- •Общая фтизиатрия
- •1 Вопрос.
- •2 Вопрос.
- •3 Вопрос
- •4 Вопрос
- •5 Вопрос.
- •6 Вопрос
- •7 Вопрос
- •8 Вопрос
- •9 Вопрос
- •10 Вопрос
- •Вопрос 11. Изменчивость микобактерии туберкулеза
- •Вопрос 12. Патогенез микобактерии туберкулеза
- •Вопрос 13. Иммунопатогенез микобактерии туберкулеза (первичный т-клеточный иммунный ответ)
- •Вопрос 14. Иммунопатогенез микобактерии туберкулеза (вторичный т-клеточный иммунный ответ)
- •Вопрос 15. Патогенез первичного туберкулеза
- •Вопрос 16. Патогенез вторичного туберкулеза
- •Вопрос 17. Патогенез диссеминированного туберкулеза
- •Вопрос 18. Патоморфология микобактерии туберкулеза
- •Вопрос 19. Источники инфекции, пути и механизмы передачи микобактерией туберкулеза
- •Вопрос 20. Инфекционный процесс микобактерии тубекулеза
- •21. Основные эпидемиологические показатели определяющие распространенность туберкулеза.
- •22. Клинические методы исследования при туберкулезе.
- •23. Клинический и биохимический анализ крови при туберкулезе.
- •24. Бактериоскопический метод исследования туберкулеза (микроскопия препаратов патологического материала по методу Циля-Нильсена).
- •25. Бактериоскопический метод исследования туберкулеза (люминесцентная микроскопия).
- •26. Бактериологические методы исследования туберкулеза (посев, метод абсолютных концентраций).
- •27. Бактериологические методы исследования туберкулеза (система bactec mgit 960).
- •28. Молекулярно-генетический метод исследования туберкулеза (пцр).
- •29. Лучевые методы исследования туберкулеза.
- •30. Бронхоскопия (определения, техника проведения). Виды бронхоскопии.
- •Проведение процедуры
- •Вопрос 61. Показатели инфицированности. Ежегодный риск инфицированности.
- •Вопрос 62. Побочные действия и противопоказания туберкулиновых проб.
- •Вопрос 63. Туберкулинодиагностика (уколочная реакция, общая реакция, очаговая реакция на введение туберкулина, вираж туберкулиновых проб).
- •Вопрос 64. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом .
- •Вопрос 65. Выявление больных туберкулезом. Группы впервые выявленных больных.
- •Вопрос 66. Алгоритм исследования на выявление туберкулеза.
- •Вопрос 67. Лечебный и двигательный режим при туберкулезе.
- •Вопрос 68. Лечебное питание при туберкулезе.
- •Вопрос 69. Основные противотуберкулезные препараты (механизм действия, показания, противопоказания).
- •Вопрос 70. Резервные противотуберкулезные препараты (механизм действия, показания, противопоказания).
- •71. Новые противотуберкулезные препараты (механизм действия, показания, противопоказания).
- •72. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза.
- •73. Химиотерапия больных туберкулезом. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом.
- •74. Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом.
- •75. Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом.
- •76. Формы побочных реакций противотуберкулезных препаратов.
- •77. Клинические проявления и методы устранения побочных реакций на основные противотуберкулезные препараты.
- •78. Клинические проявления и методы устранения побочных реакций на резервные противотуберкулезные препараты.
- •79. Клинические проявления и методы устранения побочных реакций на новные противотуберкулезные препараты.
- •80. Анафилактический шок.
- •81.Дезинтоксикационная терапия
- •82.Гормонотерапия.
- •83.Метаболитная терапия
- •84.Иммуномодулирующая терапия
- •84.Стимуляторы репаративных процессов
- •86.Физиотерапия
- •87.Искусственный (лечебный) пневмоторакс
- •88. Техника наложения. Оценка эффективности.
- •88.Техника проведения.
- •400-500 См3.
- •89.Пневмоперитонеум
- •90.Пневмоперитонеум Техника наложения
- •Вопрос 91
- •Вопрос 92
- •Вопрос 93
- •Вопрос 94
- •Вопрос 95
- •Вопрос 96
- •Вопрос 97
- •Вопрос 98
- •Вопрос 99
- •Вопрос 100
30. Бронхоскопия (определения, техника проведения). Виды бронхоскопии.
Различают два вида процедуры:
Жесткая бронхоскопия. Осуществляется при помощи негнущегося бронхоскопа. Эта процедура позволяет обнаружить инородные тела в дыхательных путях, также она используется при кровотечениях органов дыхательной системы. Жесткую бронхоскопию проводят под общим наркозом.
Гибкая бронхоскопия. Осуществляется при помощи эластичного фибробронхоскопа. Эта процедура наиболее распространенная, так как не требует общего наркоза. Проводится под местной анестезией. Гибкая бронхоскопия позволяет провести осмотр внутренней поверхности верхних дыхательных путей.
Подготовка к бронхоскопии состоит из ряда процедур: рентгенография грудной клетки, определение уровня мочевины и сатурации крови, электрокардиография. Как правило, процедуру проводят в первой половине дня. Прием пищи разрешен не менее чем за 10 часов до операции, так как бронхоскопия проводится натощак. Это необходимо, чтобы избежать попадания остатков пищи в дыхательные пути.
Если больной ежедневно принимает лекарства, за день до исследования необходимо проконсультироваться с врачом о расписании приема препаратов. В день, когда проводится бронхоскопия легких, нельзя пить воду и курить.
Проведение процедуры
Для начала медики применяют местные анестезирующие средства. Наносятся они при помощи распыления на слизистую оболочку носовой полости и ротоглотки. Анестезия не только поможет максимально снизить болевые ощущения, но и поможет подавить кашель. Когда препараты начинают действовать, у пациента происходит онемение горла и языка, появляется ощущение теплого кома в горле. Подобный эффект вызывает анестезия, проводимая стоматологами.
Затем специалист решает, в каком положении лучше проводить процедуру: лежа на кушетке или сидя на стуле. После чего через носовую полость эндоскоп вводиться в респираторные пути, иногда прибор вводится через рот. Процедура проходит безболезненно. Поскольку просвет бронхов значительно больше, чем диаметр бронхоскопа, во время процедуры не наблюдается дискомфорта при дыхании.
Далее врач проводит необходимые манипуляции: осмотр состояния бронхов, взятие ткани для дальнейшего исследования, совершает отсос содержимого бронхов (если в этом есть необходимость).
После исследования у пациента могут возникать незначительные болевые ощущения в гортани. Это временный эффект, для борьбы с которым медики назначают специальные пастилки и жидкости для полоскания горла. Из-за применения анестетиков слизистая оболочка глотки утрачивает чувствительность, что приводит к затруднению глотания. Все рефлексы восстанавливаются через несколько часов после процедуры, поэтому приходится некоторое время воздерживаться от приема пищи и жидкости.
Для скорейшего выведения из бронхов контрастного вещества назначаются дыхательные упражнения или постуральный дренаж. Пациент при этом принимает нужное положение, способствующее очищению бронхиального дерева.
41. Исследование регионарных функций легких Исследование проводится методом радиопневмографии. Больной подключается к спирографу закрытого типа и дышит воздухом, содержащим радиоактивный ксенон в дозе около 3 мКи. Устанавливают шесть радиометрических датчиков сзади на грудную клетку, соответственно верхним, средним и нижним легочным полям. Определяют регионарные показатели: • время смешивания и выведения; • объем вентилируемого пространства; •ЖЕЛ; •ОО. Для исследования регионарного кровотока растворенный в физиологическом растворе ксенон вводят внутривенно. При воспалительно-фиброзных процессах уменьшаются легочные объемы и кровоток, при эмфиземе увеличиваются легочные объемы, время смешивания и выведения газа. В патогенезе дыхательных нарушений имеет значение изменение соотношения вентиляции и кровотока. При снижении вентиляционно-перфузионного коэффициента возникает шунтирование крови, что приводит к развитию гипоксемии. Повышение его увеличивает физиологически мертвое пространство и снижает эффективность вентиляции. Повышение коэффициента характерно для эмболии легочной артерии. 42. Исследование механики дыхания Исследование механики дыхания позволяет судить о силах и сопротивлениях, связанных с дыханием. Это дает возможность выявить объективную основу одышки и решить вопрос о связи дыхательных нарушений со снижением проходимости дыхательных путей или пониженной растяжимостью легких и грудной клетки. Для исследования растяжимости легких больного с самопроизвольно выключенным дыханием помещают в респиратор. Одновременно в статических условиях измеряют объемы вдыхаемого воздуха и соответствующее давление вокруг тела. Чем больше объем вдыхаемого воздуха при меньших показателях давления, тем больше растяжимость легких. Растяжимость уменьшается при фиброзе, ателектазе, застое, канцероматозе, повышается при эмфиземе. При исследовании растяжимости только легких измеряют внутриплевральное (транспульмональное) давление при различных уровнях вдоха. Неэластическое сопротивление легких можно рассчитать, измеряя транспульмональное давление и одновременно легочные объемы в динамике.
31. Биопсия ( опр, техника проведения). Виды биопсии. Биопси́я — метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической или исследовательской целью. Биопсию различают по принципу забора ткани: • скусывание;
Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с рентгеноскопией (электроннооптический преобразователь — ЭОП), резко повышающей достоверность биопсии. Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для диагностики бронхиальной патологии основное значение имеет щипцовая биопсия, которая нередко становится при туберкулезе бронхов и лечебной процедурой. Пункция внутригрудных лимфоузлов через стенку трахеи и бронхов дает наибольшее значение для определения генеза различных аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с туберкулез- ными бронхоаденитами (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы опухоли и др.). Исследование позволяет уточнить характер и активность туберкулезных поражений, особенно при первичном туберкулезе. ***Исследуя рентгенобронхоскопическую картину при периферических образованиях в легких без поражений бронхов в пределах видимости, всегда необходимо решать, какой вид биопсии наиболее приемлем и рационален. Например, если патологическое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость, показаны катетеризация с аспирацией и браш-биопсия. Если образование расположено парабронхиально (щеточка и катетер проскальзывают мимо), лучше провести пункционную биопсию через бронх с помощью бронхофиброскопа. При щелевидном стенозе, инфильтративных изменениях, проявляющихся синдромом «мертвого устья», уместно использовать щетку или кюретку. Наоборот, при ограниченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха браш-биопсия щеткой менее эффективна из-за широкого просвета бронха. В таких случаях лучше выполнить биопсию щипцами. Игловая трансторакальная биопсия показана при необходимости морфологического уточнения процессов в плащевой зоне, если эндо- бронхиальная бронхофиброскопическая биопсия проведена неудачно. По принципу забора тканей выделяют: •аспирационную биопсию (используют обычные инъекционные иглы диаметром 0,6-0,9 мм, длиной 140—150 мм); •трепанационную биопсию (используют иглу Виннера и ее модификации). Проводят премедикацию. Место вкола иглы определяют при многоосевой рентгеноскопии. Больному в положении лежа с несколько приподнятым ножным концом (профилактика воздушной эмболии) под местной анестезией и контролем рентгеноскопии к патологическому очагу подводят иглу, с помощью которой аспирируют или срезают ткань. Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс, кровохарканье. Открытую биопсию легкого применяют при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного диссеминированного процесса. Метод дает возможность большего обзора легочной поверхности, а следовательно, и выбора удаляемого участка. Делают разрез размером 6-8 см. Повышая давление в наркозном аппарате, раздувают легкое, которое выпячивается в рану. Накладывают на основание скобочный шов и отсекают легочную ткань. Таким образом сразу удается герметизировать плевральную полость и избежать пневмоторакса. Торакоскопию применяют и как диагностический метод определения генеза и характера диффузных и локальных плевральных процессов, и как лечебный (прижигание бронхоплевральных свищей, пережигание внутриплевральных соединительнотканных тяжей, препятствующих наложению и эффективности искусственного пневмоторакса). Для торакоскопии используют бронхофиброскоп. После премеди- кации и анестезии мягких тканей больного укладывают набок. В пятом межреберье по средней аксиллярной линии разрезают кожу и мягкие ткани до париетальной плевры, накладывают кисетный шов, прокалывают скальпелем париетальную плевру и фиброскоп проводят внутрь. Затем кисетный шов затягивают вокруг фиброскопа. Аспирируют экссудат и накладывают пневмоторакс. Осматривают париетальную и висцеральную плевру, при необходимости выполняют биопсию. Бронхофиброскопом не всегда просто манипулировать в большой свободной полости; в силу тяжести и гибкости он «провисает» в пустоте, поскольку управляем только его дистальный конец. Чтобы избежать этого, можно заранее ввести в биопсийный канал кусачки. Служа в качестве мандрена, они облегчают манипуляции фиброскопом и в нужный момент готовы для биопсии. В узких щелевидных полостях фиброскопом можно управлять и без мандрена. При этом открываются широкие возможности для осмотра лакун и карманов в полости плевры, свищевых ходов. ***При туберкулезном плеврите париетальная плевра мутная, покрыта фибрином, висцеральная — мелкими бугорками. Характерно развитие плотных рубцовых струнообразных или мощных плоскостных сращений, образующих замкнутые полости. Экссудат серозный, серозно-геморрагический, реже гнойный с хлопьями фибрина. Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфоузлов средостения, распространенности процесса, методик лечения. Медианоскопию выполняют на операционном столе в положении больного лежа на спине, подложив ему под плечи клеенчатую подушку, чтобы создать условия, при которых увеличивается расстояние между грудиной и трахеей. Манипуляцию проводят медианоскопом Карлен- са или жестким бронхоскопом Фриделя со световолоконной оптикой в условиях эндотрахеального наркоза с полной мышечной релаксацией и управляемым дыханием. Над яремной вырезкой делают поперечный разрез кожи и подкожной мышцы шеи. Далее тупым путем вслепую раздвигают мышцы, фасции и клетчатку вдоль передней поверхности трахеи, формируя канал для введения медиастиноскопа. Через сделанный канал сверлящими движениями вводят медиастиноскоп до бифуркации трахеи и далее вдоль главных бронхов. Во время медиастиноскопии проводят осмотр и инструментальную пальпацию, а завершают ее биопсией — основным и заключительным этапом исследования. Лимфатические узлы следует удалять полностью. Частичная резекция кусачками нежелательна во избежание диссемина- ции туберкулезного процесса или кровотечения. Каждое сомнительное образование необходимо предварительно пунктировать, чтобы убедиться в том, что это не сосуд. При туберкулезном поражении можно видеть единичные казеозно- измененные лимфатические узлы бело-серого цвета или их группы. Нередки обызвествленные узлы с перигландулярным склерозом, спаянные с сосудистой стенкой, блуждающим нервом и его возвратной ветвью. Осложнения медиастиноскопии: подкожная эмфизема; пневмоторакс; повреждение перикарда, нервов, сосудов; возможны кровотечение, нагноение.
32. Цитологическое исследование мокроты при туберкулезе. Тетрада Эрлиха. ***Цит. Методы исследования состоят из двух этапов — клинического и микроскопического. Клинический этап дает представление о том, каким методом и как правильно собрать материал, чтобы получить оптимальный результат в самые короткие сроки. Существует два основных вида материала из легких, подлежащих цитологическому исследованию:
Цитологическое исследование мокроты Цитологическое исследование мокроты проводят на основе изучения макро-, микроскопического и цитологического анализа. При исследовании мазков, окрашенных по гематологической методике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, проявляется значительно ярче, чем при исследовании нативных препаратов. Это имеет существенное значение для цитологического заключения. Наиболее информативной для цитологического исследования считают мокроту, собранную утром, натощак и которая хранится не более 2-4 ч до начала исследования. Количество проб, необходимых для исследования при туберкулезе, — 2—3, при подозрении на опухоль — 5—6. У больных активным туберкулезом легких мокрота чаще всего гнойная или слизисто-гнойная. При микроскопическом исследовании препаратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, в основном альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции. При микроскопическом исследовании гнойной мокроты число нейтрофилов возрастает и становится преобладающим; иногда они располагаются на фоне казеозного некроза. У 14-32% больных активным туберкулезом легких можно обнаружить элементы эпителиоидно-кле- точной гранулемы — эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пи- рогова-Лангханса. Кроме этого, в мокроте больных туберкулезом часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Цитологическая картина мокроты больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она отличается своеобразным розоватофиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преимущественно в стадии полного расплавления (рис. 5.11, см. цветную вклейку). Определенное диагностическое значение имеет обнаружение так называемой тетрады Эрлиха, составные элементы которой:
Иногда находят неполную тетраду; ее наличие указывает на обострение старых, обычно обызвествленных, очагов в легких. Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна преимущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При неактивном и менее выраженном туберкулезном процессе мокрота не имеет специфических цитологических черт. В этих случаях обнаруживаются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не специфично для туберкулеза. Подобная картина может наблюдаться при различных процессах в легких и верхних дыхательных путях нетуберкулезного происхождения. Цитологическое исследование мокроты наиболее показано при дифференциальной диагностике туберкулеза и опухолей легких, грибковыхпоражениях, гемосидерозе, аденоматозе, медиастинально-легочной формы лимфогранулематоза.
33.Цитологическое исследование биопсии при туберкулезе Плюсы : - Малая травматичност по сравнению с другими методами (трансторакальной игловой и открытой биопсией легких) - возможностью проведения комплекса биопсий у одного больного, что позволяет повысить результативность исследования. Эффективность этих методов различна при разных заболеваниях, а также зависит от квалификации бронхолога, хирурга и цитолога, правильного выбора вида биопсии. При взятии материала с помощью трансторакальной игловой биопсии легкого и комплекса биопсий при бронхоскопии препараты готовит врач, выполняющий исследование, или хорошо обученная медицинская сестра. После высушивания их на воздухе препараты доставляются в лабораторию, где окрашивают гематологическими красителями. При микроскопическом исследовании туберкулезное воспаление проявляется в основном двумя морфологическими критериями:
При туберкулезе чаще встречаются гигантские клетки Пирогова— Лангханса .При длительно текущем туберкулезном воспалении наблюдаются наличие фиброзных изменений, кальцинация участков казеозного некроза. При разжижении казеозных масс отмечаются выраженная нейтрофильная инфильтрация, дистрофические изменения эпителиальных клеток . Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и других гранулематозных заболеваний легких с морфологической точки зрения заключается в том, что легкое на любое длительно протекающее воспаление как специфической, так и неспецифической природы, на любой персистирующий в тканях агент органической и неорганической природы реагирует относительно мономорфной картиной, сопровождающейся в большинстве случаев образованием гранулем, которые при разных заболеваниях имеют свои морфологические особенности, не всегда, к сожалению, позволяющие дифференцировать эти заболевания. Поэтому при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с другими гранулематозными и диссеминированными процессами в легких наиболее эффективно параллельное применение чрезбронхи- альной щипцовой биопсии легкого, дополненное БАЛ с использованием для их изучения комплекса цитологических методов исследования.
34. Цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) при туберкулезе. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) считается одним из наиболее безопасных методов получения диагностического материала, а возможность его многократной повторяемости — важное условие для инструментального контроля течения патологического процесса в легком. Для цитологического исследования БАЛ-жидкости достаточно 10 мл смыва, который сразу же после получения его от больного фильтруют через 4 слоя марли или мелкую металлическую сетку в центрифужную силиконизированную пробирку. После этого определяют цитоз (количество клеток в 1 мл смыва) и процент жизнеспособности альвеолярных макрофагов в камере Фукса—Розенталя. Оставшуюся профильтрованную БАЛ-жидкость центрифугируют при комнатной температуре в течение не менее 10 мин со скоростью 1500 об/мин на обычной центрифуге или цитоцентрифуге. Из осадка готовят мазки, которые высушивают, фиксируют и окрашивают по Романовскому в течение 4 мин. Эндопульмональная цитограмма определяется на основании подсчета 500 клеток; при этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и др. Клетки бронхиального эпителия при подсчете цитограммы БАЛ не учитывют. Клеточный состав БАЛ у здоровых некурящих содержит 93±5% альвеолярных макрофагов, 1±\% лимфоцитов и менее 1% нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Общее количество клеток в 1 мл смыва варьирует в среднем от 0,00210 до 0,1510; жизнеспособность альвеолярных макрофагов — 90% и более. Изменения в соотношении клеточных элементов БАЛ-жидкости: - При туберкулезе наряду с лимфоцитозом (25—60%) отмечается увеличение количества нейтрофилов, в основном при вторичных формах активного специфического процесса (фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе). - При первичном туберкулезе с поражением внутригрудных лимфатических узлов отмечается лимфоцитоз. - Для саркоидоза и экзогеннно-аллергического альвеолита характерен лимфоцитоз в активной фазе процесса наряду с увеличением содержания общего количества клеток. Впрочем, при саркоидозе лимфоцитоз отражает степень активности процесса и не зависит от формы заболевания. - При ряде заболеваний (злокачественные новообразования, гемосидероз, гистиоцитоз, альвеолярный протеиноз, микозы, эхинококкоз и др.) в БАЛ-жидкости обнаруживают клетки и специфические признаки, характерные для этих заболеваний, позволяющие установить диагноз, что особенно важно при наличии противопоказаний к биопсийным методам.
35. Типы плевральной жидкости при цитологическом исследовании при туберкулезе.
Эозинофильный экссудат наблюдается при ТП(теберкулезный плеврит) в основном при первичном туберкулезе. Преобладать могут эозинофилы, остальные клетки являются лимфоцитами. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами встречаются макрофаги, единичные базофилы и нейтрофилы. По клинической картине этот экссудат характеризует благоприятное течение и склонен к быстрому исчезновению. Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную картину туберкулезного выпота. Нейтрофильный экссудат по внешнему виду может быть как серозным, так и гнойным. При серозном экссудате нейтрофилы остаются в большинстве случаев неповрежденными. Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фазу нагноения, это – микрогнойный экссудат. Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтрофильным, он отличается от серозно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы находятся в стадии дегенерации и значительной деструкции. Мононуклеарный тип экссудата может состоять из моноцитов, макрофагов, клеток мезотелия и клеток типа моноцитоидных. Моноцитоз в экссудате может быть выражением быстро преходящей фазы в течение экссудативного процесса. Он наблюдается при высыпании бугорков в плевре, причем моноциты обнаруживаются в значительном проценте и располагаются в виде небольших групп. 36. Транссудат и экссудат (опр, характеристика).Клеточный состав экссудата при туб. плевритах Транссудат — отёчнаяжидкость, скапливающаяся в полостях тела вследствие нарушениякрово- илимфообращения. экссудат воспалительный выпот - серозная, гнойная, кровянистая или фибринозная жидкость, просачивающаяся из мелких кровеносных сосудов в ткани или полости тела при воспалении Признаки экссудата. 1. Мутный. 2. Высокая относительная плотность (выше 1.015). 3. Содержание белка более 3% или 30 г/л. 4. Количество лейкоцитов боле 15 в поле зрения. 5. Положительные пробы Ривальта и Лукерини. Признаки транссудата. 1. Прозрачный 2. Относительная плотность менее 1.015. 3. Содержание белка менее 30 г/л. 4. Количество лейкоцитов менее 15 в поле зрения. 5. Отрицательные пробы Ривальта и Лукерини. По клеточному составу экссудат может быть лимфоцитарным, когда в клеточном составе преобладают лимфоциты, эозинофильным – при наличии более 15–20% эозинофилов и нейтрофильным – если их число более 20% всего клеточного состава. При большем количестве нейтрофилов в экссудате может меняться и внешний вид его, он становится серозно-гнойным.(+ см выше) 37.Спинномозговая пункция. Состав ликвора при туберкулезе. При всяком подозрении на менингит необходимо исследовать спинномозговую жидкость. Люмбальную пункцию проводят в положении лежа на щите, колени пациента сгибают и приближают к голове. Пункция проводится между остистыми отростками LIM - LIV — на линии, соединяющей оба гребешка подвздошной кости. Пункционную иглу с мандреном медленно проводят перпендикулярно к линии позвоночника в пространство между остистыми отростками. После извлечения мандрена из иглы ликвор начинает поступать каплями или даже струей. Для туберкулезного менингита характерно повышение давления цереброспинальной жидкости. Жидкость прозрачная, слегка опалесцирующая. Цитоз (количество клеток в 1 мм3) — 50-100-200-500 и выше. В ранних стадиях менингита в клеточном составе могут преобладать сегментоядерные лейкоциты, которые затем сменяются лимфоцитарным плеоцитозом до 80—90%. Количество белка в спинномозговой жидкости повышается, как правило, незначительно (норма — 0,33 г/л). Нарастают фракции грубодисперсных белков, поэтому осадочные реакции (Панди, Ноне—Апель- та) положительные или резко положительные (+++; ++++). Биохимическое исследование устанавливает снижение концентрации глюкозы (норма — 2,8—3,9 ммоль/л) и хлоридов (норма — 120—130 ммоль/л), которые являются патогномоничным симптомом для туберкулезного менингита. При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток при комнатной температуре характерно выпадение фибринной пленки, которую исследуют на наличие МБТ.
38.Дыхательная недостатичность при туберкулезе. Дыхательная недостаточность — это патологическое состояние, при котором нарушен газообмен между организмом и внешней средой или он поддерживается на нормальном уровне за счет напряжения функции дыхания, которое ограничивает нормальную жизнедеятельность организма. Выделяют следующие формы дыхательной недостаточности: • легочная;
Клинический диагноз дыхательной недостаточности основан на жалобах на одышку и данных, полученных при осмотре, — цианоз, повышенная активность дыхательных мышц. Клинико-физиологический диагноз дыхательной недостаточности включает учет клинических признаков, спирографических данных, газов крови (Ра02, РаС02), наличия в организме недоокисленных продуктов (повышенное содержание молочной и пировиноградной кислот, развитие метаболического ацидоза). При дыхательной недостаточности, обусловленной легочной недостаточностью, наибольшее значение в установлении диагноза имеют артериальная гипоксия и гиперкапния, изменение спирографических показателей, повышение статического и динамического сопротивления дыханию, повышение активности дыхательных мышц. Выделяют три степени дыхательной недостаточности:
39. Спирография. Гиповентиляция. Нарушение диффузии при туберкулезе.
Метод спирографии позволяет обнаружить нарушения вентиляции легких, при этом регистрируют легочные объемы и емкости. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) имеет существенное значение в исследовании дыхательной функции. Общепринятая граница снижения ЖЕЛ — показатель ниже 80% должной величины. Уменьшение ЖЕЛ может быть вызвано различными причинами. Часто это уменьшение количества функционирующей ткани, что может быть вызвано воспалением, фиброзной трансформацией, ателектазом, застоем, резекцией ткани, деформацией или травмой грудной клетки, спаечным процессом. Причиной снижения ЖЕЛ могут быть и обструктивные изменения (бронхиальная астма, эмфизема). Однако более выраженное снижение ЖЕЛ характерно для ограничительных (рестриктивных) процессов. В оценке выраженности обструктивных нарушений большое значение имеют данные проб форсированного выдоха. Спирографически определяют объем форсированного выдоха в целом (ОФВ) и в первую секунду (ОВФ1), отношение ОФВ1/ЖЕЛ (проба Тиффно). Величина ОФВ в норме соответствует значениям ЖЕЛ при обычном дыхании. При обструктивных процессах ОФВ часто меньше ЖЕЛ из-за спадения дыхательных путей. Проба Тиффно отражает состояние проходимости бронхов в целом без указания на уровень обструкции; нижняя граница показателя — 70%. Для выявления уровня обструкции анализируют кривую «поток - объем форсированного выдоха». Диагностика нарушения уровня бронхиальной проходимости основана на сжатии дыхательных путей при проведении форсированного выдоха. Форсированный выдох приводит к резкому повышению транспульмонального давления. При наличии препятствия в дыхательных путях транспульмональное давление превосходит внутриальвеолярное, что приводит к спадению периферических бронхов. Спадению бронхов препятствует эластичность легочной ткани. При выдохе одновременно с уменьшением объема эластичность ткани снижается, что способствует коллапсу бронхов. При уменьшении эластичности спадение бронхов происходит раньше. При анализе кривой форсированного выдоха фиксируют: • пиковую скорость выдоха (ПСВ) — мгновенную скорость на уровне пика; •максимальную скорость выдоха (МСВ) — при выдохе 75%, 50%, 25% выдыхаемой ЖЕЛ (МСВ 75, МСВ 50, МСВ 25). Показатели ПСВ и МСВ 75 отражают проходимость крупных, а МСВ 50 и МСВ 25 — мелких бронхов. Объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха, называется остаточным объемом (00). Его величина имеет значение для оценки характера нарушения вентиляции: при обструктивных нарушениях он увеличивается, при рестриктивных — уменьшается. Отношение 00 к общей емкости легких (ОЕЛ) у здоровых колеблется в зависимости от возраста от 20 до 40%. 00 определяют путем добавления в спирограф инертного газа (гелия, ксенона), измеряя его количество газоанализатором. Общую вентиляцию, или минутный объем дыхания (МОД), определяют спирографически при умножении дыхательного объема (ДО) на частоту дыхания. Может быть определена также и максимальная вентиляция легких (МВЛ), когда больной дышит часто и глубоко. Эта величина, так же как и ОФВ1, отражает вентиляционную способность легких. Разница между МВЛ и МОД характеризует резерв дыхания. При физической нагрузке и болезнях МОД увеличивается, чтобы обеспечить потребление необходимого количества кислорода. По спирограмме можно рассчитать и количество потребляемого кислорода (в норме 250 мл в мин). Эффективность вентиляции можно оценить по величине альвеолярной вентиляции, которая в норме составляет 4-4,5 л/мин, или 60—70% общей вентиляции. Объем альвеолярной вентиляции равен ДО с вычетом физиологически мертвого пространства. Физиологически мертвое пространство включает анатомически мертвое пространство и объем не- кровоснабжаемых альвеол. Гиповентиляция Гиповентиляция, развивающаяся при патологическом состоянии, приводит к гипоксемии, гиперкапнии и дыхательному ацидозу. Гиповентиляция может возникнуть при снижении частоты дыхания или дыхательного объема, а также при увеличении мертвого пространства. Выделяют следующие причины гиповентиляции:
болезни дыхательных мышц; •ограничение подвижности грудной клетки (высокое стояние диафрагмы, деформации грудной клетки);
Исследование спирографических показателей на фоне приема бронхолитических препаратов разграничивает нарушения функционального характера от изменений анатомического происхождения. Получаемые при этом сведения важны для определения оптимально действующих бронхолитиков. Нарушение диффузии Нарушение диффузии обычно сочетается с нарушением вентиляции и кровотока. Диффузионной способностью обозначают количество газа, проходящее в 1 мин через альвеолокапиллярную мембрану из расчета на 1 мм рт.ст. разности парциального давления газа по обе стороны мембраны. Диффузионная способность зависит от поверхности диффузии, расстояния диффузии, характера ткани, через которую осуществляется диффузия. Исследование диффузии проводят с помощью газов, хорошо растворимых в крови (СО и 02).
40. Исследование газов крови, кислотно – щелочного равновесия при туб. Исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия (КЩР) артериальной крови — один из основных методов определения состояния функции легких. Из показателей газового состава крови исследуют Ра02 и РаС02, из показателей КЩР — pH и избыток оснований (BE). Насыщение артериальной крови кислородом определяется редко, так как уступает по чувствительности величине парциального давления. Для исследования газов крови и КЩР применяют микроанализаторы крови с измерением р02 платино-серебряным электродом Кларка, рС02 — стеклянно-серебряным электродом. Исследуют артериальную и артериализованную капиллярную кровь. Артериализованную кровь берут из пальца или мочки уха. Кровь должна свободно изливаться и не содержать пузырьков воздуха, в противном случае результаты будут искажены. За норму принята величина р02 от 80 мм рт.ст. и выше. Уменьшение р02 до 60 мм рт.ст. оценивают как небольшую гипо- ксемию, до 50—60 мм рт.ст. — как умеренную, ниже 50 мм рт.ст. — как резкую. Причины гипоксемии:
Гиперкапния возникает при рС02 выше 45 мм рт.ст., гипокапния — при рС02 ниже 35 мм рт.ст. pH артериальной крови ниже 7,35 показывает состояние ацидоза, выше 7,45 — состояние алкалоза. Дыхательный ацидоз устанавливают при рС02 более 45 мм рт.ст., дыхательный алкалоз — при рС02 ниже 35 мм рт.ст. Показатель метаболического ацидоза — снижение избытка оснований (BE), метаболического алкалоза — повышение BE. В норме BE колеблется от —2,5 до +2,5 ммоль/л. Величина pH крови зависит от соотношения бикарбоната и угольной кислоты, которое в норме равно 20:1. При изменении этого соотношения возникают изменение вентиляции или/и компенсаторная ионообменная реакция со стороны протеината крови. Может иметь место компенсаторная реакция со стороны почек в виде задержки или усиления выведения натрия.
|
|
43. Рентгенологический синдром очагового затемнения Очаговая тень или группа теней в легких, диаметром ло 1 см., округлой или неправильной формы, неоднородной структуры, различной интенсивности, контуры теней размытые или нечеткие, локализуются в пределах 1-2х сегментах легкого. Наблюдается при очаговом туберкулезе. Дифференциальная диагностика с очаговой пневмонией, периферической доброкачественной или злокачественной опухолью.
44. Синдром затенения легочной ткани различной протяженности Тень более 1 см в диаметре, протяженность поражения от 1 сегмента до нескольких долей легкого, форма тени может быть различной, структура неоднородная, интенсивности средняя или малая, контуры размытые. "Дорожка" в виде парных полосок идёт от тени фокуса к корню легкого. Рентгенологически различают 5 видов инфильтратов: бронхолобулярный, округлый, облоковидный, перисциссурит, лобит. Встречается при инфильтративном туберкулезе. Дифференциальная диагностика с внебольничной и госпитальной пневмонией, раком легкого, метастазами, эозинофильным инфильтратом, ТЭЛА, доброкачественными опухолями.
45. Синдром округлой образования Фокусная тень округлой формы, более 1 см в диаметре, неоднородной структуры, контуры теней четкие, интенсивность высокая. Встречается при туберкулеме. Дифференциальная диагностика с периферическим раком легкого, реже с доброкачественной опухолью, гамартохондромой, аспергиллемой, ретенционной кистой, эхинококковой кистой, пневмонией.
46. Синдром полости в легком Замкнутое просветление неправильной формы, диаметром более 4-5 см, наружные и внутренние контуры полости определяются, ширина стенки полости неодинаковая по периметру, повышенной интенсивности, выраженная деформация легочного рисунка вокруг полости, плевральные утолщения над ней. Размеры легкого, где находится полость уменьшены. Смещение корня легкого, средостения , трахеи, междолевых борозд в сторону каверны. Деформация костного скелета. Встречается при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Дифференциальная диагностика с распадом раковой опухоли, абсцессом.
47. Синдром диссиминации Синдром простой диссиминации: множественные очаговые тени от 5 до 10 мм в диаметре, местами сливающимися в фокусы за счет перифокального воспаления, очаги располагаются в обоих легких в верхних долях или на протяжении всех легких, интенсивность теней малая и средняя, контуры размытые, легочный рисунок прослеживается недостаточно четко. Встречается при остром и подостром диссиминированном туберкулезе. Синдром хронической гематогенной диссиминации легких: Наличие полимерных очагов по величине, форме, интенсивности, возможно скопление очагов в виде конгломерата. Локализация двусторонняя, в верхних и средних отделах легких. Расположение теней несимметричное. Смещение кверху корней легких, их деформация и фиброз, сетчатая деформация легочного рисунка, эмфизема, плевральные изменения. Встречается при хроническом диссиминированном туберкулезе. Дифференциальная диагностика с саркоидозом, пневмокониозом, гистиоцитозом Х, пневмомикозом, фиброзирующим альвеолитом, злокачественные опухоли и метастазылегких, неспецифические воспалительные процессы, отек легких, диффузные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, болезни накопления.
48. Синдром патологии корня легкого. Тень корня легкого увеличила в размере. Наружный контур тени корня легкого размыт, структура тени корня легкого нарушена, смазана. Интенсивность тени корня повышена. Проекция просвета промежуточного или нижнего долевого бронха частично затемнения или отсутствует. Встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Дифференциальная диагностика с саркоидозом, пневмоканиозами, метастазами в лимфатические узлы, лимфогранулематозом, патологией сердечно сосудистой системы.
49. индромы патологии сосудистого рисунка.
Усиление легочного рисунка — означает численное увеличение элементов легочного рисунка на единицу площади легочного пространства (т. е. в реберных ромбоидах). В основе этого симптомокомплекса находится преимущественное увеличение кровенаполнения в артериальном и венозном русле малого круга кровообращения. Рентгенологическими признаками усиления легочного рисунка являются: а) увеличение ширины сосудистых теней в прикорневых зонах (во внутренних ромбоидах), б) появление в средних ромбоидах тени сосудов, которые бывают обычно только во внутренних ромбоидах, в) четкое вычерчивание сосудистых окончаний в наружных ромбоидах, т. е. выявление легочного рисунка по всей ширине легочных полей, г) появление мелкопетлистой ячеистой структуры в наружном и средних ромбоидах, свидетельствующей об избыточном кровенаполнении мелких сосудов, проходящих в межуточной ткани, д) снижение прозрачности легочного поля в районе усиленного легочного рисунка. Деформация легочного рисунка. В основе этого симптомокомплекса лежит изменение чаще всего соединительнотканной стромы легочной ткани. Разрастание, уплотнение интерстициальной основы создает с одной стороны картину как бы усиленного, с отчетливым увеличением количества элементов, легочного рисунка, а с другой стороны, их неправильное расположение, изменение формы с образованием атипических ячеек, сот, петель легочного рисунка. Разрастание перибронхиальной и периваскулярной уплотненной ткани, чередование легочной паренхимы с участками эмфиземы ведет к деформации бронхиального дерева и сосудистых пучков данной области. В результате сосуды и бронхи оказываются сближенными, «сморщенными», видимые тени бронхов представляются выпрямленными или искривленными. Контуры сосудистых теней становятся неровными с атипическим расположением их хода и с участками перерыва сосудистых линий за счет изменения оси расположения артериальных и венозных разветвлений сосудов малого круга кровообращения. Изменение соединительнотканной структуры легочной паренхимы ведет к нарушению лимфообращения, которое обусловливает картину лимфангита, выявляющегося чаще всего в виде линейных, иногда радиально расположенных полосковидных затенений. Ослабление легочного рисунка. Оно может называться также обеднением (разрежением) или уменьшением легочного рисунка. Сущность этого симптомокомплекса сводится к тому, что в единице легочной поверхности, каким является межреберный ромбоид, определяется меньшее количество элементов легочного рисунка при сохраненной пневматизации легочной ткани; это процесс, обратный усилению легочного рисунка. Рентгенологическая симптоматика ослабления легочного рисунка выражается в следующем: 1) тени легочной артерии, отходящие от корня, уже в прикорневых зонах тоньше и число их меньше, чем в норме; 2) в средней зоне разветвления легочной артерии напоминают терминальные сосуды и в большинстве случаев дальше, кнаружи — их проследить не удается; 3) на значительной поверхности легочных полей преобладают бессосудистые участки легочной ткани; 4) повышена прозрачность легочных полей. Ослабление легочного рисунка чаще всего наблюдается при недостаточности кровенаполнения в системе легочной артерии, при повышенной пневматизации легочной ткани как диффузного, так и ограниченного (полостного) происхождения. Усиление, деформация, а также и ослабление легочного рисунка по протяженности подразделяются на ограниченные, распространенные и диффузные. Ограниченными изменениями легочного рисунка называются изменения, выявляемые в пределах двух межреберий; распространенными — если изменения занимают пространство в пределах двух полей и диффузными — если они занимают все светлое легочное поле. Диффузные изменения легочного рисунка как правило бывают двухсторонними.
50. Синдром наличия жидкости в плевральной полости Тени локализуются в области косто-диафрагмальных синусов или междолевых борозд. Структура тени однородная, интенсивность высокая, протяженность ограниченная, субтотальная, тотальная. Контуры тени при свободном выпоте нечеткие, при междолевом и осумкованном четкие. Форма тени при свободном косто-диафрагмальном выпоте имеет вид треугольника, ограниченного снаружи реберной дугами и снизу тенью диафрагмы. Наружно внутренняя часть этого треугольника имеет вовнутрь книзу границу, которая идёт сверху вниз и внутрь. При междолевом имеет вид линзы или неправильной треугольника, от вершины которого по ходу междолевой щели определяется линейная тень утолщенной плевры или тонкого слоя жидкости. Смещение тени средостения в противоположную сторону при субтотальном или тотальном затенении. Встречается при туберкулезном плеврите. Дифференциальная диагностика с неспецифическими заболеваниями легких, метастатическими поражениями плевры, мезотелиомой, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью.
51. Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем – прививкой вакцинного штамма БЦЖ.
Массовую туберкулинодиагностику применяют при обследовании коллективов здоровых детей и подростков с помощью внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ПП-Л и препарата диаскинтест.
Цели массовой т-диагностики:
Раннее выявление детей и подростков, больных туберкулезом( доклиническая диагностика заболевания)
Своевременное выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом – первично инфицированные( вираж туберкулиновых реакций, гиперергические реакции на туберкулин и усиление на ревакцинацию БЦЖ)
Отбор на ревакцинацию БЦЖ
Определение уровня инфицированности, риска ежегодного инфицирования( проведение эпидемиологического анализа)
Препарат ППД-Л выпускают в ампулах 1,2 и 3 мл, содержащих 2 ТЕ(туберкулиновые единицы) в 0,1 мл.
52. Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем – прививкой вакцинного штамма БЦЖ.
Инидивидуально туберкулинодиагностику применяют для дифференциальной диагностики туберкулеза и определение активности туберкулезных изменений с помощью подкожной пробы Коха, при этом используют 20, 50 и 100 ТЕ ППД-Л
Для постановки пробы Коха используют стандартный раствор туберкулина( 0,1мл 2 ТЕ) Для подкожного введения 20 ТЕ необходимо набрать в шприц 1 мл стандартного раствора и после предварительной обработки кож 70% спиртом ввести под кожу в подлопаточной области( 50ТЕ-2,5 мл, 100 ТЕ-5мл). Пробу Коха начинают с подкожного введения 20 ТЕ; при отрицательной реакции дозу увеличивают до 50, потом до 100 ТЕ. Если реакция на подкожное введение 10 ТЕ отрицательна, диагноз туберкулеза снимают.
При проведении пробы Коха могут возникать уколочная, общая, и очаговая( наиболее значимая) реакции.
Уколочная – возникновение на месте введения туберкулина гиперемии и инфильтрата 15-20 мм и более
Общая реакция – ухудшение общего состояния, головные боли6 артралгии, повышение температуры, изменение гемограммы, биохимические и иммунологические показатели: температуру учитывают через 3 ч( 6 раз в день) в течение 7 дней: 2 дня до и 5 дней после пробы. Реакция положительная если температура повышается на 0,5 градусов цельсия п сравнению с максимальной до проведения пробы; изменение гемограммы – учитывают до и через 24-48 часов после введения туберкулина: повышение СОЭ на 5 мм/ч и более, палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, эозинофилов на 10%и более, тромбоцитов на 20% и более , лимфоцитом на 10% и более; изменение биохим показателей до и через 48 часов после пробы: снижение альбуминов на 10%, увеличение глобулинов на 10 %, иммуноглобулинов всех классов особенно А на 10 % и более.; очаговая реакции – усиление перифокального воспаления вокруг туберкулиезного очага. Пр легочном процессе это увеличение кашля, мокроты, кровохарканье, а рентгенологически нарастание воспалительных изменений в зоне специфического поражения; при туберкулезе почем появление МБТ и лейкоцитов в моче.
53. Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем – привикой вакцинного штамма БЦЖ.
Туберкулоиммунодиагностику применяют для дифференциальной диагностики туберкулеза и определения активности туберкулезных изменений. ГЗТ к туберкулину определяется иммунологическими методами в клеточных тест-системах in vitro.
Реакция бласттрансформации лимфоцитов периферической крови в туберкулином. Реакция считается положительной , если после стимуляции туберкулином количество лимфоцитов, подвергшихся трансформации , возрастает на 10% и более. В норме бласттранформации подвергатся 2-6%.
Иммуноферментный тест определения антиген-стимулированной белком ESAT-6 индукции TNF-гамма. Определяется количество высвободившегося TNF при контакте эффекторных Т-лимфоцитов со специфическим антигеном ESAT6. Увеличение TNFсвидетельсвует об инфицировании МБТ, а его отсутствие о послевакционной аллергии после вакцинации или ревакцинации БЦЖ. У пациента берут кровь, выделяют фракцию лимфоцитов, обрабатываю лимфоциты антигеном, и с помощью ИФА определяют TNF. Это иммунологический аналог диаскинтесту. Чувствительность 96%.
Иммуноферментный анализ и определение специфических антител к МБТ и антигенов МБТ. Специфические АТ всегда имеются в крови у больных туберкулезом, однако из ниже чем у здоровых инфицированных лиу. Превалируют Ig A, G,M. антитела определяются в сыворотке крови непрямым методом ИФА. Образуется АГ-АТ, который проявляется вторым антителом против человеческого иммуноглобулина, меченого ферментом. Реакцию проверяют хромогенным субстратов: чем выше окраска, тем больше АТ связалось с АГ. ИФА применятся для выявления антител к МБТв плазме крови, спинномозговой , плевральной и синовиальной жидкостях. Специфичность 96%. Антигены МБТ определяются прямым методом ИФА. Антигены связываются с гипериммунной кроличьей сывороткой, содержащей АТ к МБТ.
Эти тесты должны оцениваться с клинико-рентгенологическими данными.
54. Реакции на введение туберкулина
на введение туберкулина инфицированным и больным туберкулезом развиватся уколочные, общие и очаговые реакции. Реакция зависит от дозы и места введения. Местная(уколочная) реакция возникает при накожном(проба Пирке) и внутрикожной( проба Манту) введении, а местная общая и очагова при подкожном введении( проба Коха)
Патоморфология: первые 24 часа отек всех слоев кожии экссудация, через 72 часа макрофагальная и лимфоцитарная реакции. Туберкулин как бы притягивает к себе макрофаги и лимфоциты, но в реакцию вступают клетки , знакомые с МБТ( клетки памяти, CD4+) Воспалительная реакция возникает не тольок на коже, но и в местах активных туберкулезных очагов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом на месте введения обнаруживаются клетки Пирогова-Лангханса. Может возникать общая реакция с повышением температуры, болях в суставах и мышцах, очаговые реакции в пораженных оганах.
55. Иммунология туберкулиновых реакций определяется тес, что туберкулин не является подлинным антигеном, так как после его введения в организме не образуется специфических антител. Он способен вызывать ГЗТ только у людей, предварительно ифицированных МБТ или вакцинированных. В месте введения туберкулина возникает специфическое воспаление( инфильтрат), вызванное инфильтрацией макрофагами и CD4лимфоцитами, напоминающее туберкулезную гранулему, но без развития в центре казеозного некроза. Часть макрофагов выделяет протеолитически ферментыи TNF альфа, обуславливающие повреждающее действие на ткани. Пик реакции ГЗТ через 72 часа, когда ее неспецифический компонент достигает минимума, а специфический максимума.
56. чувствительность человека к туберкулину может быть:
Отрицательной( анергия) когда организм не реагируется на введение туберкулина
Слабой(гипоергя)
Умеренной(норергия)
Резко выраженной(гиперергия)
Интенсивность реакции зависит от массовости и вирулентности инфекции, сопротивляемости организма, дозы, метода и частоты введения.
Анергия: первичная – у лиц , не инфицированных МБТ; вторичная – состояние6 сопровождающееся потерей туберкулиновой чувствиетльности у инфицированных и больных туберкулезом. Она развивается при лимфогранулематозе, острых инфекционных заболеваниях, авитаминозах, кахексии, прогрессирующем туберкулезе, лихорадочных состояниях, беременности, лечени гормонами и цитостатиками. А в условиях глистных инвазий, хронических очагов инфекции, кальцинатов в легких и лимфоузлах, туберкулиновые пробы усиливаются.
57. Проба Коха.
Инидивидуально туберкулинодиагностику применяют для дифференциальной диагностики туберкулеза и определение активности туберкулезных изменений с помощью подкожной пробы Коха, при этом используют 20, 50 и 100 ТЕ ППД-Л
Для постановки пробы Коха используют стандартный раствор туберкулина( 0,1мл 2 ТЕ) Для подкожного введения 20 ТЕ необходимо набрать в шприц 1 мл стандартного раствора и после предварительной обработки кож 70% спиртом ввести под кожу в подлопаточной области( 50ТЕ-2,5 мл, 100 ТЕ-5мл). Пробу Коха начинабт с подкожного введения 20 ТЕ; при отрицательной реакции дозу увеличивают до 50, потом до 100 ТЕ. Если реакция на подкожное введение 10 ТЕ отрицательна, диагноз туберкулеза снимают.
При проведении пробы Коха могут возникать уколочная, общая, и очаговая( наиболее значимая) реакции.
Уколочная – возникновение на месте введения туберкулина гиперемии и инфильтрата 15-20 мм и более
Общая реакция – ухудшение общего состояния, головные боли6 артралгии, повышение температуры, изменение гемограммы, биохимические и иммунологические показатели: температуру учитывабт через 3 ч( 6 раз в день) в течение 7 дней: 2 дня до и 5 дней после пробы. Реакция положительная если температура повышается на 0,5 градусов цельсия п сравнению с максимальной до проведения пробы; изменение гемограммы – учитывают до и через 24-48 часов после введения туберкулина: повышение СОЭ на 5 мм/ч и более, палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, эозинофилов на 10%и более, тромбоцитов на 20% и более , лимфоцитом на 10% и более; изменение биохим показателей до и через 48 часов после пробы: снижение альбуминов на 10%, увеличение глобудинов на 10 %, иммуноглобулинов всех классов осоенно А на 10 % и более.; очаговая реакции – усиление перифокального воспаления вокруг туберкулиезного очага. При легочном процессе это увеличение кашля, мокроты, кровохзарканье, а рентгенологически нарастание воспалительных изменений в зоне специфического поражения
58. проба Манту
для постановки применяют одноразовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина , затем спускают до 0,1. Внутреннюю поверхность средней трети плеча обрабатывают спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои кожи параллельно поверхности кожи. В коже образуется паппула в виде лимонной корочки, размером 7-9 мм, белого цвета.
Через 72 часа:
Отрицательная реакция – полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие следа от укола(0-1 мм0
Сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или гиперемия любого размера
Положительная – инфильтрат более 5 мм
Гиперергическая – инфильтрат 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых. Наличие везикул , некроза, лимангоита считается гиперергической реакцией.
Пробу Манту ставят детям ежегодно, обычно осенью. Врач может проанализировать динамику: Вираж - переход ранее отрицательной пробы в положительную, не связанной с вакцинацией; повышение чувствительности к туберкулину, развитие гиперергии.в возрасте 7-14 лет при отрицательной пробе отправляют на ревакцинацию.
59. Диаскинтест – рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6, который имеется в геноме МБТ, но отсутствует в геноме БЦЖ. Выпускается в ампулах 1,2 и 3 мл, одна доза 0,1 мл содержит 0,2 мкг белка. Применяется у детей и подростков для дифференциальной диагностики послевакциональной и инфекционной аллергии в сочетании с пробой Манту.
Иммунологическая реакция аналогична реакции на туберкулин. Техника не отличается от пробы Манту, отличается только гиперергическая реакция которая начинается от 15 мм, а не 17 мм как в Манту. Диаскинтест позволяет получить отрицательную реакцию у детей и подростков, вакцинированных и ревакцинированных, в то время как манту будет положительной. Основная цель использования диаскин теста с манту – дифференциальная диагностика поствакциональной и инфекционной аллергии. Эти пробы ставят детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно, независимо от предыдущего результата. Детям, не привитым БЦЖ, пробу ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возрастаи до вакцинации. Детей и подростков с впервые выявленной положительной или сомнительной пробой отправляют к фтииатру7 у детей с отрицательнйо реакцией на диаскин тест и усиленной на Манту более 12 мми при усилении предыдущей пробы на 6 мм показано полное обследование на туберкулез. У взрослых диаскин тест в связи с высокой инфицированностью диагностического значения не имеет.
60. Послевакцинальный иммунитет( послевакцинная аллергия)
В условиях обязательной массовой вакцинопрофилактики туберкулеза многие дети и подростки имеют противотуберкулезный иммунитет, обусловленный введением вакцины а так же положительно реагируют на туберкулин (послевакцинальная аллергия). При решении вопроса о том с чем связана положительная туберкулиновая чувствительность, следует учитывать =характер самой пробы, сроки, прошедшие после введения вакцины БЦЖ, количество и размер рубчиков от БЦЖ, наличие контакте с больным туберкулезом. Для послевакционной туберкулиновой чувствтительности характерны постепенное уменьшение размеров инфильтрата с каждым годом и переход через 2-3-4 года после прививки в сомнительные и отрицательные результаты. Папула часто плоская нечетко очерченная в среднем 7-10 мм в диаметре, не оставляет после себя длительной пигментации. При инфицировании МБТ наблюдается стойкое созранение или даже увеличение чувствительности к туберкулину
Папула высокая яркая, четко очерченная длительно сохраняется пигментное пятно. Средний диаметр инфильтрата 12 мм, наличие гиперергической реакции свидетельствует в пользу инфицировакния МБТ
При ежегодной постановке пробы манту с 2 ТЕ ППД Л определяют эпидемиологические показатели – инфицированность и ежегодный риск инфицирования
Показатель инфицированностьи- процент лиц пооложительно реагирующих на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД Л по отношению ко всем обследованным за вычетом лиц с послевакцинной аллергией
Общие вопросы фтизиатрии 61-70.