Динамика числа родов и абортов в России в 1999-2008 гг. (абс. Числа)

При оценке репродуктивной ситуации в России выявлено, что в 2008 г. в сравнении с 2006 г. наблюдалось увеличение числа родившихся детей с 1457826 до 1683183, или на 15,5% больше.

В те же годы число абортов в стране уменьшилось на 12,1% и составило в 2008 г. 1236362, т.е. меньше числа родов. Важно отметить, что снижение числа абортов в стране произошло преимущественно за счет медицинских легальных абортов (на 14,0% - с 1124624 в 2006 г. до 967497 в 2008 г.). Удельный вес медицинских легальных абортов снизился за те же годы с 79,9% от числа всех абортов до 78,3%, а число их на 100 родившихся живыми и мертвыми - с 76,7 до 57,2.

Снижение числа медицинских легальных абортов сопровождается неблагоприятным изменением структуры прерываний беременности, в частности, ростом доли спонтанных абортов с 11,9% в 2006 г. до 14,2 в 2008.

По частоте самопроизвольных абортов самыми благополучными являются республика Алтай (2,8 на 100 родившихся) и Карачаево-Черкесская республика (2,9) при 10,4 в России. Наихудшие показатели в Ульяновской области (17,5) и Хабаровском крае (17,1) В Пензенской области этот показатель составил 8,0 на 100 родившихся.

В 2008 г. из 1,2 млн. абортов в России 111,3тыс. прерываний беременности (9,0% от общего числа абортов) зарегистрировано у девушек в возрасте менее 19 лет, из них в возрасте 15-17 лет - 32,1 тыс. (28,8% от числа абортов у всех подростков) и в 18-19лет - 78,4 тыс. (70,4%). В младшем подростковом возрасте (до 14 лет) зарегистрировано 828 абортов (0,7% от числа абортов у подростков).

Таким образом, следует отметить прежде всего высокую значимость социальных факторов и «социального нездоровья» в репродуктивном процессе современной России. Проблема нежелательной беременности, отражая, безусловно, недостаток контрацептивной культуры у населения нашей страны, в то же время требует тщательного научно обоснованного решения проблемы аборта (в том числе по социальным показаниям), его доступности и безопасности. Большое число «отказных детей», с одной стороны, бесспорно свидетельствует о дефиците «ответственного родительства» в нашем обществе и возможно недостаточной доступности аборта, с другой - является показателем «социального здоровья» рождающегося потомства в современной России, характеризуя низкое его качество, т.е. «социальное нездоровье».

Качество рождающегося потомства и репродуктивные потери

В условиях прогнозируемого нарастания депопуляции в России и демографического старения населения первоочередное значение имеет качество рождающегося поколения. Основной характеристикой жизнеспособности потомства является уровень репродуктивных потерь, наряду с параметрами физического здоровья рождающихся детей и уровнем наследственной патологии - врожденных пороков развития. Младенческая смертность, наряду с перинатальной, безусловно, относится к репродуктивным потерям, поскольку, во-первых, в течение первого года жизни ребенок не является вполне самостоятельным организмом и физиологически зависим от организма матери, а, во-вторых, в большинстве случаев причиной смерти младенцев являются патологические состояния перинатального периода. Для суммарной оценки репродуктивных потерь в течение перинатального периода и младенческого возраста было введено понятие «фетоинфантильные потери», включающее число мертворожденных и умерших детей в течение первого года жизни.

К истинным («физическим») репродуктивным потерям плода и ребенка считают целесообразным относить прямые потери при несостоявшейся желательной или невозможной (по объективным причинам) беременности:

. пренатальные (ранние) «потери плода» - до 27 недель беременности (согласно отечественным критериям перинатального периода) - в результате самопроизвольных и «вынужденных» абортов по медицинским и социальным показаниям;

. фетоинфантильные потери (с 28 недель беременности до 365 дня постнатальной жизни), включающие мертворождаемость и младенческую смертность. Понятно, что перинатальная смертность (мертворождаемость с 28 недель гестации и ранняя неонатальная смертность в течение первой недели жизни) включается в фетоинфантильные потери.

Суммарное число общих репродуктивных потерь (ОРП (несостоявшихся беременностей, родившихся мертвыми и умерших до года) за анализируемый 17-летний период достигло 4.833.267, или 204,0 на 1000 родившихся живыми (20,4%!), т.е. каждая пятая желанная беременность не была реализована. В общем числе ОРП самопроизвольных абортов было 3.076.489, или 129,9 на 1000 родившихся живыми (12,99 на 100 живорожденных), вынужденных абортов в сроке менее 28 недель 1222610, или 51,6 на 1000 родившихся живыми (абортов по медицинским показаниям 760.625 и по социальным - 461.985), мертворожденных (массой тела свыше 1000г) 169.059 (7,14 на 1000), умерло на первом году жизни 365.109 детей (15,4 на 1000 родившихся живыми по среднегодовому показателю за 17 лет).

В структуре суммарных ОРП за 1991-2007 гг. преобладают самопроизвольные аборты, составившие 63,7%; аборты по медицинским показаниям - 15,7%, по социальным - 9,6%. Доля умерших детей первого года жизни составила 7,6%, родившихся мертвыми в сроке гестации «28 недель и более» и массой тела «1000г и более» - 3,5%. Пренатальные суммарные потери (менее 28 недель) составили при этом 88,9%, ФИП (при сроке гестации 28 недель и более) - 11,1%.

При анализе структуры репродуктивных потерь в динамике - при общей положительной тенденции показателя - выявлено повышение удельного веса пренатальных потерь в сравнении с фетоинфантильными потерями - соотношение их увеличилось в 1,5 раза - с 6,0 в 1991г. до 9,1 в 2007г. Следовательно, в настоящее время определяющим фактором в снижении репродуктивных потерь является снижение их на пренатальном этапе - прежде всего за счет самопроизвольных абортов.

При этом следует отметить, как неблагоприятный факт, что распространенность самопроизвольных абортов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста в последние годы не только не снижается, но имеет тенденцию к росту с 4,26 в 2003г. до 4,45 в 2007г. Это свидетельствует об ухудшении репродуктивного здоровья современных женщин и снижении их фертильности как способности воспроизводить потомство. Вероятно, это явление связано с тем, что в процесс деторождения вступают женщины, чей период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы. Негативная динамика самопроизвольных абортов на 1000 женщин фертильного возраста обусловила рост показателя общих репродуктивных потерь среди женщин детородного возраста с 5,99 в 2005 г. до 6,11 в 2007 г.

При оценке перинатальной и младенческой смертности как критерия эффективности репродуктивного процесса надо отметить существенную долю предотвратимых причин смерти плода или ребенка, достигающих 70-84%, т.е. потеря плода в большинстве случаев может быть предотвращена (за исключением наследственных причин невынашивания). Следовательно, репродуктивные потери характеризуют не только биологические и социальные факторы неблагополучного исхода беременности, но и медико-организационные дефекты оказываемой акушерско-гинекологической или неонатальной помощи. Однако с демографических позиций для интегральной оценки эффективности репродуктивного процесса важен конечный результат - число «нереализованных» беременностей (неродившихся или невыживших детей) в результате действия комплекса эндогенных или экзогенных причин.

(При этом уместно привести рассуждение, приписываемое Аристотелю о том, что человек имеет ту меру здоровья, которую ему способно предоставить общество; и это в максимальной степени относится к рождающимся детям, на здоровье и смертность которых влияет сложный комплекс взаимосвязанных причин и факторов, сформировавшихся в данном социуме. Уровень медицинской помощи беременной и рожающей женщине, как и рождающемуся ребенку, определяется по большому счету уровнем экономического состояния и политического устройства нашего общества, определившего такие приоритеты развития.)

Говоря о значимости репродуктивных потерь в демографическом процессе, важно отметить, что обычно они недооцениваются демографами, которые учитывают младенческую смертность лишь количественно, и с этих позиций доля умерших детей в возрасте до 1 года действительно ничтожна - за 8 лет 2000-2007гг. число их составило 0,8% от всех умерших за эти годы (138,3 тыс. из 18024,7 тыс.), причем в динамике показатели уменьшаются: в 2007г. доля умерших младенцев снизилась до 0,7%.

Материнская смертность (МС), строго говоря, к репродуктивным потерям как «потере продукта зачатия» не относится, и число случаев материнской смерти за 8 лет (2000-2007гг.) составило 3344 случая, т.е. 0,018% среди всех умерших за эти годы, однако МС является важнейшим показателем, прежде всего, качества оказываемой медицинской помощи при беременности и в процессе ее прерывания (в родах и при аборте).

На уровне популяции рождаемость является результирующей составляющей единого многокомпонентного репродуктивного процесса населения и не может быть изменена изолированно от других составляющих, прежде всего, от предшествующих этапов развития плода. Это подтверждается взаимосвязью рождаемости и показателей эффективности внутриутробного развития, клиническим маркером которой являются пренатальные потери (невынашивание беременности) и ФИП. Соответственно, для повышения рождаемости как конечного результата многоэтапного репродуктивного процесса необходимо повышение эффективности каждой его составляющей, основными из которых являются:

• здоровье женского населения (физическое, репродуктивное, а также социальное) как главное условие рождения здорового потомства;

• репродуктивное поведение как система действий и отношений, опосредующих рождение или отказ от рождения, т.е. определяющих выбор женщины (рождение - нерождение - отказ от ребенка);

• характер гестационного и родового процесса, эффективность которого определяет здоровье рождающегося потомства, в т.ч. уровень репродуктивных потерь;

• качество жизни населения и уровень медицинской и социальной помощи женщине (семье) как фактор, обусловливающий репродуктивный выбор и исход беременности для женщины и плода (ребенка).

Признаками нарушения репродуктивного процесса (соответственно последовательным этапам его) являются:

патология зачатия (бесплодие, эктопическая беременность, врожденные пороки развития и хромосомные нарушения плода, отражающие наследственную патологию генетического аппарата половой клетки);

патологическое течение беременности (невынашивание, клиническим эквивалентом которого являются спонтанные аборты; фетоплацентарная недостаточность и задержка развития плода, внутриутробное инфицирование, гипоксические нарушения и т.д.);

патология родов (интранатальные повреждения плода - травматические, гипоксические и т.д.); репродуктивные потери (пренатальные, перинатальные и младенческие - их уровень и структура);

неонатальная и младенческая заболеваемость и смертность, а также детская инвалидность.

Индикаторами репродуктивного процесса являются показатели интенсивности деторождения (причем более информативным и достоверным является коэффициент фертильности - число живорожденных на 1000 женщин фертильного возраста, чем коэффициент рождаемости на 1000 населения), структура и уровень абортов, исходы родов, параметры здоровья матери, а также уровень и структура репродуктивных потерь (как показатель жизнеспособности рожденного потомства и качества медицинской помощи).

Эффективность репродуктивного процесса определяется соотношением благоприятных и неблагоприятных репродуктивных исходов и уровнем репродуктивных потерь, включая ранние потери. Необходимым условием эффективного процесса воспроизведения является должный уровень репродуктивного здоровья родителей, в том числе, отсутствие наследственной патологии, и благоприятные условия жизни населения, включая социальные, экологические и экономические факторы.

Критерием эффективности репродуктивного процесса является не только число рожденных детей, но и качество рожденного потомства, важнейшими индикаторами которого являются:

• уровень репродуктивных потерь (внутриутробных и постнатальных), характеризующих степень жизнеспособности рождающегося потомства (наряду с качеством медико-социальной помощи);

• параметры физического развития родившихся детей (число «маловесных» детей в популяции, характеризующее условия внутриутробной жизни плода, а также число врожденных пороков развития);

• «социальное здоровье» рожденного потомства (уровень раннего социального сиротства, определяемое по числу «отказных» детей).

Оценивая репродуктивную ситуацию в современной России, следует выделить две проблемы воспроизведения потомства: с одной стороны, медицинскую, ответственную преимущественно за качество рождающегося поколения и число репродуктивных потерь, и социальную, определяющую число деторождений, т.е. репродуктивное поведение женщин (в т.ч. число абортов при нежелательной беременности), а также уровень «социального здоровья» и «социального сиротства»

К сфере ответственности здравоохранения и медицинской помощи относятся предотвратимые репродуктивные потери преимущественно в перинатальном периоде, а также утрата жизни или здоровья ребенка в результате осложнений в процессе или после рождения. Основными факторами риска при несостоявшейся беременности (спонтанных и вынужденных абортах) являются социальные и экономические причины, в т.ч. материальные условия, условия труда и т.д.

Социальные факторы в репродуктивных потерях не так тщательно анализируются, как медицинские, но они не менее важны и должны учитываться при обсуждении проблемы улучшения демографической ситуации и оптимизации процесса воспроизведения населения. Как отмечено выше, анализ уровня потерь в сопоставлении с долей бедного населения в регионе выявил положительный коэффициент корреляции между уровнем младенческой, материнской и перинатальной смертности с числом лиц с доходами ниже прожиточного минимума. Следовательно, репродуктивные и материнские потери стабильно выше в бедных регионах, что определяет значимость экономических факторов в снижении репродуктивного потенциала населения.