, создавая условия к проникi вению гнойных масс. Эти изменения в костной ткани не могут

аться остеомиелитом, так как нет еще некроза, тромбоза. КостМОЗГ на значительном протяжении отечен.

Клиника. Входными воротами инфекции чаще являются потоянные шестые и временные четвертые зубы на обеих челюстях временные пятые зубы на верхней челюсти. Из инфекции чаще

,5ладает смешанная флора, стафилококк, стрептококк. В клие периостита у детей преобладают коллатеральные отеки. Восльный процесс развивается быстрее и ярче, с нарушением

состояния — головная боль, потеря сна, аппетита, выра..Лые явления интоксикации, — 380.

Местная симптоматика: боли в области причинного зуба, расространение на всю половину челюсти, отек переходит в область Оереходной складки, наблюдается сглаженность ее на протяжении ‘-4 зубов, перкуссия зуба — болезненная, зуб часто бывает подвиЛечение проводится общее и местное.

Местное лечение заключается в следующем:

устранение причины;

создание оттока экссудата из-под надкостницы.

Учитывая, что причиной являются зубы, лечение периостита начинают с них. Молочные зубы удаляют. Если зубы с рассосавшимися корнями, то после их удаления иногда не приходится деь разрез по переходной складке, так как эвакуация экссудата

Осуществляется через лунку удаленного зуба. Если этого не происходит, то вторым этапом в местном лечении периостита являетразрез слизистой оболочки по переходной складке на протяжеIнии всего инфильтрата и его дренирование.

При периостите от постоянных зубов, оправдан разумный Консерватизм с целью сохранения причинного зуба, прибегая к 1Убосохраняющим операциям.

Исходы периостита:

выздоровление;

развитие кортикального остеомиелита;

развитие флегмон;

развитие остеомиелита.

Остеомиелит

Остеомиелит — воспалительный процесс, вызывающий сывание и расплавление костного вещества.

В зависимости от пути проникновения инфекции в кость, личают одонтогенный, гематогенный и травматический остеом лит. До 4-х лет у детей преимущественно — гематогенный о’ миелит. Травматический остеомиелит у детей встречается с редко и только в старшем возрасте. Наибольший процент (а.. падает на одонтогенный остеомиелит в возрасте от 4-х до 12 лет.

Причинными зубами одонтогенного остеомиелита являются:1

- молочные зубы — 47.3% в возрасте 4-7 лет;

- постоянные зубы —52, 7% в возрасте 8-15 лет; Среди молочных:

- 5 7,7% — вторые моляры;

- 32,3% — первые моляры;

- 10% — остальные. Среди постоянных:

- 94% — первые Моляры;

- 6% — остальные.

Патогенез. В патогенезе остеомиелита следует выделить основные теории: