4.Уметь применить методы временной остановки кровотечения и некоторые способы окончательной остановки кровотечения.

5.Основные понятия и положения темы.

Кровотечение – истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Оно представляет непосредственную угрозу для жизни больного или пострадавшего и требует срочного принятия решений и быстроты в оказании помощи.

Классификация

Анатомическая

∙Артериальное кровотечение

∙Венозное кровотечение

∙Капиллярное кровотечение

∙Паренхиматозное кровотечение.

По механизму возникновения кровотечения

∙Кровотечение при механическом повреждении стенки сосуда

∙Кровотечение при аррозии (изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие патологического процесса

∙Кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки

По отношению к внешней среде

∙Наружное кровотечение

∙Внутреннее явное

∙Внутреннее скрытое

По времени возникновения

∙Первичное кровотечение

∙Вторичное ранее кровотечение

∙Вторичное позднее кровотечение

По течению

∙Острое кровотечение

∙Хроническое кровотечение

По степени тяжести кровопотери

∙Легкая степень

Кровопотеря до 10% ОЦК (до 5оо мл) Уровень гемоглобина120 – 100 г/л ЧСС в пределах нормы Гематокрит 44-40

∙Средняя степень Кровопотеря до 20 % ОЦК (1000 мл Уровень гемоглобина 99-85 г/л ЧСС до 100 в мин.

Гематокрит 39-32

∙Тяжёлая степень Кровопотеря до 30 % (1500мл)

39

Уровень гемоглобина 84-70 г/л ЧСС до 120 в мин Гематокрит 31-23

∙Массивная кровопотеря

Кровопотеря более 30% ОЦК 9болл 1500 мл Уровень гемоглобина менее 70 г\л ЧСС более 120 в мин.

Гематокрит менее 23.

Изменения в организме при острой кровопотере

Компенсаторно-приспособительные механизмы:

1.Веноспазм

2.Тахикардия

3.Гипервентиляции

4.Приток тканевой жидкости

5.Олигурия

6.Периферический артериолоспазм

Изменения в органах и тканях

1.Централизация кровообращения

2.Нарушение реологических свойств крови

3.Метаболические изменения

4.Децентрализация кровообращения

5.Снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса

6.«Шоковое легкое»

7.Острая почечная недостаточность

8.Нарушение функции печени.

Диагностика кровотечений

Жалобы пациента

∙Слабость

∙Головокружение

∙Потемнение в глазах, »мушки» перед глазами

∙Беспокойство

∙Тошнота

Данные объективного исследования

∙Местные симптомы

∙Общие симптомы

∙Бледность кожи и слизистых, холодный пот

∙Нитевидный пульс, тахикардия

∙Снижение артериального давления

∙Одышка

∙Заторможенность, гиподинамия

40

∙ Снижение диуреза

Лабораторные показатели

Снижение количества эритроцитов, содержания гемоглобина, гематокрита

Инструментальные методы диагностики

∙Эндоскопические исследования

∙Ангиография

∙Ультразвуковые исследования

∙Рентгеновское исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография

Система спонтанного гемостаза

∙Реакция сосудов

∙Активация тромбоцитов (клеточный механизм)

∙Свертывающая система крови(плазменный механизм)

Способы временной остановки кровотечения

∙Наложение жгута

∙Пальцевое прижатие артерии

∙Временное шунтирование

∙Наложение зажима на кровоточащий сосуд

∙Максимальное сгибание конечности

∙Тампонада раны

∙Прижатие кровоточащего сосуда в ране

∙Давящая повязка

∙Возвышенное положение конечности

Способы окончательной остановки кровотечения

Механические методы

∙Перевязка сосуда в ране и на протяжении

∙Сосудистый шов и реконструкция сосуда

∙Прошивание сосуда

∙Тампонада и давящая повязка

∙Удаление органа (спленэктомия, резекция желудка)

∙Эмболизация сосуда

∙Зонд Блэкмора

∙Клипирование сосуда, сдавление инфильтратом при эндоскопии

Физические методы

∙Воздействие низкой и высокой температуры

∙Диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Химические методы

41

∙Местные гемостатические средства (адреналин, перекись водорода, феракрил, карбазохром, геласпон и др.)

∙Гемостатические вещества резорбтивного действия (аминокапроновая кислота,кальция хлорид, этамзилат натрия,

аскорбиновая кислота, карбазохром и др.).

Биологические методы Методы местного действия

∙Собственные ткани организма (сальник, мышцы)

∙Гемостатическая губка

∙Фибринная пленка

∙Тромбин

∙Фибриновые клеи

Методы общего действия

∙Фибриноген

∙Переливание плазмы крови

∙Тромбоцитный концентрат

∙Криопреципитат

∙Антигемофильная плазма.

Комплексное консервативное лечение кровотечения

∙Гемостатическая терапия

∙Заместительная терапия

∙Коррегирующая терапия (коррекция ацидоза, нарушений функций основных органов и систем организма, вызванных кровопотерей).

6. Исходный уровень знаний:

1.Укажите главные сосуды большого круга кровообращения:

1)аорта,

2)нижняя полая вена,

3)верхняя полая вена,

4)легочные артерии и вены.

При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

2.Укажите конечные ветви общей сонной артерии:

1)наружная сонная артерия,

2)верхнечелюстная артерия,

3)внутренняя сонная артерия,

4)подключичная артерия.

При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

3.Укажите ветви чревного ствола:

1)левая желудочная артерия,

2)селезеночная артерия,

3)общая печеночная артерия,

42

4) правая желудочная артерия. При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

4.Укажите, какая артерия является продолжением наружной подвздошной артерии:

A.Внутренняя подвздошная артерия

B.Верхняя ягодичная артерия

C.Нижняя ягодичная артерия

D.Бедренная артерия

E.Запирательная артерия

5.Укажите артерии, кровоснабжающие желудок:

1)селезеночная артерия,

2)левая желудочная артерия,

3)общая печеночная артерия,

4)верхняя брыжеечная артерия. При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

6.Укажите конечные ветви плечевой артерии:

1)глубокая артерия плеча,

2)локтевая артерия,

3)общая межкостная артерия,

4)лучевая артерия.

При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

7.Укажите, чем образована глубокая ладонная дуга кисти:

A.Артерия большого пальца кисти

B.Поверхностная ладонная ветвь

C.Ладонная запястная ветвь

D.Тыльная запястная ветвь

E.Концевой отдел лучевой артерии

8.Укажите истоки верхней полой вены:

A.Легочные вены

B.Внутренние яремные вены

C.Непарная и полунепарная вены

D.Плечеголовные вены

E.Подключичные вены

9.Укажите притоки подключичной вены:

1)грудные вены,

2)надлопаточная вена,

3)дорсальная лопаточная вена,

4)подлопаточная вена.

При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

10.Укажите подкожные вены верхней конечности:

1)головная вена,

43

2)основная вена,

3)промежуточная вена предплечья,

4)промежуточная вена локтя.

При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

11.Укажите источники формирования нижней полой вены: A. Наружные подвздошные вены

B. Внутренние подвздошные вены C. Общие подвздошные вены

D. Поясничные вены E. Бедренные вены

12.Укажите органы, от которых собирает кровь верхняя брыжеечная

вена:

1)тонкая кишка,

2)поджелудочная железа,

3)слепая кишка и червеобразный отросток,

4)восходящая и поперечноободочная кишка. При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

13.Укажите куда впадает большая подкожная вена ноги: A. Глубокая вена бедра

B. Подколенная вена C. Бедренная вена

D. Наружная подвздошная вена E. Внутренняя подвздошная вена

14.Укажите, какие вены образуют порто-кавальный анастомоз в стенке прямой кишки:

1)средняя прямокишечная вена,

2)верхняя прямокишечная вена,

3)нижняя прямокишечная вена,

4)левая ободочная вена.

При выборе ответа пользуйтесь кодом:

A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.

15.Кто является основоположником хирургии сердца и магистральных

сосудов?

А. Джанилидзе Ю. Ю. В. Вишневский А. В. С. Спасокукоцкий С. И. D. Бакулев А. Н.

Е. Пирогов Н. И.

7. Тестовые задания по теме:

1. Что не относится к компенсаторно-приспособительным механизмам при острой кровопотере:

а) веноспазм

44

б) тахикардия в) приток в кровеносное русло тканевой жидкости

г) учащение дыхания д) увеличение диуреза.

2. Какое кровотечение относится к паренхиматозному:

а) Кровотечение из хронической язвы желудка б) из варикозно расширенных вен пищевода в) из сосуда брыжейки тонкой кишки г) из печени д) из подключичной вены

3.Какое кровотечение не может проявиться меленой:

а) Пищеводное б) желудочное в) дуоденальное

г) из прямой кишки

4.Какой процент объема циркулирующей крови находится в венозной системе:

а) 10-15 б) 20-40 в) 50-60 г) 70-80 д) 40-50

5. К внутренним явным относятся все перечисленные кровотечения, кроме:

а/из язвы желудка, б) из желчевыводящих путей, в) из почек,

г) из мочевого пузыря, д) из брюшной полости

6. Каким из перечисленных способов вы воспользуетесь для остановки паренхиматозного кровотечения:

а) давящая повязка б) тампонада сальником в) сосудистый шов г) лигирование сосуда

д) кровоостанавливающий зажим

7. При каком виде кровотечения существует реальная опасность воздушной эмболии:

а) повреждение артерии бедра б) повреждение лучевой артерии в) капиллярное кровотечение г) повреждение вен голени д) повреждение вен шеи.

8. К какому виду кровотечения относится термин «гематомезис»:

а) носовое

45

б) желудочное в) легочное г) маточное

д) из мочевыводящих путей

9. Наложение жгута показано при:

а) капиллярном кровотечении из мышечной ткани б) травматической ампутации нижней трети бедра в) остром тромбофлебите г) паренхиматозном кровотечении

д) артериальном легочном кровотечении

10. Что не относится к методам временной остановки кровотечения:

а) наложение давящей повязки б) наложение жгута в) перевязка сосуда в ране

г) наложение на сосуд зажима д) пальцевое прижатие сосуда

11. Что не является признаком кровотечения:

а ) бледность кожных покровов и слизистых б) нитевидный пульс в) падение артериального давления

г) заторможенность, гиподинамия д) брадикардия

12. Для остановки капиллярного кровотечения не следует применять:

а) тампонаду раны марлевым тампоном б) введение витамина К в) введение в рану гемостатической губки г) наложение жгута

д) тампонаду раны мышечной тканью

13. Какой из перечисленных ниже способов относится к методам временной остановки кровотечения:

а) электрокоагуляция сосуда б) наложение сосудистого шва в) перевязка сосуда в ране г) наложение давящей повязки д) тампонада раны мышцей

14. Какой способ временной остановки кровотечения необходимо применить при ранении бедренной артерии, если до специализированной больницы надо ехать 4-5 часов:

а) наложение жгута б) пальцевое прижатие артерии

в) максимальное сгибание конечности г) временное шунтирование бедренной артерии д) тампонаду раны

15. Какова причина вторичных поздних кровотечений:

46

а) соскальзывание с сосуда наложенной лигатуры б) отрыв тромба при повышении артериального давления

в) вымывание из сосуда тромба из-за уменьшения спазма сосуда г) гнойное расплавление тромба д) механическое давление на сосуд дренажа

16.Основными показателями степени гемодилюции являются все, кроме:

а) гематокрит б) удельный вес крови

в) уровень гемоглобина г) содержание сахарв крови

д) количество эритроцитов.

17. По каким признакам можно диагностировать кровотечение в плевральную полость:

а) притупление перкуторного звука над местом скопления крови б) смещение средостения в) ослабление дыхания над местом скопления крови

г) влажные хрипы на стороне кровотечения д) одышка

18. Диагностическая пункция может помочь диагностировать кровотечение везде, кроме:

а) в суставе б) в плевральной полости в) в малом тазу г) в кишечнике

д) внутричерепное.

19. В классификации геморрагического шока выделяют 3 стадии, кроме какой:

а) компенсированный обратимый шок б) начальный шок в) необратимый шок

г) декомпенсированный обратимый шок

20. haemorrhagia per rhexin - это кровотечение:

а) при механическом повреждении стенки сосуда б) при изъязвлении стенки сосуда в) при распаде опухоли

г) при нарушении проницаемости сосудистой стенки д) при авитаминозе С.

21.Какие препараты относятся к биологическим методам остановки:

а ) гемостатическая губка б) перекись водорода в) аминокапроновая кислота г) кальция хлорид д) этамзилат.

47

22. При каких кровотечениях можно применить тампонаду биологическими тканями:

а) при ранении печени б) при разрыве селезенки в) при ранении почки

г) при вторичном кровотечении позднем из гнойной раны

8. Ситуационные задачи по теме:

№ 1 Больной 79 лет страдает общим атеросклерозом с преимущественным

поражением сосудов нижних конечностей. Доставлен в клинику с ножевым ранением в нижней трети бедра по внутренней поверхности с наложенным жгутом.

Каковы должны быть действия врача? № 2

В приёмное отделение обратилась больная с обильным кровотечением из варикозного узла поверхностных вен голени. Как остановить кровотечение?

№ 3 После операции по поводу хронического остеомиелита бедра у больного

развилось нагноение послеоперационной раны, а на 9 сутки в ране началось кровотечение. Больной взят в перевязочную, обнаружен кровоточащий сосуд. Кровь истекала струей ярко-алого цвета. Сосуд перевязан. Кровотечение остановилось, но через 3 дня кровотечение возобновилось. Повторная перевязка сосуда с тампонадой раны дала временный эффект. Как добиться окончательной остановки кровотечения? В чем причина неэффективности проведенного гемостаза?

№ 4

Убольной 55 лет во время сложной операции на органах малого таза случайно пересечена правая подвздошная артерия, наступило профузное кровотечение. Как уменьшить кровопотерю и добиться окончательной остановки кровотечения?

№ 5 1,5 часа назад больной 46 лет доставлен из операционной, где ему по

поводу язвенной болезни произведена резекция желудка. Операционная рана послойно ушита наглухо. В желудок введен назогастральный зонд. В момент осмотра дежурным врачом по зонду стала поступать алая кровь.

Ваша тактика? № 6

Убольного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета.

1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?

2. Что нужно сделать для установления источника кровотечения? № 7.

48

Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул - мелена. Пульс - 120 в минуту, АД90/60 мм рт.ст., Нв-70 г/л, гематокрит - 23%.

1.Какова степень тяжести кровопотери?

2.Какие препараты Вы используете в качестве гемостатической терапии?

№8

Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота «кофейной гущей», трижды был черный стул. Пульс – 120 в минуту. АД90/ 60 мм.рт.ст., Нв – 65г/л. Гематокрит – 23%. При срочной гастродуоденоскопии обнаружено, что в желудке большое количество жидкости цвета «кофейной гущи» с примесью алой крови. На передней стенке луковицы ДПК определяется глубокий язвенный дефект до 1,5 см в диаметре, из которого активно поступает кровь. Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть применены?

15. Список литературы по теме занятия: Обязательная литература

1.Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005.- 768 с.

Дополнительная литература:

1.Буянов В.М. Первая медицинская помощь. – М.: Медицина, 1986г. – 190с.

2.Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: Медицина. – 2006. – 832 с.

3.Земан М. Техника наложения повязок. – СПб: Питер, 1994. – 208 с.

4.Зубарев П.И. Общая хирургия. – СПб.: Спецлит, 2004.

5.Общая хирургия: учебник для медицинских вузов. – 4-е изд., перераб., доп. и испр. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832 с.: илл.

6.Общая хирургия: учебник / Под ред. проф. Н.А. Кузнецова. – М. : МЕДпрессинформ, 2009. – 896 с. : ил.

7.Чернов В.Н.Учебное пособие по курсу общей хирургии: тест-вопросы, методика выполнения практических навыков, ситуационные задачи. – Ростов-н- Дону: ЗАО «Книга», 2003.

49