Основные черты опухолевого процесса. Клинические проявления. Методы диагностики.

4-хстадийный канцерогенез: смотри выше.

Клинические проявления

▸ Местные проявления –: нарушение функции, патологические выделения, признаки обструкции и боль

▸ Общие проявления – могут быть связаны с некрозом, инфицирование и кровотечением. Некроз – как причина ≪лихорадки неясного генеза≫

Раковая интоксикация, или паранеопластический синдром: обусловлен воздействием гормонов, цитокины, токсины, антигены.

Развиваются метаболические изменения, приводящие к похудению и изменению состава крови (эритроцитоз при опухолях почки и гепатоме, увеличение тромбогенного потенциала опухоли и острый тромбофлебит подкожных вен (=симптом Труссо) или глубоких вен.

▸ Местные – связаны с поражением какого-либо органа – наличие объемного образования, боль в пораженной области, кровотечение и патологические изменения

▸ Регионарные – нарушение функции пораженного органа

▸ Общие – ≪синдром малых признаков≫

• Ухудшение общего самочувствия больного: беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрой утомляемости

• Немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до полной потери и появления отвращения к пище • Диспепсические расстройства • Беспричинно прогрессирующее похудание + бледность кожного покрова • Психическая депрессия

Диагностика.

Доброкачественных опухолей – исключительно на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Лишь иногда признаки нарушения функции органа (полип кишки иногда приводит к обтурационной кишечной непроходимости, опухоли головного мозга – сдавление окружающие отделы => неврологические симптомы).

Злокачественных опухолей – Синдром «плюс-тскань». Эндоскопия, бронхоскопия, лапарскопия. Рентген – дефект наполнения.

Синдром патологических выделений (прорастание в кровеносные сосуды – кровянистые выделения или кровотечения) – рак желудка – желудочное кровотечение, рак молочной железы – серозно-геморрагическое отделяемое от соска, рак легкого – кровохарканье.

Синдром нарушения функции органа. Кишечник – непроходимость, желудок – диспептические расстройства. Пищевод – дисфагия.

Синдром малых признаков – слабость, утомляемость, повышение температуры, похудания, плохой аппетит, анемия, повышение СОЭ.

Задачи:  Выявление локализации первичной опухоли,  Определение анатомического типа роста опухоли (инфильтративный, экзофитный, эндофитный,

смешанный)  Определение гистологического строения опухоли, степени дифференцировки клеточных элементов  Определение клинической стадии заболевания

Хирургическое лечение опухолей в зависимости от стадии заболевания.

Критерии неизлечимости: - Наличие множественных отдаленных метастазов

- Обширное местное распространение опухоли на близлежащие органы, которые нельзя удалить (в частности: желтуха, асцит, гепатомегалия, плевральный выпот,

синдром верхней полой вены, увеличенные плотные лимфатические узлы, патологические переломы)

Принципы и методы хирургического лечения опухолей

▸ В основе концепция: новообразование начинается как локальный процесс, который может быть излечен адекватным хирургическим лечением)

▸ Виды:

• Паллиативные операции – наличие остатков опухоли

• Условно-радикальные операции – отсутствие остатков опухоли, при наличии вероятности наличия субклинических опухолевых очагов

• Радикальные операции – отсутствие остатков опухоли с высокой вероятностью полного излечения

 Показания к операции:

• Абсолютные

o При отсутствии признаков неизлечимости

o При наличии осложнений, непосредственно угрожающих жизни

(кровотечение, асфиксия, непроходимость, перфорация и пр.)

• Относительные

o В случаях, когда излечение может быть достигнуто другими методами

Доброкачественные опухоли. Необходимо оперативное вмешательство, если

1) Постоянная травматизация опухоли. Опухоль волосистой части головы. Опухоль в области пояса. На шее, в области ворота.

2) Нарушение функции органа. Лейомиома нарушает эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть просвет.

3) До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль не является злокачественной. Новообразования щитовидной железы и молочной железы оперируют потому, что при такой локализации вопрос о виде может быть решен только после срочного гистологического исследования.

4) Косметологические эффекты. Опухоли на лице и шее, особенно у женщин.

Удаляется образование полностью, а не по частям и вместе с капсулой, если таковая имеется. + Гистология.

Злокачественные опухоли. Имеется 3 варианта лечения: ▸ Хирургическое лечение ▸ Химиотерапия ▸ Лучевая терапия

Принцип абластики (комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток»

 Проведение разрезов только через здоровую ткань

 Ранняя перевязка кровеносных и лимфатических сосудов

 ≪Бесконтактная≫ техника.

 Удаление первичной опухоли единым блоком вместе с регионарными лимфатическими узлами

 Профилактика контаминации раны опухолевыми клетками

Избегать механического травмирования ткани опухоли.

Антибластика Комплекс мер по уничтожению злокачественных клеток, как непосредственно в зоне операции, так и оторвавшихся от основной опухоли.

Физическая – электронож, лазер.

Химическая - Обработка раневой поверхности, перчаток, инструмента 96°этиловым спиртом; Интраоперационная химиотерапия; регионарная перфузия химоотерапевтическими препаратами

Зональность - При злокачественной опухоли удаляется не только сама опухоль, но и прилежащие ткани, т.к. в них могут находиться отдельные клетки опухоли

Футлярность - Лимфатические пути по которым распространяются метастаза расположены в клетчаточных пространствах и фасциальных футлярах удаляемого органа, по этому их необходимо удалять вместе с опухолию. Такая операция называется - лимфаденэктомия.

Радикальные операции

Показания ▸ Возможность удаления первичной опухоли ▸ Отсутствие отделанных метастазов ▸ Функциональная переносимость опухоли

Принцип Холстеда: удаление помимо основного опухолевого

очага и мишеней возможного регионарного распространения

опухолевых клеток

Срочное интраоперационное морфологическое исследование

материала, взятого по краю резекции

Объем операции:

- Широкая местная резекция для низкозлокачественных опухолей

- Радикальная резекция с лимфодиссекцией

Органосохраняющие операции

▸ Функционально щадящие операции - при начальных формах рака МЖ, щитовидной железы, почки, легкого

▸ Фотодинамическая терапия – при раке пищевода и мукозэктомия – при раке желудка или прямой кишки как альтернатива открытой операции

▸ Криохирургия, СО2-лазер, УЗ-скальпель – при раке шейки матки

Паллиативные операции

Показания:

▸ Непереносимость радикального вмешательства

▸ Рак IV стадии

Условие: наличие жизнеугрожающего осложнения

Цель: облегчить состояние и избавить от тягостных

симптомов

Другие виды операций

▸ Пластические: после радикального вмешательства при опухолях функционально и

эстетически важных локализаций (МЖ, челюстно-лицевая зона)

▸ Комбинированные: вместе с резекцией или экстирпацией пораженного органа

удаляют или резецируют соседние органы, проросшие опухолью

▸ Сверхрадикальные: при медленно растущих первичных опухолях, достигающих

огромных размеров, при низкой вероятности метастазирования

▸ Циторедуктивные: паллиативная операция при местнораспространенных и метастатических формах рака (цель: уменьшение массы злокачественных клеток), возможно с использованием современных ВТ-методик: РЧ-термоаблация, криохирургия, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия

▸ Симптоматические: питательная или разгрузочная стома, обходной межкишечный

или билиодигестивный анастомоз, а также ВТ-методики: стентирование, протезирование

▸ Удаление метастазов: при удалении первичной опухоли, одиночных и

локализованных метастазах, приемлемомом операционном риске, существенном

увеличении продолжительности жизни пациента. Т.е. польза > риск

Лечение в терминальной стадии

▸ Болевой синдром: принципы купирования

1. Отдавать предпочтение неинвазивным пролонгированным формам

2. Применение с опережением развития боли (по часам, а не по требованию)

3. Назначение ≪по восходящей≫ - от высокой дозы более слабого средства к

более низкой дозе более сильного средства

4. Адекватной дозой является та, которая предотвращает или устраняет боль

▸ Ступени фармакотерапии:

1. Неопиоидные анальгетики (НПВС)

2. Слабые опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками и

адъювантными препаратами (трамадол, просидол)

3. Сильные опиоиды с адъювантной терапией (морфин, бупренорфин, фентанил

в виде трансдермального пластыря)

Принципы нехирургического лечения онкологических заболеваний (лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия)

Лучевая терапия

Использование лучистой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро делящиеся клетки опухоли с высоким уровнем обменных процессов значительно чувствительны к ионизирующему излучению.

Задача лучевой терапии – уничтожение опухолевого очага и восстановления здоровых клеток

Способы лучевой терапии

Внешнее облучение: используют установку для рентгентерапии или телегамматерапии (Кобальт60 или цезий137)

Внутриполостное облучение

Внутритканевое облучение (йодом 131)

Эффект зависит от радиочувствительности

Принцип: подведение максимальной большой дозы в первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования при минимальном повреждении окружающих здоровых тканей

Осложнения: радиационные ожоги и язвы кожи, конъюнктивит и катаракта, кишечные свищи, общие побочные эффекты: подавление кроветворения, недомогание, повышенная утомляемость, тошноты. рвота и анорексия

Химиотерапия – воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. Эффективна при лейкозах, лимфогрануломатозах и опухолях гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы)

Цитостатики(тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность – Циклофосфан, тиоТЭФ), Антиметаболиты (действуют на обменные процессы в опухолевых клетках – метотрексат, 5-фторурацил, фторафур), Противоопухолевые антибиотики (актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин), иммуномодуляторы(интерлейкин-2, интерферон), гормональные препараты(предстательная железа – синтетические эстрагены (синэстрол, фосфэстрол, при раке молочной железы – андрогены (метилтестостерон, тестостероны пропионат) и препараты антиэстрогенной активностью – тамоксифен, торпимфен).

Побочные эффекты химиотерапии

▸ Токсическое действие на кроветворение, особенно на лейкоцитарный и тромбоцитарный ростки (=>инфекционные осложнения и кровотечения)

▸ Токсическое действие на слизистые оболочки (стоматит, энтерит, тошнота, рвота и диарея)

▸ Токсическое действие на фолликулы волос (выпадение волос и облысение)

▸ Ухудшение функции ЦНС, сердца, легких, печени и почек

▸ Иммуносупрессия и развитие оппортунистическойинфекции

Противопоказания к химиотерапии

▸ Анемия▸ Снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов в

периферической крови ▸ Тяжелые сопутствующие заболевания ▸ Кахексия ▸ Нечувствительность опухоли к химиотерапии

Виды химиотерапии

▸ Индукционная – как единственная форма лечения (при множественных метастазах, если больные не подлежат хирургическому и лучевому лечению)

▸ Адъювантная – воспомогательное или профилактическое лечение после хирургического удаления опухоли или лучевой терапии.

Цель: устранение возможных микрометастазов (особенно при раке молочной железы, яичников и толстой кишки с метастазами в регионарныхлимфоузлах