Operativna_khirurgiya_ZAG_ChAST_Vlasenko_-BTs200345019148

Крім хрящових з'єднань між тілами, окремі хребці з'єднуються між собою за допомогою зв'язок, найголовнішими з яких є такі: вентральна поздовжня, дорсальна поздовжня, міжостиста, надостиста, міждужкова. Хребетний канал із середини вистелений періостом, який тут називається ендоостом. Він покриває, переходячи на зв'язки, всі проміжки між хребцями, утворюючи замкнуту трубку, яка має отвори для виходу нервів і судин.

Спинний мозок, який лежить у хребетному каналі, залежно від виду тварин закінчується на рівні різних хребців.

Кінцева частина конуса спинного мозку переходить на зазначеному рівні в кінцеву нитку спинного мозку. Остання в коней та великої рогатої худоби досягає четвертого крижового хребця. Вона оповита тонкою трубкою твердої мозкової оболонки, яка називаєтьсяfilum terminale externum.На рівні четвертого крижового хребця зникає простір міжfilum terminale externumіfilum terminale internumі остання навіть доходить до 5-7-го хвостового хребця.

Оболонки спинного мозку і кістково-зв'язковий хребетний канал можуть бути уподібнені чотирьом циліндрам, які розташовані один навколо одного (рис. 81). Внутрішній циліндр являє собою судинну оболонку, яка щільно оточує спинний мозок. Вона, в свою чергу, оточена другим порожнистим циліндром - павутинною оболонкою. Остання являє собою ніжну прозору сполучнотканинну оболонку, що прикріплена найтоншими волокнами до твердої мозкової оболонки і вуалеподібно оточує спинний мозок з нервовими корінцями. Простір між судинною й павутинною оболонками називається підпавутинним простором, у ньому міститься спинномозкова рідина. Третій циліндр - це тверда мозкова оболонка, яка оточує павутинну. Між ними є вузький простір. Тверда мозкова оболонка є продовженням такої ж головного мозку і починається від краю потиличного отвору. Тверда моз

247

кова оболонка складається з двох листків: зовнішнього, який прилягає до кісткової стінки хребетного каналу і є ендоостом, і внутрішнього -

власне твердої мозкової оболонки.

Тверда мозкова оболонка з прилеглою до неї павутинною оболонкою й утвореним під останньою субарахноїдальним простором оточують спинний мозок рівномірно до спинномозкового конуса. У ділянці попереку і крижів, де мозок переходить в конусоподібне закінчення, ці дві оболонки доходять своїм гострим закінченням дещо каудальніше від мозку. Конус твердої мозкової оболонки закінчується майже в усіх тварин на рівні 1-3-го крижового хребця. Тверда мозкова оболонка оточує корінці нервів, які відходять від спинного мозку до місця їх виходу у міжхребцеві отвори.

Четвертий, або зовнішній, циліндр утворений кістково-зв'язко- вим хребетним каналом, який вистелений із середини згаданим вище ендоостом. Він відділений від власне твердої мозкової оболонки епідуральним (екстрадуральним, перидуральним, інтердуральним)

простором.

Епідуральний простір починається від потиличного отвору й закінчується каудально в межах хвостової частини хребта. Внутрішньою стінкою епідурального простору є внутрішній листок твердої мозкової оболонки. Зовнішня стінка утворена кістковими стінками хребців. Міжхребцеві отвори пропускають між кожною дужкою корінці нервів (у каудальній частині - нерви) і судини. Епідуральний простір не є абсолютно закритим. Рідина, яка введена в нього, може інколи витікати

за межі хребетного каналу. Цим можна пояснити випадки недостатньої анестезії після епідуральних ін'єкцій анестетика. У міру перетворення спинного мозку в конус епідуральна порожнина відносно збільшується. Вмістом епідурального простору є жирова тканина, корінці нервів (у каудальній частині - нерви), венозні стовбури й венозні сітки (рис. 82).

248

в поперек08'11 ~~ вони набирають косого положення спереду назад, а в міру набліІження Д° крижів нерви, які

249

утворюються із корінців, йдуть майже паралельно конусу спинного мозку. Тут вони збираються в пучок, відомий під назвою "кінський хвіст" (див. рис. 82). Дорсальні нервові корінці чутливі, а вентральні - рухові; від їх злиття, яке відбувається всередині хребетного каналу, утворюються спінальні нерви. Перед місцем злиття кожен дорсальний корінець несе спінальний ганглій. Після утворення спінальний нерв за допомогою гілок з'єднується із стовбуром симпатичного нерва, це з'єднання проходить поза хребетним каналом. Гілки складаються із двох видів волокон: білих і сірих. Білі прегангліонарні волокна йдуть від клітин, які закладені в бокових стовпах сірої речовини спинного мозку, залишають мозок разом з вентральними корінцями і направляються потім до відповідного вузла симпатичного стовбура. Сірі, постгангліонарні волокна, які йдуть від клітин симпатичного вузла до спинномозкового нерва, направляються до органів разом з розгалуженням цього нерва.

Для виконання різних способів спинномозкової анестезії мають значення дві вищезазначені порожнини, розташовані в хребетному каналі: субарахноїдальна та епідуральна. В останні можна ін'єктувати анестезувальний розчин і спричинити анестезію нервових корінців і нервів, які там проходять.

Механізм розвитку анестезії

Спинномозкове знеболювання, на думку деяких авторів, є різновидністю провідникової анестезії. Воно виконується введенням анестетика в субарахноїдальний або епідуральний простір. Анестетик швидко поглинається нервовими корінцями, які позбавлені твердої мозкової оболонки, і блокує проведення по них як чутливих, так і рухових нервових імпульсів.

У літературі субарахноїдальний вид анестезії називають порізному: субдуральна, субарахноїдальна, люмбальна, рахі-анестезія.

Анестетик, введений в субдуральний простір, змішується зі спинномозковою рідиною. Насамперед відбувається депресія, механічне змішування спинномозкової рідини й розчину анестетика. Потім залежно від відносної густини знеболювальної речовини він переміщується в бік грудного відділу або хвоста. Нарешті, рідини різної відносної густини змішуються за законами дифузії та осмосу.

Введений розчин анестетика розповсюджується в усі боки від місця введення, але більше краніально й каудально!

Залежно від місця введення можна отримати анестезію, різну за глибиною та розповсюдженням. Однак, найкращі результати з меншою кількістю ускладнень отримують при операціях на органах і тканинах, які знаходяться каудальніше від діафрагми, та на тазових кінцівках. Анестетик, введений в субдуральний

простір, блокує провідність задніх і передніх нервових корінців, зумовлюючи втрату чутливості та параліч у відповідних зонах іннервації!

Анестезія розвивається в такій послідовності: спочатку зникає відчуття болю, потім температура й пізніше - тактильна чутливість! В останню чергу зникають м'язові та вісцеральні відчуття! Усі види чутливості відновлюються в зворотному напрямку, за винятком температурної, яка відновлюється значно пізніше! Це слід враховувати в післяопераційному періоді!

250

Моторні волокна більш резистентні до дії анестетиків, ніж чутливі, тому блокада їх настає дещо пізніше, зумовлюючи розвиток в'ялого рухового паралічу - міорелаксацію, яка значно полегшує виконання операції!

Істотною особливістю спинномозкової анестезії є анестезія прегангліозних симпатичних волокон, які знаходяться в складі передніх нервових корінців. Симпатичні нерви проводять судинозвужувальні імпульси, які йдуть від вазомоторного центру до периферії. Розрив цих імпульсів призводить до паралічу вазомоторів (вісцеральних та соматичних) у зоні знеболювання. При цьому розширюються артеріоли та знижується артеріальний тиск. При поширенні знеболювального розчину до рівня відходження передніх корінців, симпатичні волокна яких формують черевні нерви, настає парез судин черевної порожнини, тазу, заочеревинного простору й тазових кінцівок, який спричинює ортостатичний перерозподіл крові, зменшення її циркулюючого об'єму, значне зниження артеріального тиску.

При високій анестезії можливий парез дихальних м'язів! Не рекомендується операційне поле перед ін'єкцією змазувати 5 %-ним спиртовим розчином йоду, тому що навіть його сліди, занесені в субарахноідальний простір, спричинюють асептичний арахноїдит!

Абсолютними протипоказаннями до спинномозкової анестезії є запальні процеси в ділянці попереку; сколіоз і кіфоз, туберкульозний спондиліт; захворювання центральної нервової системи; травматичний шок; колапс; серцево-судинні захворювання. Відносними протипоказаннями можуть бути септичний стан, кахексія тощо.

251

Класифікація методів спинномозкової анестезії

Завдяки подальшому розвитку методу спинномозкової анестезії стало практично можливим виконання її в різних відділах хребетного каналу. Нині інтравертебральна анестезія здійснюється двома способами: субарахноїдальним, при якому голкою проникають у субарахноїдальний простір, проколюючи тверду й павутинну оболонки спинного мозку, та епідуральним (екстрадуральний, перидуральний), при якому кінець голки доводять лише до епідурального простору, де лежить спинний мозок, оточений оболонками, і проходять корінці спинномозкових нервів.

На рис. 83 наведена класифікація різних способів спинномозкового методу анестезії, які виконують на свійських тваринах.

СПИННОМОЗКОВА АНЕСТЕЗІЯ

(Інтравертебральна анестезія)

Низька Висока (задня) (передня)

Рис. 83. Схема способів спинномозкової анестезії

Перидуральною, або епідуральною, анестезією називається зне-

болювання, яке досягається введенням анестезувального розчину в перидуральний простір, який знаходиться між внутрішнім листком

252

твердої мозкової оболонки та стінкою хребцевого каналу, який вистелений її зовнішнім листком (рис.

84).

Рис. 84. Техніка пункції епідурального

(перидурального) простору: а - голкою проходять шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і вводять розчин місцевого анестетика; б - подальшепросування голки зустрічає певний опір; в - після проколу зв'язки опір зменшується, розчин анестетика відтісняє тверду оболонку

спинного мозку

Перидуральний простір не сполучається з порожниною черепа і з субарахноїдальним простором. Цим пояснюється значно менша небезпека перидуральної анестезії. Залежно від ділянки хребта, вибраної для введення розчину, називають спосіб анестезії: люмбосакральна, субарахноїдальна, сакральна (епідуральна, екстрадуральна) та ін.

Субарахноїдальна анестезія

Субарахноїдальна анестезія в практиці ветеринарної медицини була виконана раніше, ніж епідуральна. Але цей метод не знайшов широкого застосування в клінічній практиці. Основною перепоною до його застосування є складність виконання, велика глибина введення голки у великих тварин і ризик пошкодження спинного мозку. Тому описання способів субарахноїдальної анестезії дається лише в загальних рисах.

Інструменти. Особливістю конструкції голки для субарахноїдальної ін'єкції є те, що вона має бути досить міцною, мати крутий зріз і добре пригнаний мандрен, який відповідає зрізу вістря голки. Муфта

253

Місцеве знеболювання з діагностичною метою

Його широко застосовують для уточнення локалізації осередків болю, які обумовлюють кульгавість. У цих випадках у підозрілі ділянки ін'єктують розчин анестетика, просочуючи тканини під патологічним осередком і навколо нього, щоб зробити їх нечутливими. Тимчасове зникнення кульгавості підтверджує передбачений діагноз. З цією метою застосовують також провідникову анестезію. Блокуючи нерви, які іннервують підозрілу ділянку кінцівки, тимчасово виключають чутливість нижче місця ін'єкції.

Ін'єкції анестезувальних розчинів у синовіальні порожнини суглобів, сухожилкових піхв і бурс також

дозволяють встановити місцезнаходження осередку, який є причиною кульгавості.

Розділ 6

ЕЛЕМЕНТИ ХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

РОЗ'ЄДНАННЯ ТКАНИН Поняття про раціональні розрізи

Більшість хірургічних операцій складається з трьох основних елементів: роз'єднання тканин, спинення кровотечі і з'єднання тканин.

Роз'єднують тканини з метою створення оперативного доступу, а також у процесі проведення оперативного прийому. Виконують його двома способами: гострим (розтинання) і тупим (розшарування).

Розтинання тканин - основний спосіб оперування на шкірі, слизових або серозних оболонках, підшкірній клітковині, фасціях та апоневрозах, а також на масивних шарах м'язів.

Роз'єднання тупим способом (розшарування) звичайно застосовують при доступі до патологічного осередку через шари м'язів або міжтканинні простори, а також у процесі оперативного прийому при ряді хірургічних втручань (видалення доброякісних новоутворень, закритий спосіб кастрації тощо). Цим способом легше запобігти випадковим ушкодженням судин та нервів, усунути надмірне зяяння рани і функціональні порушення в оперованій ділянці. Особливим методом роз'єднання тканин тупим способом, який використовується при деяких операціях, є відкручування або відщемлювання спеціальними інструментами (екразерами).

Раціональні розрізи повинні відповідати таким основним вимогам: а) бути досить широкими, зручними для виконання даної операції; б) не спричинювати надмірного зяяння рани, яке утруднює з'єднання її країв швами або сповільнює загоювання при залишенні рани відкритою (враховують лінії напруження шкіри й підлеглих шарів); в) не порушувати кровопостачання та іннервації тканин в оперованій ділянці; г) не травмувати великі судини, що проходять у зоні розрізу, і особливо моторні нерви та вивідні протоки залоз (цим усувається небезпека порушення функції органів); д) забезпечувати більш або менш тривале виділення ранового ексудату (при гнійних операціях).

Ураховуючи напрями ліній напруження шкіри, кращими розрізами на бокових поверхнях тулуба й шиї всіх видів тварин слід визнати вертикальні і близькі до них косі. Поздовжні розрізи звичайно бувають

раціональними на дорсальній і вентральній поверхнях шиї й тулуба, по середній сагітальній лінії і поблизу неї. Беручи до уваги топографію судин і нервів, розрізи в ділянці голови ведуть гак, щоб не пошкодити лицьовий нерв і протоку привушної слинної залози. У ділянці вінчика роблять такі розрізи, щоб не порушити процес рогоутворення тощо.

При розтині м'яких тканин необхідно запобігати пошкодженню великих судин, вивідних протоків залоз, нервів, а також розрізів м'язів та апоневрозів у поперечних напрямках за ходом їх волокон! Розрізи або роз'єднання м'язів та апоневрозів за ходом їх волокон створюють кращу кооптацію (з'єднання) країв рани, які не мають у цьому випадку схильність до розходження, полегшують накладання швів і сприяють загоєнню рани!

Якщо напрямок м'язових волокон не співпадає з положенням судинно-нервового пучка або вивідного протока залози, то розріз виконують за ходом останніх, не рахуючись з напрямком м'язових волокон! Поперечні розрізи м'язів допускаються також у тих випадках, коли необхідно створити більш широкий доступ до патологічно змінених тканин або органа і забезпечити вільне виділення ранового ексудату!

Крім того, важливо зважити на топографію судин і нервів, які живлять даний шар, що має особливе значення при розрізі черевної стінки. У ділянці холки виконують такі розрізи, які, крім того, не призводять до деформації цього органу, що відбивається на подальшій експлуатації тварини. Розрізи стінок порожнистих органів не повинні спричинювати звуження їх просвіту (умова, яка має дуже важливе значення для стінки кишки) або ушкоджувати судини й нерви, що живлять як орган в цілому, так і окремі його ділянки, щоб усунути небезпеку виникнення атрофії органу або осередків некрозів. При розтинанні фасцій, серозних і слизових оболонок напрямок розрізу визначають, виходячи з ходу розрізів у суміжних, більш важливих шарах.

Особливе значення мають розрізи, які проводять з лікуванням при гнійних запаленнях внаслідок анаеробної інфекції! У цих випадках вони повинні бути широкими, зяючими, розтинати волокна

м'язів у поперечному напрямі і щадити тільки судиннонервові пучки!

Таким чином, для кожної оперованої ділянки, при урахуванні її анатомо-топографічних особливостей і завдань оперативного втручання розроблено типові раціональні розрізи в світі зазначених вище вимог до них.

Перш, ніж приступити до роз'єднання тканин, необхідно чітко уявити собі довжину, форму і напрямок розрізу і врахувати особливості операції.

Довжина розрізу залежить від довжини ділянки ураження і глибини проникнення в тканини: чим глибше розміщений орган або тканина, які необхідно видалити або оголити, тим потрібний довший розріз шкіри і прилеглих тканин. Довгі розрізи полегшують орієнтування в тканинах, короткі - утруднюють його! Тому короткі розрізи застосовують лише в тих випадках, коли виконують операції на органах або тканинах, які розташовані поверхнево (наприклад, при розтині сухожилків згиначів, невректомії волярних нервів тощо). Приступаючи до розрізу, ніколи не слід забувати загального правила хірургії: розріз повинен

бути настільки великим, наскільки це потрібно, і настільки малим, наскільки це можливо!

Форми розрізів. Найчастіше застосовують прямолінійні, веретеноподібні й клаптеві розрізи.

256