Задача №1

В родильный дом поступила женщина со сроком беременности 32-33 нед. Жалобы на головную боль, отеки, боли в области эпигастрия, дома отмечает рвоту «кофейной гущей»

Из анамнеза: состоит на диспансерном учёте в женской консультации с 8 нед. Исходное А/Д - 100/60. Общая прибавка веса за беременность 17 кг; из обменной карты – с 15 нед. патологическая прибавка веса, с 25 недель отмечается появление отёков, от предложенной ранее госпитализации пациентка отказывалась. В течение всего дня поступления отмечает интенсивную головную боль, что заставило её обратиться в службу «скорой помощи»

.Объективно: нижние конечности, передняя брюшная стенка, лицо отечны. А/Д - 150/120 мм.рт.ст. ; 160/130 мм рт.ст. При исследовании глазного дна обнаружен отёк околодисковой сетчатки. Дефицит выделяемой жидкости 30%. Белок мочи-0,99 г/л, в моче- единичные зернистые и гиалиновые цилиндры.

Вопросы. 1. С каким диагнозом поступила беременная в родильный дом?

Как можно оценить её состояние, исходя из перечисленных симптомов?

2. Каковы ведущие патогенетические синдромы её возникшего осложнения?

3. Какова тактика ведения данной пациентки?

4. В каком отделении следует наблюдать такую больную?

5. Какие основные обследования необходимо предпринять для выбора тактики?

6. Сроки и метод родоразрешения – чем они определяются?

7. Основные направления интенсивной терапии, каким лекарственным препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение?

8. Возможные осложнения со стороны матери и плода и их профилактика.

Ответы на задачу 1

1.Беременность 1 32-33 нед, роды 1. Преэклампсия. HELLP-синдром? Состояние тяжелое.

2 Синдром внутричерепной гипертензии.

Синдром артериальной гипертензии. Анасарка.

Генерализованное поражение сосудистого эндотелия; генерализованный сосудистый спазм, синдром системного воспалительного ответа; хронический ДВС с коагулопатией потребления, иммунодефицит, тяжёлая антиоксидантная недостаточность.

3.Госпитализация в ОРБ. Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ

4В операционно-родовом блоке.

5Мониторинг: анестезиологический (центральный катетер, катетер в мочевом пузыре); мониторинг пульса, АД, ЧДД. лабораторный

Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД

Контроль почасового и суточного диуреза

Исследование глазного дна, неврологический статус

Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК.

Лабораторное обследование Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т- клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко) Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.

6Состоянием матери (СПОН) и плода, сроком беременности, степенью готовности родовых путей

7Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению!

Основные задачи интенсивной терапии:

• стабилизация функций витальных органов;

• оптимизация гемодинамики;

• компенсация лабораторных тестов;

• профилактика акушерских и анестезиологических осложнений.

  • Мировой стандарт в лечении тяжелых гестозов, преэклампсии, включает два основных направления: онко-осмотерапия (коррекция ОЦК, инфузия растворов гидроксиэтилированных крахмалов);

  • cульфат магния в почасовой инфузии или внутривенно капельно.

АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ПРЕЭКЛАМПСИИ

1. Мониторинг.

2. Лечебно-охранительный режим «Bed rest» – наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум – 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час).

3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V – 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час:

• 6% ГЭК 130/0,42 – 500 мл (венофундин, волювен);

• 6% ГЭК 200/0,5 – 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%, стабизол);

• Кристаллоиды (KMg аспарагинат).

4. Антигипертензивная терапия:

• сульфат Mg – 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза – 24-30 г).

Эффекты сульфата магния:

• миогенный вазодилататор – миорелаксирующий эффект;

• противосудорожный эффект;

• седативный эффект;

• снижает возбудимость и проводимость в миокарде;

• увеличивает выброс простациклина;

• бронходилятирующий эффект;

• увеличивает маточный и почечный кровоток;

• антиагрегантный эффект.

Контроль:

• ПД более 30 мл/ч;

• ЧДД более 14-16;

• коленные рефлексы сохранены.

4. Антигипертензивная терапия при неэффективности сульфатом магния:

• блокаторы Са+₂ каналов – верапамил 2,5-5,0 мг х 3-4 р./сут. инфузоматом;

• периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) – по строгим показаниям (отек легких, высокие цифры ЦВД);

• базовая антигипертензивная терапия.

Базовая антигипертензивная терапия:

• антагонисты Са+ (коринфар-ретард);

• ингибиторы АПФ (эналаприл);

• b-блокаторы (эгилок, нормодипин);

• a-метилдопа (допегид) – антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД.

5. Диуретики при тяжелых гестозах применяются по строгим показаниям. Показания к применению:

• ОПН;

• анасарка (ОЦК восполнен).

6. Эфферентные методы лечения

• мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП.

Осложнения тяжёлого гестоза и преэклампсии

Фетальные осложнения:

• задержка внутриутробного роста;

• преждевременные роды;

• отслойка плаценты.

Осложнения со стороны матери:

--тромбоэмболия;

• отек легких;

• церебральное и печеночное кровотечение;

• коагулопатия;

• эклампсия;

• гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения (HELLP-синдром).

Опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью:

• аспирационный синдром;

• HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени;

• эклампсия;

• острая почечная недостаточность;

• гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг;

• ДВС-синдром и геморрагический шок;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• синдром острого легочного повреждения.

Задача №2

Повторнородящая, 43 года. В анамнезе трое срочных самопроизвольных родов (дети живы); и пять медицинских абортов. По поводу настоящей беременности нигде не наблюдалась. Поступила в родильное отделение ЦРБ с отошедшими околоплодными водами, длительность безводного периода 18 часов? Со слов роженицы - схватки начались 8 часов назад. Состояние при поступлении –средней степени тяжести. Лицо гиперемировано, температура 38,6 С, пульс 110 уд/мин., ЧДД – 22 в мин., АД 115/75.

Данные наружного акушерского исследования: ВДМ – 40 см, ОЖ 105 см; размеры таза 27-28-32-18. Положение плода продольное, предлежит головка – неплотно прижата ко входу в малый таз, поперечный размер головки 13 см. Сердцебиение плода не прослушивается. Признак Вастена – положительный, размер Цангемейстера – 19 см, высота стояния контракционного кольца – 12 см, круглые связки не пальпируются

Общий анализ крови при поступлении: Hb 108г/л; Эр.3,2 млн., тромбоциты 256 тыс., лейкоциты 15,6 тыс., СОЭ 42; формула: э-1, п/я- 14, с/я 71, лимф.11, мон.3

Внутреннее исследование: открытие шейки матки полное, края шейки определяются; швы головки плода широкие, роднички очень большие, при прощупывании головка эластической консистенции, cd=10,5 см. Подтекают густо окрашенные меконием воды, во влагалище- непульсирующая петля пуповины.

Вопросы.

1. С каким диагнозом поступила роженица? Какие осложнения у неё возникли в родах№

2. Какова тактика её ведения?

3. Какие необходимы обследования необходимо выполнить?

4. Метод родоразрешения?

5. Возможные осложнения в ходе родоразрешения и их профилактика?

6. Возможные осложнения в послеродовом периоде и их профилактика.

Ответы на вопросы задачи 2

1. Беременность IX,40 нед.Роды 4. ОАГА. Простой плоский таз 1ст. Клинически узкий таз – несоотвествие размеров головки плода размерам таза матери III cт Преждевременное излитие околоплодных вод. Выпадение петель пуповины. Гидроцефалия плода.Интранатальная гибель плода. Острый хорионамнионит в родах. СИРС.

2. Госпитализация в ОРБ. Подготовка к краниотомии и ручному отделению плаценты в течение 30-40 мин.

3. Определение ЦВД, группы крови, биохимических анализов, ОАМ, почасового диурез, прокальцитонинового теста. Иметь запас СЗП и одногруппной Эр-массы.

Катетеризация периферической и центральной вены, проведение инфузионной (в объёме 1200-мл) препаратами ГЭК 6%, солевыми растворами и антибактериальной терапии меронем 2 г или максипим 2г

4. Плодоразрушающая операция.

5. Гипотония матки, травмы мягких тканей родовых путей, коагулопатическое (гипотоническое) кровотечение, сепсис.

6. Гнойно-септические и тромбоэмболические осложнения, с целью их профилактики – цефалоспорины IY (максипим 4 г в сутки с метронидазолом и низкомолекулярные гепарины – клексан 80 мг в сутки 5-7 дней.

Задача №3

Повторнобеременная, нигде не наблюдалась, доставлена в приёмный покой с жалобами на слабость, одышку в покое, схваткообразные боли внизу живота. Из анамнеза: три года назад – самопроизвольные срочные роды доношенным ребёнком без асфиксии массой 3400, ребёнок здоров. Считала себя здоровой женщиной, на диспансерном учёте у терапевта не состояла. Со слов, в первой половине беременности перенесла грипп с высокой температурой, по поводу которого никуда не обращалась, лечилась домашними средствами. Одышка и сердцебиение стали беспокоить в течение последних двух месяцев. Объективно: схватки через 10-15 мин.по 10-20 сек., отмечается цианоз губ, "румянец" на щеках, одышка в покое, ЧДД до 26 в мин. Пульс 124 уд. в мин. При пальпации грудной клетки определяется симптом "кошачьего мурлыканья", границы сердца увеличены вверх на 1 см., вправо на 3 см. Аускультативно выслушивается ритм "перепела", жёсткое дыхание и единичные влажные хрипы над всей поверхностью лёгких. АД - 110/90 мм.рт.ст.

Акушерское исследование: ВДМ – 34 см, ОЖ – 98 см, размеры таза 25-28-31-20. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 166 уд. в 1 мин., приглушено, ритмичное.

Вопросы.

1. О какой патологии сердечно-сосудистой системы у роженицы можно думать?

2. Какой ведущий синдром в момент поступлении? Диагноз?

3. В какое отделение следует госпитализировать беременную?

4. При каких условиях можно производить акушерское влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации?

5. Коков план обследования роженицы и тактика ведения?

6. Метод родоразрешения

7. Какие возможны осложнения, связанные с экстрагенитальной патологией, в ходе I,II и III периода родов, назовите меры их профилактики.

8. Профилактика осложнений в послеродовом периоде

Ответы на вопросы к задаче №3

1. Приобретённый порок сердца (ревматической этиологии)- митральный стеноз III-IУ.

2. Ведущий синдром – острая левожелудочковая сердечная недостаточность, усугубившаяся с началом родовой деятельности, развивающийся отёк лёгких.

Диагноз. Беременность II 38 нед. Роды II, 1 период. Ревматизм (активный?). Митральный стеноз III-IУ.ст. НК IIБ. Хроническая гипоксия плода.СЗРП ?

3. Беременную следует госпитализировать в ОРБ.

4. Под внутривенным обезболиванием

5. Обследование: экстренные консультации: терапевта, кардиолога, кардиохирурга.

Мониторинг витальных функций: ЦВД, АД, пульс, ЧДД, почасовой диурез, ЭКГ

Рентгенография лёгких

Исследование глазного дна.

Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК.

Лабораторное обследование

Измерение температуры тела каждые 3ч. Салициловая проба(уменьшается или нет температура.)

1. Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит,

2. СРБ(для опредения активности септического эндокардита))

3. Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)

4. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток) Лейкоциты – до 9,5, СоЭ меньше 35(3триместр), ЛИИ< 2

5. Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи. Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.

6. Болезненность суставов?

6. Метод родоразрешения –при активном ревматическом (септическом процессе, гипоксии плода – кесарево сечение в присутствии кардиолога, кардиохирурга. При нарастании клиники отёка легких – митральная комиссуротомия.

7. 1 период – боль, страх на схватку, как следствие повышение АД на 15-20мм, тахикардия.

2период – резкое увеличение ОСВ, за счет увеличения ЧСС и ЦВД (норма не больше 120мм вод.ст.)

3период – развитие отека легких, коллапс за счет митрального стеноза ППС

Послеродовый период – наблюдение 6ч в ОРБ,

8. НМГ для предупреждения ТЭЛА, антибиотики для профилактики гнойных осложнений.

Задача №4 . Повторнобеременная, 38 лет, в анамнезе – 1 самопроизвольные физиологические роды в возрасте 24 лет (масса плода 3200), 5 медицинских абортов, два последних с повторным выскабливанием, осложнённым эндометритом, в 2006, 2007 – замершие беременности при сроке 8-9 нед. Настоящая беременность IХ, желанная, наблюдается в женской консультации с 8 нед., всего сделала 8 посещений. I триместр осложнился угрозой прерывания беременности, в 8-9 нед. Отмечает кровянистые выделения, в связи с чем лечилась в гинекологическом отделении. В 22 нед. при УЗИ вновь отмечено повышение тонуса матки, утолщение плаценты до 40 мм. В связи с плацентитом назначена антибактериальная терапия амоксиклавом. В 26 нед. Диагностирован СЗРП (ВДМ – 23 см, ОЖ – 78 см), при допплерометрии – нарушение МПК III cт. От предложенной госпитализации в стационар категорически отказалась, доставлена через день машиной «скорой помощи» с жалобами на повышение температуры до 38,5, озноб, подтекание околоплодных вод в течение трёх часов.

Объективно: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано. АД 110/80 ; пульс 104 уд. в мин., частота дыхательных движений - 24 в мин. Сердцебиение плода не прослушивается. Тонус матки периодически повышается. ВДМ 24 см, ОЖ 80 см.

Подтекают воды, окрашенные кровью.

Влагалищное исследование. Шейка матки расположена сакрально, длина portio vaginalis 3 cм, края плотные, наружный зев пропускает 1 поперечный палец с трудом. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь отсутствует. При влагалищном исследовании выделилось 50 мл тёмной крови со сгустками.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании.

4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.

1Предварительный диагноз: Беременность (IX) 27 нед (I период), роды 2 ОАГА, Фетоплацентарная недостаточность декомпенсированная, ПОНРП ?. СЗРП, нарушение маточно-плацентарного кровотока III. Преждевременное излитие околоплодных вод. Интранатальная гибель плода. Острый хорионамнионит.

2Генерализованное поражение сосудистого эндотелия. Гиповолемия. СС

Тактика: КТГ для подтверждения гибели плода, затем кесарево сечение для извлечения, потом меронем 2 г в сутки, или максипин 2 г в сутки. Мониторинг: анестезиологический (центральный катетер, катетер в мочевом пузыре); мониторинг пульса, АД, ЧДД. лабораторный. Лабораторное обследование Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты.фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв,d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т- клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко)

Задача №5 .

Роженица 38 лет. Роды 4-ые. При поступлении АД 110/70, пульс 86 уд. в 1 мин., вес 65 кг. Родоразрешена в родильном стационаре живой девочкой, весом 2400 г, длиной 44 см: крик сразу громкий. Через 10 мин. самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки рваные, в остатках оболочек видны сосуды, прерывающиеся в месте разрыва. Матка гипотонична. Кровянистые выделения одномоментно в количестве 400 мл, кровотечение продолжается. АД 90/60,пульс 108 в мин.

Задание.

6. Сформулируйте предварительный диагноз, какие дополнительные методы обследования необходимы?

7. Изложите ваши представления о патогенезе выявленного Вами осложнения

8. Изложите основные положения стандартов лечения данного осложнения.

1. Беременность 4, 38нед, роды 4Гипотония матки, раннее послеродовое кровотечение. Дополнительная долька плаценты.

2

3Пошаговая терапия послеродового кровотечения: - пособия (ручное обследование полости матки, бимануальная компрессия матки) - введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин, простагландин F2a) - сайтотек 800-1000 мг ректально - промежуточные мероприятия между консервативным и хирургическим этапами (внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты)

Утеротоники: - Окситоцин 10 МЕ в/м или 20-40 МЕ в/в на 1000 мл физ. р-ра со скоростью 40-60 кап. в 1 мин - Метилэргометрин 0,2 мг в/м (нельзя при гипертензии!) - Простенон 250 мкг в/м или в миометрий каждые 15 мин до 8 доз - Миролют (мизопростол, сайтотэк) 800-1000 мкг ректально однократно

Обследования: Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП,гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты.фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко)

Необходимо ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.       Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их первом выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной консервативной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и применения хирургических методов остановки кровотечения. При обнажении матки в мышцу вводят простагландины. Если объем кровопотери составляет более 1 500 мл, в первую очередь показана перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровопотере 1 00-1 500 мл или отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий необходимо лигировать сосуды матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки.       Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов

Задача №6

У роженицы с беременностью 38 нед., осложнённой гестозом (АД при поступлении 140/100, исходное 90/60, отёки III степени) во время родовой деятельности появились резкие боли в животе. Матка напряжена, между схватками не расслабляется. При пальпации на передней стенке матки у дна определяется болезненная припухлость. Незначительные кровянистые выделения из влагалища. Сердцебиение плода не выслушивается. Пульс 120 уд/мин., АД – 80/60 мм.рт.ст.

Влагалищное исследование. Шейка матки сглажена, края толщиной 0,4 см, открытие маточного зева 3,5-4 см, предлежит головка- прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, слева спереди малый родничок. Плодный пузырь вскрыт- излилось 150 мл тёмно окрашенных кровью вод.

Вопросы. 1. С каким диагнозом поступила беременная в родильный дом?

Как можно оценить её состояние, исходя из перечисленных симптомов?

2. Каковы ведущие патогенетические синдромы её возникшего осложнения?

3. Какова тактика ведения данной пациентки?

4. В каком отделении следует наблюдать такую больную?

5. Какие основные обследования необходимо предпринять для выбора тактики?

6. Сроки и метод родоразрешения – чем они определяются?

7. Основные направления интенсивной терапии, каким лекарственным препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение?

8. Возможные осложнения со стороны матери и плода и их профилактика.

1ds при поступлении: Беременность 38 нед, поздний гестоз. ПОНРП.

Интранатальная смерть плода.

2 Состояние тяжелое

3генерализованное поражение сосудистого эндотелия. Синдром артериальной гипертензии

3 госпитализация в ОРБ

4 операция кесарева сечения. Матка Кювелера? Интраоперационная пауза для решения вопроса сохранения матки.

Тактика – реанимационные противошоковые мероприятия , растворы, введение кристаллоидов > 1.0 л+ГиперХАЕС (7,2% NaCl 250 мл) +До 30 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40 (Венофундин,Волювен)+ СЗП 30.0-50,0 мл/кг + Перфторан 20-30 мл/кг + Отмытые эритроциты

Интубационный наркоз

Лечение При угрожающем и на­чавшем­ся раз­рыве мат­ки не­об­хо­димо сроч­но пре­кра­тить ро­до­вую де­я­тель­ность с помощью глу­бо­кого эфир­ного нар­ко­за (нар­коз сле­ду­ет на­чи­нать немед­лен­но). Роже­ни­ца с угрожающим и на­чавшим­ся раз­рывом мат­ки не­т­ран­спор­та­бель­на. Ро­до­раз­реше­ние про­во­дит­ся на ме­с­те. Выбор опе­ра­тив­но­го ме­то­да ро­до­раз­реше­ния за­ви­сит от аку­шер­ской си­ту­ации (ке­са­ре­во се­че­ние, пло­до­раз­рушающая опе­рация). Со­вершивший­ся раз­рыв мат­ки тре­бу­ет немед­лен­ного чре­во­се­че­ния без пред­ва­ри­тель­ного уда­ле­ния пло­да. Од­но­времен­но про­во­дят ме­ропри­я­тия по борь­бе с шо­ком и кол­лап­сом. Объем хи­рурги­че­ского вмеша­тельст­ва за­ви­сит от дав­но­сти раз­ры­ва, при­з­на­ков на­ли­чия инфекции, со­сто­я­ния разо­р­ван­ных тка­ней мат­ки, ло­ка­ли­за­ции раз­ры­ва (уши­ва­ние мат­ки, на­д­влага­лищ­ная ампу­тация мат­ки, эк­с­тирпация мат­ки).

Задача №7

Беременность первая. Роды срочные, продолжаются более 2-х суток. Температура у роженицы 38,50С, выделения из половых путей гноевидные, окрашены меконием. Из влагалища наружу свисает петля непульсирующей пуповины. Размеры таза:27-28-32-17. При внутреннем исследовании: Открытие маточного зева полное, определяются отёчные края шейки матки. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, отклонён резко кпереди, на 2,5 см. Симптом Вастена положительный. Размер Цангемейстра 19 см.

Вопросы

1. С каким диагнозом поступила беременная в родильный дом?

Как можно оценить её состояние, исходя из перечисленных симптомов?

2. Каковы ведущие патогенетические синдромы её возникшего осложнения?

3. Какова тактика ведения данной пациентки?

4. В каком отделении следует наблюдать такую больную?

5. Какие основные обследования необходимо предпринять для выбора тактики?

6. Сроки и метод родоразрешения – чем они определяются?

7. Основные направления интенсивной терапии, каким лекарственным препаратам в настоящее время отдаётся предпочтение?

8. Возможные осложнения со стороны матери и плода и их профилактика.

1 Беременность 1, 40нед. Роды 1. Головное предлежание. Высокое стояние головки.Простой узкий таз. Клинический узкий таз. Выпадение петель пуповины. Антенатальная гибель плода. Асинклитическое вставление головки. Острый хорионамнионит в родах. СИРС.

2.СИРС

3. Госпитализация в ОРБ и подготовка к плодоразрушаюшей операции.

5Мониторинг: анестезиологический (центральный катетер, катетер в мочевом пузыре); мониторинг пульса, АД, ЧДД. лабораторный

Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД

Контроль почасового и суточного диуреза

Исследование глазного дна, неврологический статус

Лабораторное обследование Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т- клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко) Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.

4. Пытаемся стабилизировать состояние в течение 4-6ч и проводим плодоразрушающую операцию, если стабилизации нет решение вопроса об удалении матки с плодом, как очага инфекции. Следим за гемостазом – опасаемся ДВС. Проба Ли Уайта!

Задача №8

В отделении патологии беременных находится женщина,29 лет, с диагнозом: Беременность I 36-37 нед. Гестоз средней степени тяжести. В последние сутки самочувствие больной ухудшилось. К гипертензии, отекам, протеинурии присоединились головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, появилось расстройство зрения в виде мелькания мушек перед глазами. Женщина возбуждена.

Данные акушерского исследования: ВДМ 32 см, ОЖ 94 см, размеры таза – 25-28-31-20. Положение плода продольное, предлежит головка- прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин. Родовой деятельности нет. Воды не отходили.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании.

4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.

6. Сроки и метод родоразрешения

1. Беременность 1, 36-37 нед. Роды1. Сочетанный гестоз тяжелой степени тяжести. Классический вариант. Преэклампсия. СЗРП ?

2. Синдром внутричерепной гипертензии. Синдром артериальной гмпертензии. Отечный синдром. Протеинурический синдром Генерализованное поражение сосудистого эндотелия; генерализованный сосудистый спазм. Критерии преэклампсии - систолическое давление > 160 мм рт. ст. или диастолическое давление > 110 мм рт. ст.

САД выше 120 мм рт. ст.

быстро нарастающая протеинурия (> 3 г/24 часа)

олигурия < 400 мл/24 часа

симптомы поражения мозга или зрительные расстройства

отек легких или цианоз

3. преэклампсия - это мультисистемное наследственное расстройство эндотелиальных клеток иммунологической или другой этиологии отмечается в 5% беременностей. Оно прояв­ляются головной болью, головокружением, нарушением зре­ния, заторможенностью, шумом в ушах, тошнотой, рвотой и свидетельствуют о судорожной готовности женщин.

4. Эпилепсия. Проведение пробы с реланиумом, седуксеном. ОНМК, опухоль.

5. АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ПРЕЭКЛАПСИИ

1. Мониторинг

2. Лечебно-охранительный режим “Bed rest” – наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум – 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час)

3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V - 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час:

• 6% ГЭК 130/0,42 – 500 мл (венофундин, волювен)

• 6% ГЭК 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%)

• Кристаллоиды (KMg аспарагинат)

4. Антигипертензивная терапия

• Блокаторы Са ⁺² каналов - верапамил 2,5- 5,0 мг х 3-4 р/сут. инфузоматом

• Периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) - по строгим показаниям (отек легких, ­ ЦВД)

• Базовая антигипертензивная терапия- Сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза – 24-30 г)

  • Миогенный вазодилататор - миорелаксирующий эффект

  • Противосудорожный эффект

  • Седативный эффект

  • Снижает возбудимость и проводимость в миокарде

  • Увеличивает выброс простациклина

  • Бронходилятирующий эффект

  • Увеличивает маточный и почечный кровоток

  • Антиагрегантный эффект

Контроль: - ПД более 30 мл/ч

- ЧДД более 14-16

- коленные рефлексы сохранены

• антагонисты Са⁺ (коринфар-ретард, нормодипин)

• ингибиторы АПФ (эналаприл) – в послеродовом периоде

• b-блокаторы (эгилок)

• a-метилдопа (допегид) – антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД

5. Диуретики

Показания к применению

• ОПН

• Анасарка (ОЦК восполнен)

6. Эфферентные методы лечения

• мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП

6. Наблюдение в ОРБ до 4 часов.

Задача №9

Первая беременность, роды в срок. Регулярная родовая деятельность продолжается 3 часа, схватки через 5-6- мин. по 35 сек. Размеры таза 25-28-31-20; ВДМ -35 см, ОЖ -98 см. АД при поступлении – 140/110, 130/100, выраженные отёки голеней и передней брюшной стенки; протеинурия 1г/л. При поступлении – сердцебиение плода 168 уд. в мин., приглушено, ритмичное, КТГ – 6 баллов по Fisher. Внезапно появились резкие боли в животе, обморок, падение АД до 80/40, пульс 120 уд. в 1 мин. Матка плотная, между схватками не расслабляется. Выбухание контуров матки по правому ребру и резкая болезненность в этой области. Сердцебиение плода не выслушивается.

При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 2 см, плодный пузырь цел. Головка плода малым сегментом во входе в таз, незначительные кровяные выделения.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании.

4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.

6. Метод родоразрешения

7. Перечислите возможные дальнейшие осложнения и методы их профилактики

1. Беременность 1, 39-40нед. Роды 1. Продольное положение, головное предлежание. 1период родов. Гестоз тяжелой степени тяжести, классический вариант. ФПН. СЗРП 1-2ст. острая внутриутробная гипоксия плода 1ст., ПОНРП, геморрагический шок 2-3ст. Интранатальная гибель плода. ДВС 1-2ст.

2Критерии гестоза тяжелой степени – протеинурия 1г\л – 3б, САД – 1б, ДАД – 2б, срок появления гестоза - ?, ВЗР – 0б, фоновые заболевания - ? До 7 б — легкая ст., 8-11 б - средняя ст., 12 б и более - тяжелая ст.

3 гестоз, как острое повреждение эндотелия мелких артериальных сосудов, а также мембран форменных элементов крови, в результате чего нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови.

1. Лабораторные критерии степени тяжести гестоза Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит)

2. Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III. РКМФ, ГАТ, своб. Нв,D-димер

3. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток)

4. Определение функций ЖВО: печени, почек. поджелудочной железы (общий белок и фракции, билирубин. АСТ, АЛТ, мочевина и ост. азот, электролиты и сахар крови, ОАМ, пробы по Нечипоренко и Зимницкому, посев мочи

Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул

ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗАХ Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение недели

АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ПРЕЭКЛАПСИИ Мониторинг

2. Лечебно-охранительный режим “Bed rest” – наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум – 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час)

3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V - 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час:

• 6% Гэк 130/0,42 – 500 мл (венофундин, волювен)

• 6% Гэк 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (hes 6%, рефортан 6%)

Кристаллоиды (KMg аспарагинат)

Антигипертензивная терапия

• Сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза – 24-30 г)

  • Миогенный вазодилататор - миорелаксирующий эффект

  • Противосудорожный эффект

  • Седативный эффект

  • Снижает возбудимость и проводимость в миокарде

  • Увеличивает выброс простациклина

  • Бронходилятирующий эффект

  • Увеличивает маточный и почечный кровоток

  • Антиагрегантный эффект

Контроль: - ПД более 30 мл/ч

- ЧДД более 14-16

- коленные рефлексы сохранены

Антигипертензивная терапия

• Блокаторы Са ⁺² каналов - верапамил 2,5- 5,0 мг х 3-4 р/сут. инфузоматом

• Периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) - по строгим показаниям (отек легких, ­ ЦВД)

• Базовая антигипертензивная терапия

• антагонисты Са⁺ (коринфар-ретард, нормодипин)

• ингибиторы АПФ (эналаприл) – в послеродовом периоде

• b-блокаторы (эгилок)

• a-метилдопа (допегид) – антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД

5. Диуретики

Показания к применению

• ОПН

• Анасарка (ОЦК восполнен)

6. Эфферентные методы лечения

• мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП

Задача №10

Повторнородящая, поступила 4 часа тому назад с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (первые роды закончились краниотомией плодом массой (без мозга) 3000 г). Вторые роды продолжаются 8 часов, воды излились 2 часа тому назад. Таз 24-26-28-17 см. Диагональная конъюгата 10 см. Открытие шейки матки 8 см. Плодного пузыря нет. Головка плода крупная, прижата ко входу в малый таз. ВДМ 38 см, ОЖ – 102 см. Признак Вастена положительный, размер Цангемейстера 18,5 см, высота стояния контракционного кольца – 12 см над лоном. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите основные классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Метод родоразрешения

4. Перечислите возможные осложнения для матери и плода.

5. Как Вы можете оценить тактику ведения беременной в женской консультации и роженицы при поступлении?

ответ

В данной задаче речь идет об общесуженном плоском тазе - уменьшение всех размеров, (т.е. 24-26-28см, вместо нормы 26-28-30см – это поперечные размеры), но прямые укорочены больше всех остальных (т.е. con. Externa 17см, вместо нормы 21см)

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами:

• Conjugata vera = Conjugata externa - 8-9-10 см (Что зависит от индекса Соловьева -13, 14-15, 16 – соответственно минус 8, 9 или 10)

• Conjugata vera = Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

• По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

• современые аппаратные методы: рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

Выделяют 3 степени сужения, в зависимости от длины con. Verae:

 I степень. Истинная конъюгата составляет 9-11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений. Ведем роды с функциональной диагностикой.

 П степень. Истинная конъюгата составляет 7,5-9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения. Если плод крупный (масса больше 3600г), то показано кесарево сечение, если плод меньшей массы, то показано ведение родов через естественные родовые пути с функциональной диагностикой.

 Ш степень. Истинная конъюгата составляет 6,5-7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция. Кесарево сечение при живом плоде, если плод погиб → краниотомия.

1У_ степень. Истинная конъюгата меньше 6 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции. Показано только кесерево сечение.

ПРИ I и II роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство

Признак Цангемайстера - измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3-4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный. Сравнивают размер Ц. и величину con. Externa: если размер Ц. меньше con. Externa → признак Ц. отрицательный, если размер Ц. > con. Externa→ признак Ц. положительный.

Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую - на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный)

Выделяют 3 степени несоответствия по Колгановой:

1. Несоответствие 3 степени:

- развернутая картина угрожающего Бандлеровского разрыва матки (матка в форме песочных часов, резко болезненна),

- + Вастена, + Цангемейстера,

- вставление головки не соответствует форме малого таза

- большая родовая опухоль

- все признаки прижатия мочевого пузыря.

2. Несоответствие 2 степени:

- биомеханика родов нормальная

- признак Вастена вровень, - Цангемейстер

- длительное стояние головки плода в одной плоскости

- ждем 1 час,

-при наличии признаков прижатия мочевого пузыря → катетерезируем → кесарево

3. Несоответствие 1 степени (легкой):

- - Вастена, - Цангемейстера

- головка с большой родовой опухолью

- роды ведем выжидательно с функциональной диагностикой

- если через 1-1,5 ч нет поступательных движений головки, то выполняем операцию кесарево сечение, если головка не вставлена в малый таз

1. Сформулируйте диагноз: Беременность ... Роды 2. ОАГА. Общесуженный плоский таз - II степень сужения. II период родов. Клинически узкий таз – несоответствие размеров головки плода размерам таза матери III cт. (по Колгановой) Преждевременное излитие околоплодных вод.

2. Укажите основные классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

- клинический узкий таз ставится во II периоде родов.

- анатомически узкий таз ставится по размеру истинной конъюгаты

- из анамнеза: ОАГА, первые роды закончились краниотомией плода.

- 24-26-28-17 см общесуженный плоский таз, диагональная конъюгата 10 см, Conjugata veraе = 10- 1,5(или 2 см) = 8,5см (8 см).

- Признак Вастена положительный, размер Цангемейстера больше Conjugata externa

3. Метод родоразрешения: - останавливаем схватки генепрал 25мкг на 10 мл физ. Р-ра в/в, медленно, в течение 10 минут

- делаем операцию кесаревов сечение

4. Перечислите возможные осложнения для матери и плода.

Осложнения в родах (для матери)

- преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. (часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние)

- Аномалии родовой деятельности ( слабость родовой деятельности, затяжные роды)

- Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки

- Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей

- Нарушение маточно-мацентарного кровообращения

- Гибель роженицы

- разрыв матки

-расхождение и разрыв лонного сочленения.

- восходящая инфекция в родах (хориамнионит);

- развитие перитонита и эндометрита

Осложнения со стороны плода: выпадение петли пуповины, которое ведет к асфиксии плода, кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и ручки, гибель плода.

Клинически узкий таз может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание и др.). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза.

5. Как Вы можете оценить тактику ведения беременной в женской консультации и роженицы при поступлении?

В ЖК должны направить на обязательную госпитализацию в отделение патологии за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение. Для предупреждения преждевременного или раннего излития вод беременную госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности назначают родостимулирующие препараты. Окситоцин и другие сильнодействующие контрактильные средства назначают с осторожностью из-за опасности разрыва матки. В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч; положительный признак Вастена). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Необходимо постоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные. В данном случае ОАГА, крупный плод, общесуженном плоский таз→ показано родоразрешение путем операции кесарева сечения через.

Задача №11

В родильный дом поступила первобеременная, первородящая женщина с активной родовой деятельностью при беременности 38 нед. Схватки через 2-3 мин по 50-60 сек., потужного характера. Головка плода в полости малого таза. Первый период родов продолжается 8 часов. Воды отошли 4 часа назад. Таз нормальный. Сердцебиение плода 120 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Общая прибавка веса за беременность – 25 кг. При поступлении- выраженные отеки, резкая головная боль, АД 180/120 мм рт. ст. При влагалищном исследовании, произведенном в приёмном покое, начались судороги, роженица потеряла сознание. Открытие шейки матки полное, головка плода в узкой части полости полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, слева спереди малый родничок.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом осложнении.

4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

6. Метод родоразрешения

7. Возможные осложнения для матери и плода.

8. Как Вы оцениваете действия персонала приёмного покоя?

Ответ

Предварительный диагноз. Беременность I 38 нед. II период родов. Эклампсия, осложненная экламптической комой. Асфиксия плода.Основные синдромологические и классификационные критерии: отечный, гипертензионный, судорги, перешедшие в кому

Экламптическая кома – терминальное состояние с нарушением функции сознания после экламптического припадка или без него (coma hepatika).

Представления о патогенезе синдромов при этом осложнении. Ключевым звеном патогенеза гестоза является эндотелиальная дисфункция. Генерализованное поражение сосудистого эндотелия; гиповолемия, генерализованный сосудистый спазм, эндотоксикоз, синдром системного воспалительного ответа; хронический ДВС с коагулопатией потребления, иммунодефицит, тяжёлая антиоксидантная недостаточность. Клинически – СПОН (синдром полиорганной недостаточности). Возник отек мозга: вазогенный (за счет высокой гипертензии), токсический (резкое повышение проницаемости), осмотический (¯ КОД и ¯ осмолярности плазмы)

Дифференциальная диагностика: эпиллептический припадок, опухоль ГМ.

Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования:

Мониторинг: анестезиологический (центральный катетер, катетер в мочевом пузыре); мониторинг пульса, АД, ЧДД. Лабораторный: выявление явных и скрытых отёков, ЦВД, Контроль почасового и суточного диуреза, Исследование глазного дна, неврологический статус. Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, доплерометрия МППК.

Лабораторное обследование Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит) Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т- клеток) Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко) Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.

Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

Эклампсия - экстренное оперативное родоразрешение в тече­ние 1-2-х часов.

Протокол интенсивной терапии эклампсии

• Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, масочный фторотановый наркоз, ингаляция О2,

• периферический венозный доступ - пункция и катетеризация периферической вены.

• Магнезиальная терапия: Продолжительная внутривенная инфузия - ударная доза 6 г MgSО4 + 100 мл NaCI 0,9% в течение 15-20мин., либо 4 г MgSО4 в виде 20% раствора внутривенно со V не более 1 г/мин. Поддерживающая инфузия (начинается с дозы 2 г/час в 100 мл инфузионного раствора.) Контроль уровня магнезии в плазме каждые 4-6 часов с возможной коррекцией (концентрация в плазме 4,0-8,0 мэкв/л). Через 24 часа после родов инфузия магнезии прекращается.

• При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин.

• внутривенно диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) от 10 - 30 мг;

• нимодипин (Нимотоп) внутривенно со скоростью 3-5 мл/час;

• при необходимости контролируемое снижение артериального давления (нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы короткого действия);

• На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия. Ведение послеродового периода:

1. Продленная ИВЛ – 8-12 часов, фармакологическая иммобилизация – пропофол 50-100 мг/ч (0,3-4,0 мг/кг/ч), наркотические анальгетики

2. Сульфат Mg

3. Эфферентная терапия – гемофильтрация, плазмаферез

4. Антибактериальная терапия – III-IV поколение + метранидазол

5. НМГ

6. Улучшение мозгового кровотока (сермион, актовегин)

7. Нутритивная поддержка

Метод родоразрешения: наложение полостных акушерских щипцов(т.к. головка находится в узкой части полости малого таза)

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Выбор метода обезболивания:

1) при наложении полостных акушерских щипцов - применение наркоза, так как наложение ложек на головку находящуюся в полости малого таза является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна.

2) потуги противопоказаны – наркоз.

3) Гипо- или нормотензия - наркоз седуксеном в сочетании с кеталаром в дозе 1 мг/кг

В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должны сочетать с эпизиотомией.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

- Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.

- Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

- Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.

- Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода.

- Соответствие размеров таза матери и головки плода. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противопоказано.

- Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое обязательно должно быть произведено перед наложением акушерских щипцов. !!!

8. Возможные осложнения для матери и плода. Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений.

Повреждение родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

9. Как Вы оцениваете действия персонала приёмного покоя?

Влагалищное исседование должно проводится в условиях ОРИТ. Необходимость этой процедуры обоснована, т.к. для наложения акушер. щипцов – необходимо головное предлежание.

 

Кому интересно:

Показания со стороны матери:

- акушерские показания:

o        тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;

o        упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);

o        кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

o        эндометрит в родах.

- соматические показания:

o        болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

o        расстройства дыхания вследствие заболевания легких;

o        миопия высокой степени;

o        острые инфекционные заболевания;

o        тяжелые формы нервно-психических расстройств;

o        интоксикация или отравление.

- Показания со стороны плода:

o        гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому "тройному" правилу (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сторону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера. Первой вводят левую ложку щипцов. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

Правильно наложенные ложки располагаются на головке согласно "второму" тройному правилу. Длинник ложек - на головке плода вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захватывают головку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода.

Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша

Пробная тракция - позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания.

Начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Направление тракций определяется третьим "тройным" правилом - в полной мере оно применимо при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы);

- первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза*;

- второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) - книзу и кпереди;

- третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди.

*Внимание! Направление тракций указано относительно вертикально стоящей женщины.

Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

В зависимости от положения головки различают:

Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) - типичные. - накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.

!!!!! Полостные акушерские щипцы (Forceps major) – атипичные - накладываемые на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.

Высокие акушерские щипцы ((Forceps alta) - накладывали на головку плода, стоявшую большим сегментом во входе в малый таз. Наложение высоких щипцов являлось технически трудной и опасной операцией, часто ведущей к тяжелой родовой травме матери и плода. В настоящее время не применяют.

Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий.

Задача №12

У роженицы с массой тела 60 кг через 20 минут после рождения плода массой 4200 г началось кровотечение. Кровопотеря 250,0 мл. Признаков отделения плаценты нет. В анамнезе -3 медицинских аборта, настоящая беременность – пятая, течение беременности осложнилось угрозой прерывания, анемией со снижением гемоглобина до 94 г/л в третьем триместре, трижды проводилось стационарное лечение. Общая прибавка веса- 10 кг. При поступлении –эритроциты 3,9 млн., гемоглобин 90 г/л.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом осложнении.

3. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

4. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии

5. Возможные осложнения для матери и их профилактика

6. Сформулируйте диагноз: Беременность 39 нед(?) 5, роды 2. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Осложнение: Последовое кровотечение. Приращение плаценты?

7. О патогенезе выявленных синдромов при этом осложнении.

Дифференциальная диагностика. Укажите необходимые дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа ( в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

Механизм гемостаза в матке.

1) Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.

2) Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки ( они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

- плазменные факторы

- форменные элементы крови

- биологически активные вещества

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология ( не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края , отсюда и клиническое различие в течении периода: если плацента отделяется с центра , кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет. Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

Группы риска по развитию кровотечения (вообще).

I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска:

нарушение сократительной способности матки до начала родов:

аномалии развития матки

опухоли матки (фибромиома)

если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).

Дистрофические нарушения.

Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия: крупный плод, многоводие, многоплодие

Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.