66.Дифференциальная диагностика различных форм хронического верхушечного периодонтита с другими сходными заболеваниями.
Диагностика хронического периодонтита по видам:
Хроническое фиброзное воспаление периодонта очень трудно диагностируется, что объясняется абсолютной бессимптмностью процесса. Кроме того, морфологически и патогенетически фиброзное воспаление очень похоже на хронический гангренозный пульпит, поэтому главным методом дифференциации является рентгеновский снимок и его интерпретация. Объективный осмотр полости рта показывает явно выраженный кариес (в 95% случаев), зондирование канала проходит без боли, зубная коронка интактна, зуб не реагирует на температурные раздражители, перкуссия чаще всего не сопровождается болезненными ощущениями. Рентгенография более четко определяет явно деформированную периодонтальную щель, которая заметно расширена по направлению к апексу.
Хронический периодонтит с грануляциями диагностируется немного легче, чем прочие виды хронического воспаления периодонта. При осмотре полости рта видна гиперемированная слизистая оболочка, десна слегка отечна, есть симптом вазопареза (при надавливании на десну появляется ямка, которая медленно выравнивается). Пальпация и перкуссия вызывают терпимую боль, лимфоузлы уплотненные, могут быть увеличены. Рентген показывает характерную картину разрежения костной ткани в области апекса (рисунок пламени).
Гранулематозный хронический периодонтит также трудно диагностировать, если гранулема находится в глубоких слоях десны и не выражена явно. Если гранулема локализована в зоне щеки, в области верхних моляров, то сам пациент точно указывает на место выбухания. Кариесная полость в причинном зубе может быть скрыта, перкуссия не вызывает боли, с помощью пальпации можно обнаружить небольшие участки уплотнения ткани в проекции скрытой гранулемы. Рентгеновский снимок четко выявляет зону разрежения костной ткани, чаще всего в округлой форме, также виден деструктивный процесс во всем зубе, особенно в апексе, просматриваются признаки гиперцементоза в маргинальных участках корня.
Хроническое течение воспаления в периапикальных тканях диагностируется трудно из-за вялого течения процесса, неявных клинических признаков и отсутствия специфической симптоматики. Именно поэтому, для выбора терапевтического направления столь важна дифференциальная диагностика хронического периодонтита, которая помогает отличить воспаление периодонта от хронического пульпита, периостита, остеомиелита и других, схожих в клиническом смысле заболеваний.
67. Медикаментозный периодонтит. Этиология, патогенез, диференциальная диагностика, лечение. Антидоты мышьяка.
Медикаментозный (токсический) периодонтит может быть осложнением при лечении больного с пульпитом, следствием действия мышьяковистого ан-
гидрида, асептических растворов, резорцин-формалиновой смеси и пасты, гипохлорита натрия и других сильнодействующих препаратов, раздражающих периодонт. Возникает коагуляционный или колликвационный некроз верхушечной части тканей периодонта и воспаление. Возможна аллергическая реакция на материал для пломбирования корневого канала, например, на эвгенол, йод. Если корневой канал не инфицирован, раздражение, вызванное лечением, как правило, кратковременное.
Токсическое действие оказывают продукты распада пульпы, некротизированной под действием пломбировочных материалов, наложенных без надѐжной изоляции, при лечении кариеса.
Периодонтит медикаментозный возникает в результате введения в периодонт через корневой канал или зубодесневой карман (при лечении) сильнодействующих лекарственных веществ (препараты мышьяка, антиформин, царская водка, формалин, азотнокислое серебро, пиоцид, фенол и др.). Причиной медикаментозных периодонтитов могут быть также пасты, содержащие формалин, тимол, трикрезолформалин и др., которые используются для пломбирования каналов.
Патогенез периодонтита. В результате воздействия указанных веществ может развиться ожог или некроз ткани. Воспаление носит реактивный характер, зависящий от глубины и обширности поражения периодонта. Периодонтиты, вызванные воздействием препаратов мышьяка (апикальные и маргинальные), носят упорный характер и могут закончиться секвестрацией костной ткани лунки, иногда вместе с зубом. У детей при лечении молочных зубов (что встречается как редкое осложнение), могут наступить гибель и секвестрация зачатка постоянного зуба.
Воспалительный процесс начинается с острых явлений, которые в дальнейшем ликвидируются или переходят в хронические.
Клиника периодонтита. Симптомы медикаментозного периодонтита могут появляться в процессе лечения пародонтоза (см. Периодонтит краевой) или пульпита. Появляется тупая ноющая боль в челюсти, усиливающаяся при накусывании на зуб, иногда чувство выдвинувшегося зуба из лунки, резкая боль при перкуссии зуба, может быть отмечена подвижность зуба.
Диагностика периодонтита.
Медикаментозный периодонтит следует дифференцировать от периодонтита, возникающего также в процессе лечения пульпита, но не от непосредственного воздействия лекарственного вещества на периодонтит, а в результате распространения воспаления из пульпы. Последняя форма очень лабильна и легко ликвидируется после удаления корневой пульпы.
Лечение периодонтита. Снять причину (удалить турунду с лекарственным веществом, убрать раздражающую пасту). Создать контакт с перио донтом (дать отток воспалительному экссудату и ввести терапевтические средства). Для этой цели
удаляют пульпу и расширяют корневой канал. При начальных стадиях воспаления после расширения канала вводят в периодонт терапевтические, стимулирующие средства, антибиотики, сульфаниламиды, гипертонический раствор, мази с кортикостероидами, проводят ионогальванизацию с йодом или новокаином; зуб закрывают герметически. Больного предупреждают о необходимости удалить повязку в случае нарастания болей. При выраженных явлениях воспаления зуб оставляют открытым, назначают физиотерапевтические процедуры: УВЧ, соллюкс, теплое полоскание. Медикаментозные периодонтиты, возникающие в процессе лечения пародонтоза, следует лечить физическими методами (УВЧ терапия, соллюкс). Зубодесневые карманы промывают слабым антисептиком и вводят мазь, содержащую антибиотики и кортикостероиды
Антидот мышьяка – 5% раствор унитиола и 2-3% настойкой йода. Также можно использовать йодинол или назначить эндоканальный электрофорез 5-10% раствором йодида калия.
68.Современные аспекты лечения хронического периодонтита. Особенности механической обработки корневого канала при лечении хронического периодонтита. Современный эндодонтический инструментарий и методики работы с ним.
Методы лечения периодонтита делятся на терапевтические и хирургические. В результате применения одних методов достигается ликвидация воспалительного очага в периодонте, в результате применения других — ликвидация зуба.
Хирургические методы лечения периодонтита
Объективные причины невозможности терапевтического лечения — это, например, деструкция костной ткани у верхушки корня больших размеров; наличие околокорневых кист зубов; непроходимость корневых каналов.
Субъективные причины — это, например, непроходимость канала по причине застрявшего в канале отломка эндодонтического инструмента.
Радикальное хирургическое лечение периодонтита заключается в удалении больного зуба. Если обстоятельства позволяют, зуб стараются не удалять полностью, а проводят зубосберегающую хирургическую операцию – резекцию верхушки корня зуба.
Терапевтическое лечение периодонтита начинается с механического удаления инфицированного дентина (твёрдая ткань внутри зуба) специальными эндодонтическими инструментами с внутренних стенок корневого канала.
В ходе механической обработки корневой канал многократно промывается растворами антисептиков: гипохлоридом натрия, хлоргексидином.
Улучшить качество антисептической обработки позволяет специальный ультразвуковой наконечник: под действием высокочастотных колебаний антисептик в корневом канале глубже проникает в ткани корня зуба и лучше уничтожает инфекцию.
Дополнительным эффективным методом лечения периодонтита является применение лазерных технологий: в просвет корневого канала вводится световод. Лазерное излучение убивает микробов и, совместно с другими методами, даёт хороший результат при лечении периодонтита.
В конце лечения корневой канал плотно пломбируется гуттаперчей.
Терапевтическому лечению поддаются такие формы периодонтита, как гранулирующий периодонтит, верхушечный периодонтит, обострение хронического периодонтита, гранулематозный периодонтит (гранулёма).
Для облегчения механической обработки корневых каналов широко используются хелатирующие препараты, способные вызывать быструю локальную деминерализацию дентина стенок корневого канала Деминерализованный дентин при этом значительно размягчается и легко удаляется инструментально.
Препараты этой группы содержат этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА)
Известен отечественный препарат - Трилон-Б, а также импортные - Largal Ultra (фирмы Septodont) в виде раствора, "Canalt" - в виде геля, удобный для использования, Calcinase (LegeArtis) в виде раствора.
Эти препараты оказывают также дезинфицирующее действие. Препараты вводятся в канал не более чем на 5 мин., после чего, закончив механическую обработку, следует обильно промыть каналы дистиллированной водой или физиологическим раствором для нейтрализации среды, иначе продолжающаяся деминерализация приведет к нарушению адгезии материала и невозможности герметичной обтурации капала при последующем пломбировании.
Механическую обработку корневого канала необходимо начинать с расширения, углубления и формирования устья канала при помощи шаровидных боров малого диаметра (для углового наконечника обязательно использовать удлиненные боры - 27 мм) либо специальными корневыми борами. Формирование устья предполагает придание препарированной начальной части канала конфигурации, позволяющей легко и в нужном направлении вводить эндодонтический инструмент. Это повышает эффективность и качество обработки канала.При максимальном совпадении продольной оси используемого эндодонтического инструмента и направления корневого канала уменьшается возможность создания неровностей ("ступенек") на стенках канала, затрудняющих его обработку. Рабочая часть инструмента в таком положении наиболее полно соприкасается со стенками корневого канала по всей длине и инструмент эффективно выполняет свою функций. Для обработки корневых каналов используют дрильборы, буравы, развертки и рашпили корневые различных стандартных диаметров и длины.
Эндодонтические инструменты могут иметь длину 21 мм, 25 мм, 28 мм и 31 мм. Их используют для механической обработки каналов различных групп зубов. Диаметры инструментов в порядке
увеличения: 0,6; 0,8; 10; 15; 20: 25; 30; 35; 40; 45; 50; 60; 70; 80; 90; 100; 110:120; 140. Поочередно используя различные виды эндодонтических инструментов, последовательно увеличивая их диаметр от наименьших номеров - 0,6; 0,8; 10 до возможно больших диаметров, каналу придают нужную форму и гладкую очищенную поверхность, обеспечивающую введение пломбировочного материала и его адгезию.
Все этапы инструментальной обработки чередуют с медикаментозным воздействием антисептиком. Дезинфекцию канала эффективнее завершать использованием ультразвука внутриканально с помощью эндодонтического игольчатого волновода-излучателя, введенного в канал через раствор антисептика. Активное нагнетание раствора в микроканальцы дентина осуществляется за счет его вибрации и кавитации. Нагревание также повышает дезинфицирующую способность раствора. Инструментальная обработка канала заканчивается расширением верхушечного физиологического отверстия и раскрытием анатомического верхушечного отверстия корня зуба.
Эндодонтический инструментарий
Эндодонтические инструменты, по их предназначению, подразделяются на следующие группы:
Эндодонтические инструменты для диагностики Эндодонтические инструменты для расширения устья корневого канала
Эндодонтические инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала Эндодонтические инструменты для прохождения корневого канала Эндодонтические инструменты для расширения корневого канала Эндодонтические инструменты для пломбирования корневого канала
Для расширения устья:
1Бателрокример
2Флексмастер
3Эндофларе
4Пьезо ример
5Гейтс глиден
Для прохождения каналов:
1К-ример
2К-флексоример
3К-флексоример Голден медиум
4Патфайндер
5Спилот
Для расширеня и выравнивания:
1К-file
2К-флексофайл
3K-флекс опционс
4Нитифайл
5Н-file
6Apical reamer 7S-file
8Rasp
9Safeti hedsrem
Для определения размера:
1Круглый глубиномер
2Игла Миллера
3Verifer
Для экстерпации пульпы
1Пульпоэкстрактор
2Barbet broaches 3Rashpil
Для пломбирования
1Каналонапол.(lentulo) 2Handy lentulo(Ручной) 3Спредер
4Plugger 5Гутта-конденсатор
Система роторных инструментов
1Flex master 2Profile
3GT rotary file 4Reciproc 5K3 Endo
6G files
69.Современные пломбировочные материалы для корневых каналов зуба. Критерии выбора при лечении заболеваний тканей периодонта.
Требования к материалу:
-герметично изолировать канал от возможного проникновения через апикальное отверстие всевозможных бактерий.
-отсутствие аллергической реакции, растворения и разложения при соприкосновении с периапикальными тканями и тканевой жидкостью.
-рентгеноконтрастность,
-При неудачном лечении материал должен легко извлекаться из корневого канала
-при застывании он не должен давать усадку и внутри не должны образовываться воздушные полости.
Филлеры — твердые наполнители
Наиболее широкое распространение имеют два вида наполнителей. Пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами распространено больше, чем металлическими.
Гуттаперча является продуктом переработки латекса, добываемого из тропических растений. При нагревании структура вещества размягчается до текучего состояния, а при охлаждении застывает до твердого и эластичного. В состав гуттаперчевых штифтов входит не более 20% самой гуттаперчи, остальной состав — это оксид цинка, соли тяжелых металлов, красители и прочие примеси полимерных соединений, восков и антиоксидантов.
Серебряные штифты
Металлические штифты вошли в стоматологическую практику гораздо раньше, чем пломбирование каналов гуттаперчей. Поскольку серебро — металл очень мягкий и податливый, его легко установить даже в сильно изогнутый корневой канал. Серебряные штифты имеют антибактериальный эффект.
Титановые штифты
В отличие от серебра титан не подвержен коррозии, обладает высокой прочностью, гипоаллергенностью и не раздражает мягкие ткани.
Силеры — цементы для герметизации корневых каналов
Основное назначение силера заключается в обеспечении полного заполнения корневых каналов, герметичности и легкого вхождения штифта. Требования к силерам по большей части те же, что и к штифтам. Прибавляются только текучесть, необходимость медленного застывания и тщательного прилипания (адгезии) к стенкам каналов.
Натуральные цементы имеют свойство растворяться в тканевой жидкости, плохо приклеиваются к стенкам и со временем могут окрашивать эмаль.
Полимерные силеры в отличие от натуральных гораздо меньше растворяются в тканевых жидкостях, лучше прилипают к корневому дентину, не окрашивают зубную эмаль и являются более предпочтительными материалами для пломбирования каналов.
Стеклоиономерные цементы состоят из двух компонентов: жидкости и порошка. Поскольку их основные недостатки — это малая прочность и низкие эстетические показатели, чаще всего такие материалы для пломбирования корневых каналов применяются в детской стоматологии на молочных зубах. Стеклоиономерные цементы прекрасно впитывают жидкость с дентина, благодаря чему повышается их адгезивность.
Полидиметилсилоксаны — это герметики, малый размер частиц которых придает материалу отличную тягучесть. Именно это качество способствует герметизации всех микротрещин и канальцев
Цементы, содержащие гидроксид кальция, чаще всего выпускаются в виде комплекта из двух паст, одна из которых содержит гидроксид кальция. Основная проблема этого вещества — быстрое растворение под пломбой, однако благодаря специальным добавкам это свойство гидроксида кальция удалось свести к минимуму.
Методами лечения периодонтита является консервативный, консервативно-хирургический и хирургический.
Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиологии воспалительного процесса, клиники, течения заболевания.
Острый токсический периодонтит
Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от применения сильнодействующих препаратов и использованием антидотов. Так, при мышьяковистой периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания
корневых каналов или для электрофореза.
Применение сильнодействующих препаратов может привести к экссудативных процессов. В таких случаях следует убрать фракционный содержание корневых каналов и применить
антиэкссудативные препараты (растворы йодистых препаратов, 0,15 % фуразолин,
гидрокортизон и др.)., Ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них оставляют под герметичную повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят обычно во второй, реже в третье посещение.
Острый травматический периодонтит
Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению причины и назначения симптоматического лечения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, по показаниям шинирование. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, подозрении на повреждение нервнососудистого пучка необходима проверка электровозбудимости пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможное перелом корня, вывих.
Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не раньше 3-х-4- х недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появление околоверхучешного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.
При лечении периодонтита следует использовать весь комплекс доступных лечебных средств - медикаментозных и физиотерапевтических. Наиболее эффективна лазеротерапия (ИГНЛ) и магнитотерапия (НИСМЭМП). Результаты лечения периодонтита определяет полноценная обтурация корневого канала и уровень неспецифической резистентности организма больного. Клиническая форма периодонтита в меньшей степени влияет на исход лечения.
70.Методика пломбирования корневого канала гуттаперчей: метод латеральной конденсации, метод вертикальной конденсации, методика «Термафил».
▪Гуттаперча – твердый, но эластичный материал, который отличается замечательными характеристиками: низкая токсичность, биосовместимость, способность максимально заполнять каналы в разогретом состоянии, простота в удалении в случае необходимости.
▪Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов.
▪ Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи – представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который
осуществляется разогретой до текучего состояния гуттаперчей. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы.
Пломбирование каналов с помощью системы «Термофил» — это пломбирование горячей гуттаперчей. Во время заполнения канала материал остывает и затвердевает. Во время разогрева гуттаперча становится очень пластичной, благодаря чему происходит плотное запечатывание системы каналов зуба. Герметичность материала существенно снижает риск развития инфекции в зубе. Данная система появилась после того, как изобрели инструменты, с помощью которых стало возможным эффективно обрабатывать каналы.
Пластиковый штифт вместе с разогретой гуттаперчей вводится постепенно в канал. Под давлением материал заполняет собой все ответвления и боковые каналы. Эту методику называют еще «объемным пломбированием», так как пломбируется абсолютно вся система корневого канала. Основные преимущества системы «Термофил»:
1.Высокий уровень герметичности пломбирования.
2.Снижается риск возникновения воспалительных процессов.
3.Низкая токсичность.
4.Нет болезненных ощущений после процедуры пломбирования.
5.Лечение проходит быстро.