83.Особенности работы в корневом канале зуба на современном этапе развития стоматологии с использованием методик: Step back, Craun Dawn и др.

Коронально-апикальные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию, применяя при этом инструменты от большего размера к меньшему.

При применении этих методов сначала препарируются устьевая и средняя треть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. Только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор.

Коронально-апикальные методы показаны:

во-первых, при значительной инфицированное™ содержимого корневого канала, когда существует риск проталкивания распада пульпы за верхушку;

во-вторых, при использовании машинных способов расширения канала, например, когда прямой капал расширяется Pesso-римсрами;

в-третьих, при работе машинными никель-штановыми инструментами — профайлами, GTфайлами, иротейперами и т.д.;

в-четвертых, при распломбировании корневых каналов.

Преимущества коронально-апикальных методов:

1.Обеспечивается хороший доступ к апикальной части капала.

2.Уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей за счет поэтапного удаление распада из канала.

3.Облегчается проведение медикаментозной обработки каналов.

4.Снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части капала.

5.Снижается риск блокирования апикальной части мягкими тканями и дептииными опилками.

6.Снижается риск «потери рабочей длины».

7.Сохраняется анатомическая форма катит.

Недостаток — в начале работы нельзя точно определить проходимость и рабочую длину капала, что, па наш взгляд, создает врачу-стоматологу определенный психологический дискомфорт. ТЕХНИКА «STEP DOWN» («ШАГ ВНИЗ»)

Эта техника, также как и «Step-back», предусматривает придание каналу в процессе механической обработки конусовидной формы, удобной для быстрого, эффективного и технологичного пломбирования.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Step Down» производится следующим образом (см. 455).

Первый этап — предварительная оценка рабочей длины корневого канала.

При данной технологии инструмент в начале обработки до верхушки не вводится. Сначала делается диагностическая рентгенограмма без инструментов в канале. Оценивается количество корневых каналов, степень их кривизны, определяется примерная (ориентировочная) длина.

Второй этап — расширение устья, формирование устьевой и средней частей корневого канала, создание доступа к апикальной трети канала.

Начинается этот этап с введения в канал гонкого К-файла (№08 или №10 по ISO), не доходя до апикального отверстия на 4—5 мм или до начала искривления канала ( 455, а).

Затем пройденную часть канала расширяют ручными инструментами — К-файлами или Н- файлами — начиная с меньшего размера и постепенно переходя к большим: №15 -> №20 -> №25 №30 и т.д. ( 455, б, в, г, д). Таким образом, постепенно увеличивая диаметр файлов, обрабатывают канал на 2/3 длины, т.е. не доходя до апикального отверстия примерно на 5 мм. Проходимость корневого канала постоянно контролируется тонкими инструментами.

В заключение, борами «Сkites (Hidden» производится формирование устьевой части канала. В этом случае обработку проводят, начиная от инструмента меньшего размера и постепенно переходя к большему (см. 455, е, ж, з). При этом «Gates Glidden» №3 рекомендуется вводить в устье канала всего на 1-2 мм.

Третий этап — прохождение апикальной части канала и определение рабочей длины.

На данном этапе апикальная часть канала проходится до верхушки тонким К-римером или пасфиндером ( 455, и).

Производится «измерительная» рентгенограмма и определяется рабочая длина.

Четвертый этап — инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формирование апикального упора.

На данном этапе производится обработка апикальной части канала К-файлами увеличивающихся размеров на рабочую длину, как при проведении стандартной техники (см. 455, к, л, м, н). Расширение канала производят не меньше, чем до №25 по ISO. При этом апикальной части канала придается конусообразная форма с апикальным упором в области физиологической верхушки.

Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.

На этом этапе стенки корневого канала по всей длине выравниваются хедстрем-файлом на размер меньше К-файла, которым было закончено формирование апикальной части (см. 455, о). ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ)

Техника «Crown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом ( 456).

Первый этап — введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16мм.

Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO ( 456, а). Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с

введенным в канал инструментом. Цель этой операции — выяснить, что явилось причиной застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета.

Если причина — сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35 ( 456, б, в, г, д, е).

Если причина застревания К-файла №35 — искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления.

Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой части канала.

Второй этап — определение «временной рабочей длины».

С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до физиологической верхушки примерно на Змм. Рассчитывается длина канала. Показатель, полученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной».

Для определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.

Третий этап — прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину».

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35. Затем осторожно, без апикального нажима им делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент из канала ( 456, ж). Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и осторожно без нажима вращают по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении (до заклинивания) и извлекают из канала ( 456, з). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем — №20 и т.д. до достижения «временной рабочей длины» (в нашем случае — до №25 ( 456, и)).

Четвертый этап — определение «окончательной рабочей длины».

Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодоптическим инструментом, введенным в

канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».

Пятый этап — расширение корневого канала.

Начинают проведение этого этапа с введения в капал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима, избегая заклинивания инструмента, делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала ( 456, к). Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из капала ( 456, л). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №30, затем — №25, №20, №15 и т.д. до достижения «окончательной рабочей длины» (в нашем случае — до №30 ( 456, м)).

После этого повторяют ге же манипуляции, начиная К-файла №45 ( 456, н, о, п), затем — с №50 ( 456, р, с, г). Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов.

Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его пе будет расширена до желаемого диаметра, но пе меньше, чем до №25 (в нашем случае — до №40 ( 456, т)).

Использование техники «Crown Down» позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. По лому наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов вращающимися никель-титановыми инструментами: профайлами, GT-файлами, протейперами и т.д. При этом сначала для расширения устьевой части канала применяют файлы большой конусности, а по мере приближения к верхушке корня конусность файлов уменьшают В заключение хотим остановиться еще на одном вопросе: «До какого диамегра следует расширять корневой канал?», ведь диаметр, соответствующий №25 по ISO, является минимальным, который обеспечивает лишь более или менее приемлемые условия для пломбирования канала, при этом, однако, не учитывается ни толщина корня, ни возможность эффективного проведения медикаментозной обработки, ни степень искривления канала.

K.Kerekes и L.Tronstad (1977) на основании серии исследований предложили правила, касающиеся рекомендуемых размеров механического расширения апикальной части канала (см. табл. 61).

По нашему мнению, в каждой конкретной клинической ситуации степень расширения корневого канала следует определять индивидуально. С одной стороны, канал должен быть расширен достаточно, чтобы максимально удалить пораженный пристеночный дентин, произвести полноценную медикаментозную обработку и надежно запломбировать канал. С другой стороны, избыточное расширение канала может привести к боковой перфорации, ослаблению механической прочности, трещине или перелому корня. В то же время следует помнить, что механическая обработка канала должна производиться обязательно, независимо от диагноза: и при лечении пульпита, и при лечении периодонтита, и при депульпировании интактного зуба по ортопедическим показаниям.

Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать появление в процессе инструментальной обработки тактильного ощущения плотного дентина и появление белых дентинных опилок.

Таблица 6 J

Рекомендуемые размеры механического расширения апикальной части канала

(Kerekes К., Tronstad L., 1977)

Зубы верхней челюсти Рекомендуемое расширение апикальной части канала

170-90

260-80

350-70

4 (два корня) 35-70

5 60-90

6 и 7

передний щечный канал задний щечный канал небный канал 35-60 40-60 80-100 Зубы нижней челюсти Рекомендуемое расширение апикальной части канала

Step-back Данная традиционная методика инструментальной обработки корневых каналов предполагает использование стальных файлов(в основном это K-files). В начале

используется самый минимальный файл для определения рабочей длины корневого канала. Затем определяется диаметр файла, который без усилий достигает рабочей длины, предположим это будет №20. Расширяем апикальную часть канала до №25. После достижения рабочей длины файлом №25 следует файл №30, который проходит на 1 мм меньше, чем файл №25. Затем файл № 35 проходит на глубину на 1 мм меньше предыдущего и т.д. от апекса к устью с шагом 1 мм. После необходимого количества «шагов» стенки канала сглаживают(желательно использовать hedstrom files, исключая вращательные движения), и формируют конус с наиболее узкой частью у апикального отверстия, постепенно расширяющийся в направлении устья канала. Несмотря на высокую надежность методики отступления с точки зрения процедурных ошибок, она не оптимальна для этапа инфекционного контроля эндодонтического лечения, поскольку при заведении файла в канал он проходит сквозь инфицированные участки пульповой камеры и происходит транспортировка микроорганизмов к апексу корня. Инструментальная обработка приводит к образованию довольно большого количества дентинных опилок по всей длине канала. Во избежание блокировки канала и препятствия для прохождения следующего файла большего размера, прежде всего, необходимо удалить все опилки, что является сложной задачей ввиду малой конусности. По этой причине при использовании данной методики успех лечения зубов с инфицированными каналами приблизительно на 15% ниже, чем с неинфицированными. Так же файлы из нержавеющей стали теряют гибкость по мере увеличения диаметра. Обычно на этот недостаток гибкости файлов больших размеров является основной причиной большинства осложнений, таких как блокировка инструмента в канале, образование ступенек, воронок, перфораций. Таким образом, методика отступления недостаточно эффективна на этапе инфекционного контроля эндодонтического лечения.

84. Современный подход к выбору пломбировочных материалов для корневых каналов при лечении периодонтита. Особенности пломбирования корневого канала гуттаперчей: метод латеральной конденсации, метод вертикальной конденсации, методика «Термафил». Методика отсроченного пломбирования корневого канала при лечении периодонтита.

Пломбирование корневых каналов

Пломбирование корневого канала - это плотное, герметичное заполнение его пломбировочным материалом.

Пломбирование корневого канала преследует цели:

-предотвращение проникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные ткани;

-ликвидация или предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте и его распространения в челюстно-лицевой области;

-восстановление функции периодонта;

-герметичное пломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонт в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала.

Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов

Свойства, которыми должны обладать пломбировочные материалы для корневых каналов:

-легко вводиться в канал;

-легко выводиться из канала;

-быть рентгеноконтрастным;

-не вызывать раздражения периапикальных тканей;

-не вызывать аллергических реакций;

-не рассасываться в корневом канале;

-не окрашивать ткани зуба; не менять свой объем;

-обладать антибактериальным или антисептическим действием;

-хорошей адгезией к стенкам корневого канала.

По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы можно разделить на следующие группы:

1)пластичные нетвердеющие;

2)пластичные твердеющие;

3)твердые (штифты).

Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы можно также разделить на две группы:

1)силеры (от англ. sealзапечатывать, герметизировать) - закупоривающие, герметизирующие;

2)филлеры (от англ. fillзаполнять, пломбировать) -заполняющие.

Пластичные нетвердеющие пломбировочные материалы Активным компонентом в этих материалах может быть: гидроксид кальция, антибиотики,

сульфаниламиды, метронидазол, антисептики, корти-костероиды. Данные пломбировочные материалы могут обладать свойствами: остеотропным, бактерицидным, антисептическим или противовоспалительным.

Недостатки пластичных нетвердеющих пломбировочных материалов: не твердеют в канале, проницаемы для тканевой жидкости, рассасываются в канале, не обеспечивают герметичную изоляцию периодонта от просвета корневого канала.

Наполнителями этих материалов могут служить: оксид цинка, белая глина, вазелин, глицерин, ароматические масла. Нетвердеющие пломбировочные материалы используют для временного пломбирования каналов с целью лечения периодонтита, а также предотвращения повторного инфицирования обработанного канала. Действие активного компонента (в зависимости от состава) может продолжаться от нескольких дней до 2 мес.

Пластичные твердеющие пломбировочные материалы

Цинкфосфатные цементы (фосфат-цемент, унифас и др.). Применяются ограниченно из-за короткого периода пластичности.

Пасты на основе цинкоксидэвгенола (цинкоксидэвгеноловая, эодент, эндометазон, эстезон, тублисил). Пасты на основе гидроокиси кальция и/или три-кальций фосфата, гидроксиапатита (биокалекс, селапеке, апексит, витапекс).

Пасты на основе синтетических и эпоксидных смол (интрадонт, АН-26, АН-plus, топсил).

Пасты на основе резорцин-формалина (резодент,форфенан, форедент, неотриоцинк). Применяются в многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб.

Стеклоиономерные цементы (Cetac-Endo,Endion, стиодент). Не имеют широкого применения.

Твердые пломбировочные материалы (штифты):

Непластичные:

-металлические (серебряные, титановые),

-пластмассовые,

-стекловолоконные,

-система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на него гуттаперчей). Пластичные:

-гуттаперчевые,

-пластмассовые,

-волоконные.

Размеры штифтов:

По ISO: от 010 до 140. Цветовая маркировка штифтов соответствует маркировке эндодонтических инструментов.

Существуют также обозначения размеров буквенными символами: XXF- очень-очень тонкие,

XF— очень тонкие, F-тонкие,

М - средние, L— большие.

Все штифты вводятся в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае называется силер, а штифт -филлер.

После механической, медикаментозной обработки и высушивания канала его заполняют пломбировочным материалом.

Корневые каналы могут быть запломбированы одним из способов:

1)метод пломбирования одной пастой или цементом;

2)метод пломбирования с применением пасты и одного штифта;

3)методы пломбирования с применением пасты и не скольких штифтов (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи);

4)методы пломбирования гуттаперчей, разогретой вне канала (системой «Термафил», инъекционной системой OBTURAIIи др.);

5)методы пломбирования гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол, галотан).

Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Эта схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом», с которым сравнивались все остальные техники обтурации канала. После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем при помощи спредера конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала зависит от глубины проникновения и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизованные по ISO ручные спредеры нужно вводить в корневой канал на расстояние до 1 мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15-30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей

периодонта - развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани. Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью разогретого инструмента срезать штифты на 2-3 мм глубже устья канала и заполнить оставшуюся часть разогретой гуттаперчей путем инъекционного ее введения.

Вертикальная конденсация

Технику вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи предложил в 1967 г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале таким образом, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5-1 мм.

Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов:

1.Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала.

2.С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале.

3.Разогретый спредер меньшего раз мера погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется избыток гуттаперчи со стенок.

4.Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.

5.Разогретый спредер самого маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала.

6.Самый маленький плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области.

7.Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал. Преимуществами данного метода являются действительно трехмерное пломбирование корневого

канала (то есть, заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством

гуттаперчи и минимальным количеством силера) и гомогенность корневой пломбы. Недостаток - выведение за верхушку корня

Техника непрерывной волны

Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство

System B (SybronEndo/ Analytic) и соответствующие плаггеры.

Методика состоит из двух этапов. На первом этапе («Downpack») с помощью разогретого до 200°С плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом, обеспечивается герметизация апикальной части канала. На втором этапе («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100°С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала. Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введение нагретого до 200°С инструмента настолько близко к апексу. Однако исследования показали, что столь короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего воздействия на периапикальные ткани.

Термопластическая инъекционная техника подразумевает под собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Corp.). Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлении. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Комбинированные методы

Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System В и Obtura II). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Единственной такой системой,

представленной на сегодняшний день на российском рынке, является E&Q Plus.

Система E&Q Plus

Система «E&Q Plus» состоит из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками, разогревающими гуттаперчу в канале (рис. 12, 13). Таким образом, «E&Q Plus» фактически объединяет в себе системы «System B» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обеих. При этом, обе функциональные системы «E&Q Plus» (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно. Методика работы с системой «E&Q Plus» состоит в следующем:

1.Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину.

2.Кончик штифта обрезается на 0.5-1 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала.

3.Штифт припасовывается в корневом канале.

4.Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.

5.Подбирается насадка «E&Q», которая на 5-7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера.

6.После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.

7.На наконечнике «E&Q» выставляется температура 250°С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.

8.Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера.

9.Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета «E&Q» с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.

Система «E&Q Plus» обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба

Обтураторы «Термафил»

Обтураторы «Термафил» представляют собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь (рис. 15, 16). Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.

После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента - верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в

корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала. Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, лишь более высокую, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального выведения гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.

Явления периодонтита как правило требуют отсроченных методик пломбирования каналов, в связи с первичным устранением микробного (воспалительного) фактора. Т.е. Сначала надо пролечить канал, снять явления воспаления получить четкую картину (иногда рентгенологическое подтверждение)

улучшения состояния зуба (и больного в целом - вплоть до показателей ОАК) и только после этого окончательно пломбировать корневой канал. Т.к. Окончательная пломбировка полностью исключает попадание (и как следствие подразумевает замуровывание инфекции) из вне любых агентов (как микробов, так и лекарственных препаратов).

85. Гальванизация. Аппарат, техника и методика проведения гальванизации. Показания к применению данного метода, физиологический механизм действия при лечении верхушечных периодонтитов.

До внедрения в медицинскую практику антисептических веществ лечение периодонтита сводилось к механическому удалению содержимого из корневого канала. Однако в связи с трудностями механической обработки каналов лечение было несовершенным и часто заканчивалось удалением зуба. С открытием антисептических средств в медицине, в частности в хирургической практике, возникла мысль о применении их для лечения заболеваний зубов, а также для «стерилизации» корневого канала. В определенные периоды были использованы различные антисептические средства и их появление неразрывно связано с развитием бактериологии и химии.

Гальванизация. Это высокоэффективный метод терапии, заключающийся в воздействии на организм человека с лечебно-профилактическими целями постоянным непрерывным электрическим током малой силы (до 50 м А) и низкого напряжения (30-80 В) через контактно наложенные на тело больного электроды. В зависимости от методики воздействия и дозировки гальванизация повышает или снижает функции тканей, оказывает болеутоляющий эффект, улучшает периферическое кровообращение, восстанавливает пораженные ткани, в том числе и нервы.

Применение гальванизации в стоматологии Воздействие гальваническим током может осуществляться, как от обычных аппаратов, применяемых

в физиотерапии, так и от специализированных устройств для гальванизации ротовой полости: это аппараты «ГР-1М», «ГР-2», что является предпочтительнее.

Полостные электроды условно разделяют на ротовые и десневые, их можно изготовить самостоятельно. Ротовой электрод: а – вырезанный из свинца электрод с припаянным проводом; б – электрод с ватно-марлевой прокладкой; в – электрод в резиновом напальчнике с прорезанным в нём отверстием. Ротовой электрод используют на ограниченном участке слизистой ротовой полости, а также для наложения на височно-нижне-челюстной сустав. Из свинцовой пластины вырезают круглый электрод диаметром 1-2 сантиметра и припаивают его к проводу, покрытому слоем водонепроницаемой изоляции. В качестве гидрофильной прокладки используют слой ваты толщиной 1 сантиметр, которым оборачивают электрод, покрывая его сверху одним – двумя слоями марли. Изготовленный таким образом электрод помещают в резиновый колпачок (напальчник), у которого с одной стороны вырезано отверстие. Колпачок закрепляют на проводе, припаянном к электроду, ниткой или резинкой. Электрод накладывают так, чтобы отверстие колпачка прилегало к участку слизистой оболочки рта, подвергаемому воздействию током. При изготовлении десневого электрода к середине свинцовой пластины шириной 1 сантиметр и длиной 10 сантиметров (можно и меньше) припаивают проводник, покрытый слоем водонепроницаемой изоляциии. Из резиновой дренажной трубки вырезают полоску шириной 0,8-1 сантиметра и удаляют её. Полученный желобок должен быть длиннее свинцовой пластины на 1 сантиметр. В середине желобка проделывают отверстие, через которое протягивают провод и укладывают пластину на его дне. Прокладкой служит, сложенная в 12 слоев, марлевая полоска толщиной не менее 1 сантиметра. Прокладки ротовых и десневых электродов предназначены для одноразового использования, свинцовые электроды вместе с проводами стерилизуют кипячением. Десневой электрод: а – десневой электрод, вырезан из свинцовой пластинки с припаян-ным проводом; б – резиновая трубка, разрезана повдоль; в – электрод, вставленный в резиновую трубку. Обычно при отпуске процедур плотность тока соответствует 0,05 – 0,08 мА/см2, а время воздействия составляет 15 – 20 минут.

1.Гальванизацию на десны можно проводить по поперечной методике, когда один десневой электрод накладывают с вестибулярной стороны, а другой – с оральной. Ввоздействие попеременно чередуют на верхнюю и нижнюю челюсти.

2.Один раздвоенный десневой электрод располагают на верхней или нижней челюсти, а электрод другой полярности на шейном отделе позвоночника, или на наружной стороне правого предплечья. Гальванизация при парадонтозе Раздвоенные электроды накладывают на дёсны верхней и нижней челюсти, второй электрод вводят в носовой ход. При заболевании пародонта Раздвоенные десневые электроды накладывают соответственно на верхнюю или нижнюю челюсти, второй электрод также раздвоенный вводят в оба носовых хода. С целью сегментарного воздействия на язык описанный выше ротовой электрод, площадью 2 см2накладывают на спинку языка, второй электрод, размером 5

х8 сантиметров располагается в верхних (если это анод) или в нижний (если катод) отделах позвоночника.

Для воздействие на губу наружный электрод площадью 10 – 15 см2 накладывают на кожу верхней или нижней губы, а десневой электрод располагается со стороны её слизистой.

При воздействии на слюнные железы раздвоенные электроды, размером 12 х 5 сантиметров (50 – 60 см2) располагают впереди козелка ушной раковины с переходом в подчелюстную область с двух сторон (если односторонний процесс – то с одной стороны). Другой электрод располагается в верхнеили нижнее-шейных отделах позвоночника.

При дифференцированном воздействии на околоушную слюнную железу один электрод, размером 3

х6 сантиметра укладывают перед козелком, другой ротовой электрод площадью 2 см2 накладывают

на слизистую оболочку щеки в области первого верхнего моляра соответственно проекции выводного протока железы.

При изолированном воздействии на подчелюстную слюнную железу один электрод площадью 20 см2располагают в подчелюстной области, второй – ротовый электрод площадью 2 см2 накладывают под язык на дно полости рта справа или слева (в зависимости от преимущественной стороны поражения).

Для воздействия на височно-нижнечелюстной сустав наружный электрод площадью 20 см2 (4 х 5 сантиметров) накладывают на проекцию пораженного сустава; второй, ротовый электрод площадью 2 см2 вводят при открытом рте в ретромолярный треугольник .

Гальваническое воздействие на нижнеальвеолярный нерв осуществляется при помощи ротового электрода площадью 1-2 см2, накладываемого с вестибулярной стороны на слизистую десны в области нижнего клыка. Второй ротовой электрод при открытом рте располагают за верхним восьмым зубом. Низкочастотные импульсные токи При лечении импульсными токами низкой и средней частоты (диадинамическими, синусоидальными

модулированными, флюктуирующими) можно использовать вышеописанные методики наложения электродов. Кроме того, импульсная терапия позволяет применять точечные, и пуговичные электроды.

Для воздействия на болевые точки и гиперальгические зоны лучше пользоваться раздвоенным щипцевым электродом. Одна бранша электрода располагается впереди козелка уха, другую – перемещают по болевым точкам. При использовании диадинамических токов (ДДТ) применяют двухполупериодный непрерывный ток (ДН) в течение 30 секунд, затем 1 минуту воздействуют током с коротким периодом (КП).

В случаях интенсивного болевого синдрома пользуются двухполупериодным волновым током (ДВ). При лечении синусоидальными модулированными токами (СМТ) рекомендуется переменный режим, Ш и IY род работы (по 2-3 минуты каждым родом работы), частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 25-50%, длительность посылки 1-1,5 минуты.

При воздействии низкочастотными импульсными токами на языкоглоточный нерв раздвоенный или пуговичный электрод располагают под углом нижней челюсти в зоне проекции миндалин. Для диадинамических токов рекомендован ДН – 30 секунд, КП – 1 минута, параметры СМТ аналогичны методике 1.12.

Воздействие на иррадиирующую зубную боль осуществляется ротовым электродом, площадью 1-2 см2, который накладывают на десну в области пораженного зуба, другой электрод такой же площади располагается в проекции ментального отверстия (при болях в зубах нижней челюсти) или проекцию подглазничного отверстия (при болях в зубах верхней челюсти). Параметры токов аналогичны методикам 1.12 и 1.13.

Воздействие на жевательную мышцу осуществляется электродом площадью 4 см2, накладываемым в области скуловой дуги на 0,5 сантиметра впереди от козелка уха, другой электрод располагается в области угла нижней челюсти. Для обезболивания применяют ДДТ (ДН – 30 секунд, КП – 2 минуты) или СМТ (параметры описаны в методиках 1.12 и 1.13). С целью стимуляции используют однополупериодный волновой (ОВ) режим ДДТ – 2-3 минуты, или постоянный режим работы СМТ – частота модуляции 50 Гц, глубина модуляции 50 %.

Методика анод-гальванизации. После препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба (проходимую часть корневых каналов обрабатывают 3% или 10% раствором перекиси водорода, спиртом и эфиром. На дно коронковой полости помещают ватный тампон, смоченный изотоническим раствором хлорида натрия. На него накладывают активный электрод — платиновую проволочку диаметром 0,2—0,3 мм и длиной 2—3 см, которую припаивают к медному проводу с хлорвиниловой изоляцией. Активный электрод фиксируют в полости зуба липким воском; другой конец подключают к положительному полюсу (анод) аппарата для гальванизации. Пассивный электрод фиксируют аналогичным образом, как указано в методике электрофореза йода.

Анод-гальванизация эффективна для купирования острого воспаления, учитывая ее обезвоживающее и обезболивающее действие. Для этого достаточно 1—2 процедур при длительности каждой 5—7 мин. После этого удавалось снять боли, исчезали отечность и гиперемия переходной складки, перкуссия зуба становилась безболезненной.

При хронических формах воспаления периодонта количество процедур увеличивают до трех. Сила тока не превышает 3 мА, длительность процедуры 20 мин. Рентгенологический контроль в отдаленные сроки лечения выявил благоприятное влияние анод-гальванизации на репаративные процессы в периодонте.

86.Лекарственный электрофорез, его физиологический механизм действия, методика проведения, преимущества перед гальванизацией.

На принципах активного терапевтического воздействия на околоверхушечные ткани основаны и физические методы лечения хронического периодонтита. Наибольшее распространение из них получил электрофорез (ионогальванизация, ионофорез) — введение лекарственных ионов в периодонт посредством постоянного тока. А. А. Анищенко (1944) в целях более глубокого введения серебра в малодоступные каналы предложил электрофорез нитрата серебра. Для той же цели Л. Р. Рубин (1951) рекомендовал раствор Люголя (KI+I)· Преимуществом электрофореза является возможность непосредственного введения ионов лекарственного вещества в патологический очаг даже при узких и искривленных корневых каналах зуба и медленное выведение их из организма. Существенным фактором является и противовоспалительное действие самого постоянного тока, влияющего на функциональное состояние нервных элементов патологического очага и его ткани. Meтодика электрофореза. В коронковую полость моляра вводят небольшой ватный тампон, смоченный водным раствором йодида калия с добавлением 1 капли 5% спиртовой йодной настойки. Для электрофореза однокорневого зуба используется только насыщенный водный раствор йодида калия, так как йодная настойка может вызвать потемнение коронки зуба. Электродом служит тонкий провод с хлорвиниловой оболочкой. Один конец его зачищают настолько, чтобы можно было подключить к клемме аппарата, отмеченной знаком — второй конец вводят в полость зуба так, чтобы обнаженная часть касалась введенного ватного тампона.

После этого полость заливают расплавленным липким воском. На предплечья больному накладывают пассивный электрод в виде свинцовой пластинки (площадь 30—40 см2) поверх гидрофильной прокладки, сшитой из 8—10 слоев фланели и смоченной теплой водой. Другой конец пассивного электрода присоединяют к клемме аппарата, отмеченной знаком +. Аппарат включают в электросеть. Сила тока устанавливается не выше 3 мА при длительности процедуры 20—30 мин. Методика трипсин-электрофореза. Препарирование кариозной полости и полости зуба осуществляется на основе общепринятых описанных выше правил. Для лечения используют 0,5% раствор кристаллического трипсина, для чего 5 мг кристаллического трипсина растворяют в щелочном буферном растворе, состоящем из борной кислоты (6,2 г), хлорида калия (7,4 г), едкого натра (3 г) и дистиллированной воды (500 мл). Буферный раствор обеспечивает более интенсивное проникновение трипсина в ткани зуба и оптимальный pH среды.

Из доступной части корневых каналов удаляют распад пульпы и каналы обрабатывают раствором трипсина. Затем в проходимую часть каналов вводят ватные турунды, смоченные раствором трипсина. Активный электрод, вводимый в зуб, фиксируют описанным выше способом с помощью липкого воска, пассивный — в виде свинцовой пластинки закрепляют на предплечье. При труднопроходимых каналах на устье накладывают ватный тампон, смоченный трипсином. Трипсин-электрофорез проводят с отрицательного полюса с помощью гальванического аппарата в течение 15 мин при силе тока 1—2 мА. После процедуры электрофореза активный электрод извлекают из полости зуба, удаляют тампон с устьев канала или турунды из корневых каналов, которые затем высушивают сухими ватными турундами. На устье канала оставляют сухой ватный тампон и зуб закрывают искусственным дентином.

Курс лечения состоит из 2—6 процедур, которые проводят через 1—2 дня. Во избежание инактивации трипсина для обработки коронковой полости зуба и корневых каналов не следует применять никаких других лекарственных средств, в том числе спирт и эфир. После окончания курса трипсинэлектрофореза корневые каналы пломбируют каким-либо твердеющим материалом с учетом степени проходимости каналов зуба. Лечение заканчивают наложением постоянной пломбы. Применение трипсин-электрофореза способствует снятию явлений раздражения и интоксикации периодонта, ускорению процессов регенерации в околоверхушечном очаге воспаления.

По наблюдениям Н. А. Пачкаевой, метод электрофореза в ряде случаев приводит к восстановлению костной ткани на месте патологического очага даже при неполном пломбировании каналов (в результате их узости). Кроме _ того, электрофорез следует употреблять перед пломбированием канала в целях профилактики обострений воспалительного процесса. В. В. Миронова (1978) использовала ультрафонофорез 10% раствора йодида калия для лечения острого и хронического периодонтита. По ее данным, метод обеспечивал в большем проценте случаев и в более короткие сроки репаративный процесс за счет значительного увеличения количества вводимых в периодонт ионов лекарственного вещества.

Приведенные выше физические методы лечения хронического периодонтита также оказывались наиболее эффективными тогда, когда обеспечивалось возможно полное пломбирование корневого канала. Сами же физические методы должны быть отнесены к средствам активного воздействия на воспалительный очаг в периодонт

Основные преимущества электрофореза Выраженное и продолжительное терапевтическое действие малых доз лекарственных веществ за счёт создания своеобразного «кожного депо» применяемых препаратов. Электрофорез позволяет ввести препарат непосредственно в очаг поражения, если

последний располагается в поверхностных тканях (кожа, подкожная жировая ткань, слизистые оболочки). При электрофорезе возможно одновременное применение нескольких лекарственных веществ. Эффект лечебного метода можно повысить, если использовать импульсный ток постоянного направления. Естественно, дополнение возможно только по назначению врача.

Противопоказания к электрофорезу Несмотря на универсальность и доступность, метод электрофореза имеет ряд противопоказаний, при наличии которых применять его категорически воспрещается. Основные противопоказания для электрофореза: опухоли любой локализации; сердечная недостаточность; острая фаза воспалительного процесса; повышенная температура тела; бронхиальная астма; нарушения свертываемости крови с наличием кровоточивости и склонности к кровотечениям; экзема; дерматит; нарушение чувствительности кожных покровов; ранки, порезы в области наложения лекарственных прокладок; непереносимость электрического тока; аллергия или чувствительность к препарату, который требуется ввести при помощи электрофореза.