ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития»

Кафедра общей хирургии с курсом урологии

Наркоз. Терминальные состояния, реанимация. Кровотечение.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для аудиторной работы студентов по общей хирургии, обучающихся по специальностям

060101 - Лечебное дело, дневное отделение (ЛДдо)

060101 - Лечебное дело, вечернее отделение (ЛДво)

060103 - Педиатрия (ПЕД)

060104 - Медико-профилактическое дело (МПД)

060105 - Стоматология (СТОМ)

Иркутск 2011

УДК 616-089(075.8) ББК 54.5я73 Н 29

Авторский коллектив: В.А. Белобородов, Е.А. Кельчевская, И.Ю. Олейников

Рецензенты:

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, д.м.н., проф., член-корр. РАМН Е.Г. Григорьев;

Заведующий кафедрой факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, д.м.н., проф. А.В. Щербатых

Наркоз. Терминальные состояния, реанимация. Кровотечение: Учебное пособие для студентов для аудиторной работы по общей хирургии / В.А. Белобородов, Е.А. Кельчевская, И.Ю. Олейников; под ред. проф. В.А. Белобородова – Иркутск: Тип. Иркутского гос. мед. ун-та, 2011. – 49 с.

Учебное пособие по курсу общей хирургии включает 3 темы занятий и предназначено для аудиторной работы студентов.

Рекомендовано к печати ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета

© Кафедра общей хирургии с курсом урологии ИГМУ, 2011

2

Оглавление

Занятие 5. Общее обезболивание………………………….......…….....................4 Занятие 6. Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных………

…………………………………………………………………….23

Занятие 7. Кровотечения. Методы остановки кровотечения………….…..……37 Список литературы…….………………….………………………………… …...49

3

Занятие 5

Составители: д.м.н., проф. В.А. Белобородов

1.Тема занятия: «Общее обезболивание»

2.Учебная цель: обучающийся должен

Знать: оценка клинических и лабораторных данных, определение степени риска операции анестезии, выбор метода анестезии, определение характера необходимой премедикации.

Уметь: собирать жалобы и анамнез. Заполнить историю болезни. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь.

3. Вопросы для самоподготовки.

1.Определение понятия.

2.Теории наркоза

3.Классификация наркоза

4.Характеристика стадий наркоза

5.Основные препараты внутривенной анестезии.

6.Препараты для ингаляционнго наркоза.

7.Виды миорелаксантов. Препараты.

8.

4. Перечень практических умений.

Научиться ставить показания к внутривенному и эндотрахеальному наркозу, определять степень риска анестезии, различать основные узлы и их назначение в наркозном аппарате.

5. Основные понятия и положения темы.

Классификация наркоза.

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ

ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС – состояние напряжения реактивности организма, возникающее у человека при действии чрезвычайных или

4

патологических раздражителей во время операции и проявляющееся адаптационным синдромом.

К компонентам операционного стресса можно отнести:

Ожидание операции. В предоперационном периоде психоэмоциональное напряжение столь велико, что оно всегда сопровождается выраженными расстройствами гомеостаза (повышение в крови уровня кортикостероидов, катехоламинов, других гормонов и метаболитов стресс-реализующих систем).

В Московском НИИ физико-химической медицины МЗ РФ установили, что после операции альбумин теряет способность к связыванию молекул, хотя общее его содержание не меняется. Основные изменения происходят еще до операции: связывающая способность альбумина падает почти в два раза по сравнению с показателями донорской крови. Проанализировав ситуацию, исследователи пришли к выводу, что изменение свойств альбумина не связано с самой операцией, а вызвано, скорее всего, ее ожиданием - сильным стрессом.

Положение больного на операционном столе, особенно антифизиологическое, может оказывать весьма негативное влияние на гемодинамику, дыхание и функционирование органов. Существенное влияние на гемодинамику оказывает длительность адинамии.

Как свидетельствуют исследования, проведенные в клинике общей хирургии ИГМУ, через 2 часа после начала операции объемный кровоток в нижних конечностях значительно снижается, замедляется скорость кровотока, развивается феномен депонирования крови, что приводит к уменьшению минутного объема кровообращения с вытекающими последствиями. Особенно это опасно для пациентов пожилого и старческого возраста.

Вид обезболивания. При всех достоинствах местного обезболивания, если плохо выполнена седативная подготовка больного, то «присутствие на своей операции» может явиться значительным стрессом. Но даже при общем комбинированном обезболивании может сохраняться афферентная ноцицептивная импульсация. Поэтому при длительных и травматических операциях неминуемо могут возникнуть расстройства кровообращения, дыхания, нарушение транспорта кислорода и другие нарушения гомеостаза. Кроме того, во время наркоза возможны аллергические и (или) токсические проявления действия анестетиков.

Следовательно, любой вид обезболивания, несмотря на все достоинства, является серьезным компонентом операционного стресса.

Искусственная вентиляция легких (интубация и ИВЛ). Интубация трахеи, как и экстубация, могут вызывать острые тяжелые рефлекторные нарушения (ларингоспазм, бронхоспазм, остановка сердца). Аппаратная ИВЛ путем вдувания воздуха в легкие нарушает физиологию венозного кровотока: устраняется присасывающая функция грудной клетки, увеличивается нагрузка на «правое» сердце, повышается центральное венозное давление (ЦВД). Указанные изменения гемодинамики в сочетании с другими факторами создают условия для расстройства микроциркуляции и транспорта кислорода.

Оперативное вмешательство (непосредственно операция).

5

При оперативных вмешательствах, несмотря на обезболивание, может возникать длительная ноцицептивная импульсация, иногда весьма интенсивная. Она приводит к развитию операционной стресс - реакции, основным компонентом которой является централизация кровообращения и нарушение микроциркуляции и метаболизма.

Кровопотеря, возникающая во время операции, приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушению кровообращения и транспорта кислорода. Тяжесть расстройства гомеостаза при кровотечениях определяется величиной кровопотери и скоростью истечения крови из сосуда (сосудов).

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). При многих операциях является совершенно необходимой. Однако неправильный ее расчет (недостаточное или излишнее количество жидкости и электролитов) может привести к значительным изменениям со стороны гемодинамики, дыхания, гомеостаза.

Следовательно, любая операция - это многокомпонентный стресс, который для ряда больных может оказаться несовместимым с жизнью.

Для того чтобы свести к минимуму влияние операционного стресса на пациента, необходимо адекватное анестезиологическое пособие.

НАРКОЗ, ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

НАРКОЗ (греч. narcosis оцепенение, усыпление) - искусственно вызванное состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов, расслаблением скелетных мышц.

АНЕСТЕЗИЯ - состояние, при котором на фоне потери или сохранения сознания частично либо полностью утрачиваются ощущения, и поэтому отсутствует боль. Слово «анестезия» означает нечувствительность. Она может быть следствием болезни, травмы или введения анестезирующих средств (анестетиков). В общеупотребительном смысле анестезией называют тот или иной способ избавления пациента от боли в процессе хирургических операций.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ - анестезиологический метод, заключающийся в вызывании наркоза для безболезненного проведения хирургического вмешательства и создания условий для управления функциями организма.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ (АП) – управление жизненными функциями организма в связи с операцией (и/или травматичной манипуляцией), предназначенное защитить организм от операционного стресса.

По мнению А.П.Зильбера, АП в предоперационном периоде должно обеспечивать коррекцию нарушенных функций организма и создание медикаментозного фона, облегчающего проведение анестезии. Во время операции задача АП состоит в снижении реакций организма на операционную травму, коррекции функциональных расстройств, вызванных оперативным вмешательством, и облегчении работы хирурга. В послеоперационном периоде АП должно включать коррекцию возникших функциональных расстройств,

6

снижение реакций организма на послеоперационный стресс, управление функциями организма в новых условиях.

КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Долгие годы наркоз был однокомпонентным. Становлением новой эры общего обезболивания можно считать 1942 год, когда канадские ученые Гриффитс и Джонсон (Griffith and Johnson) применили для мышечной релаксации во время наркоза очищенный препарат кураре – интокострин. Если до этого времени существовал мононаркоз, когда одним препаратом достигалось и торможение психического восприятия, и анальгезия, и мышечная релаксация, то теперь анестетик требовался только для торможения психического восприятия и анальгезии, а мышечная релаксация достигалась другим препаратом. Таким образом, отпадала нужда в углублении наркоза только ради удобства проведения операции в условиях расслабленной скелетной мускулатуры. Токсичность наркоза резко снизилась, уменьшился риск, связанный с ним. Так возник второй компонент общей анестезии - миорелаксация.

Возникновение третьего компонента связано с именами Laborit и Huguenar (1951) и de Castro и Mundeleer (1959). Благодаря им стала применятся нейролептанальгезия, которая обеспечивает адекватную нейровегетативную блокаду и центральную анальгезию.

Компоненты общей анестезии Компонент Проявление Чем достигается

Торможение психического восприятия сон

Анестетики (эфир, фторотан, гексенал и др).

Гипорефлексия – блокада всех видов афферентной импульсации, в том числе и болевой, а также предупреждение и торможение вегетативного компонента боли и различных патологических рефлексов (И.С.Жоров, Macintosh Gray). Включает в себя центральную анальгезию и нейровегетативную блокаду.

Центральная анальгезия

Блокада болевых афферентных импульсов Анальгетики (фентанил, морфин гидрохлорид)

Нейровегетативная блокада

Торможение вегетативных реакций Нейролептики (дроперидол). Атропин

Мышечная релаксация

Выключение двигательной активности Мышечные релаксанты (сукцинилхолин, тубарин и др.)

Поддержание адекватной регуляции гемодинамики

Управляемая гемодинамика

7

Контроль ОЦК, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гемодилюция.

Поддержание адекватного дыхания

Режим умеренной гипервентиляции Интубация, ИВЛ

Поддержание адекватной регуляции обменных процессов

Температура тела, биохимические показатели.

Поддержание температурного режима. Коррекция КЩС, ВСО, и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Имеются различные классификации общего обезболивания. Наиболее простой и понятной можно считать следующую:

I. Ингаляционная анестезия (per inhalation) – анестетик поступает в организм пациента через дыхательные пути.

1.Масочный способ – анестетик подаётся в дыхательные пути больного через маску.

2.Интубационный способ заключается во введении анестезирующих газов или паров вместе с кислородом непосредственно через трахею и бронхи в легкие. Газонаркотическая смесь подается по трубке, введённой через голосовую щель в трахею или бронх.

а) эндотрахеальный путь введения вещества; б) эндобронхиальный путь введения вещества.

II. Неингаляционная анестезия - анестетик вводится в организм пациента, минуя дыхательные пути.

1.Сосудистый способ:

а) внутривенный путь введения вещества; б) внутрикостный путь введения вещества.

2.Внесосудистый способ:

а) пероральный путь введения вещества, б) ректальный путь введения вещества,

в) внутримышечный путь введения вещества, г) внутрибрюшинный путь введения вещества.

III. Суггестивная анестезия - использование способов внушения (гипноза) для устранения боли:

а) гипноанальгезия б) гипноанестезия

IV. Электроанестезия – вид общей анестезии, заключающийся в воздействии электрического тока определенных параметров на структуры мозга. Этот вид обезболивания обязательно должен сочетаться с другими компонентами современного общего обезболивания.

V. Комбинированная анестезия достигается целенаправленным применением нескольких методов анестезии.

Комбинированное применение препаратов позволяет существенно уменьшить дозу анестетиков и достичь лучшего эффекта при меньшем

8

токсическом воздействии и наименьшем воздействии на функции жизненно важных органов.

НАРКОЗНАЯ АППАРАТУРА УСТРОЙСТВО НАРКОЗНОГО АППАРАТА

Наркозный аппарат - специальный прибор, предназначенный для подачи пациенту определённых количеств (концентраций) газов и летучих анестетиков. Наркозный аппарат должен позволять проводить при необходимости вспомогательную и искусственную вентиляцию лёгких.

Основные части наркозного аппарата I. Источник газов.

II. Газовый баллон с редуктором

III. Блок дозиметров и испаритель для летучих анестетиков.

Блок дозиметров - ротаметры по кислороду и закиси азота с поплавками ,кнопка экстренной подачи кислорода , испаритель .

III. Дыхательный контур.

Дыхательный мешок, или мех наркозного аппарата , клапан вдоха , клапан выдоха , клапан разгерметизации системы , маска наркозного аппарата , адсорбер.

Наркозный аппарат Полинаркон-2.

1 - Блок ротаметрических дозиметров, 2 – кнопка экстренной подачи кислорода; 3 – испаритель; 4 – клапаны вдоха и выдоха; 5 – шланги; 6 – маска; 7 – адсорбер; 8 – дыхательный мех; 9 – предохранительный клапан; 10 – съемные цилиндрические шкалы испарителя для разных анестетиков.

I. Источники газов.

Источником газов являются баллоны, содержимое которых находится под давлением, что обеспечивает большую ёмкость при малом объёме.

Для понижения давления на выходе из баллона используют редуктор, снабжённый манометром, показывающим давление внутри баллона. Существуют редукторы, которые позволяют регулировать давление газа на выходе из баллона.

II. Дозиметры и испаритель.

Дозиметры - приборы, предназначенные для подачи точного количества газообразных веществ. Они бывают ротаметрические и дюзные.

Дозиметр ротаметрического типа.

Ротаметрические дозиметры выполнены в виде прозрачных стеклянных трубок, внутри которых свободно перемещается в вертикальном направлении поплавок; дюзные дозиметры имеют калиброванные отверстия, через которые проходит газонаркотическая смесь, и дозируют объем проходящего газа.

Испаритель - прибор, предназначенный для превращения летучего анестетика в пар и дозированной его подачи. Существуют три основные вида испарителей.

9

Испаритель 1 типа характеризуется тем, что концентрация анестетика изменяется с помощью дозирующих кранов, делящих общий газоток на две части – через камеру испарения и мимо камеры испарения. Испаритель такой конструкции не дает точной дозировки концентрации анестетика во вдыхаемой смеси.

Испаритель 2 типа характеризуется тем, что наряду с дозирующим краном используются устройства, нивелирующие изменение температуры жидких веществ для наркоза (испарители с термокомпенсацией). Принцип их действия сводится к увеличению или уменьшению количества газа, проходящего через камеру испарения, за счет изменения величины входных и выходных отверстий.

Испарители 3 типа дают возможность регулировать концентрацию анестетика независимо от температуры анестетика и газотока.

Испаритель летучих наркотических веществ «Анестезист 1».

1 - горловина залива воды, 5 – термометр, 6 – съемная цилиндрическая шкала, 7 – фильтр, 8 – горловина залива наркотических веществ, 9 - колодка, 10

– кран слива наркотических веществ, 11 – водяная рубашка, 12 – индикатор уровня наркотического вещества.

III. Дыхательный контур.

Дыхательный контур обеспечивает подачу газонаркотической смеси в дыхательные пути пациента и удаление выдыхаемой смеси. Он включает: гофрированные шланги, клапаны, адсорбер, дыхательный мешок, присоединительные детали, маску или интубационную трубку. Количество и порядок соединения элементов зависит от вида дыхательного контура.

Дыхательный контур может быть двух типов: с реверсией газов и без реверсии газов. Под реверсией газов понимают вдыхание пациентом той газонаркотической смеси, которую он выдохнул. К нереверсивным дыхательным контурам относятся открытый и полуоткрытый, к реверсивным - закрытый и полузакрытый.

1. Нереверсивные системы (контуры). а) Открытый контур

Открытым способом наркоза называется такой, при котором на вдохе больному подается смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом, а выдох производится в атмосферу.

Простой открытый контур и аппаратный открытый контур имеет следующие преимущества:

1)отсутствие сопротивления дыханию;

2)объем мертвого пространства сведен до минимума;

3)возможность возникновения гиперкапнии минимальна;

4)легкость и простота поддержания стабильной концентрации наркотического вещества.

Однако есть и недостаток - значительная потеря тепла и влаги, а также большой расход наркотического вещества, которое попадает в атмосферу операционной, загрязняя ее.

б) Полуоткрытый контур

10

Полуоткрытым способом наркоза называется такой, при котором газонаркотическая смесь подается больному из аппарата (изолирована от окружающей атмосферы), а выдох осуществляется в атмосферу. Кроме тех достоинств, которыми обладает открытый способ наркоза, при полуоткрытом создается возможность насыщения организма кислородом.

Недостатки: большая потеря тепла и влаги, значительный расход наркотического вещества и кислорода, попадание наркотического вещества в атмосферу операционной.

Полуоткрытый контур.

2. Реверсивные системы (контуры).

Вреверсивных системах для устранения углекислого газа, поступающего от пациента в аппарат, используют адсорбер, наполненный химическим поглотителем - адсорбентом. Адсорбция углекислого газа основана на нейтрализации углекислоты натронной известью. Натронная известь состоит из 80% гидроокиси натрия и кальция — Са(ОН)2, 3% едкого натра — NaOH, 15% воды, 2% окислов железа и алюминия. Углекислый газ, соединяясь с водой из паров выдыхаемого воздуха и из натронной извести, превращается в углекислоту. Углекислота вступает в реакцию с гидроокисями кальция и натрия. Результатом реакции является образование карбонатов, воды и выделение тепла. Углекислый натрий, реагируя с гидроокисью кальция, вновь восстанавливается до гидроокиси натрия.

Объем адсорбера равен 500—600 см3. Засыпаемой в поглотитель натронной извести хватает на 2 часа непрерывной работы или на 5—6 часов работы с перерывами. При работе поглотителя, вследствие происходящих в нем химических реакций, выделяется тепло и адсорбер нагревается. Чрезмерный нагрев адсорбера не допустим. Если через 20—25 мин. от начала работы адсорбер не становится теплым, то это свидетельствует о низком качестве поглотителя.

Реверсивный дыхательный контур может быть циркуляционным и маятниковым.

Вциркуляционном контуре адсорбер располагается в кольце, состоящем из шланга выдоха, адсорбера и шланга вдоха. Газонаркотическая смесь проходит через адсорбер только на выдохе. Расстояние, на котором расположен адсорбер, не имеет значения при том условии, если у места соединения шланга вдоха и выдоха с дыхательными путями находятся клапаны.

Вмаятниковом контуре газы одним и тем же путем проходят через поглотитель на вдохе и на выдохе, при этом поглотитель располагается как можно ближе к дыхательным путям больного с целью уменьшения мертвого пространства. Двукратное прохождение газов через поглотитель способствует их хорошему очищению. Недостатком маятниковой системы является быстрый перегрев и истощение поглотителя.

По отношению к дыхательному контуру испаритель можно располагать вне круга циркуляции газов и в системе циркуляции. При расположении испарителя вне круга циркуляции смесь, поступающая из баллонов, проходит через него один раз; выдыхаемый воздух в испаритель повторно не поступает.

11

Такое размещение испарителя необходимо при использовании мощных анестетиков во избежание увеличения концентрации до опасных величин. Размещение испарителя в системе циркуляции обусловливает дополнительный прирост концентрации анестетика за счет повторного прохождения через него выдыхаемой смеси. Применяется для испарения жидких анестетиков меньшей мощности.

а) Закрытый контур.

Закрытым способом наркоза называется такой, при котором создается герметичность в системе «наркозный аппарат—больной». Выдыхаемые газы полностью сохраняются, очищаются и вновь используются.

Так как наркотическое вещество не выбрасывается в атмосферу, а циркулирует в закрытой системе, после насыщения им организма больного нет надобности в подаче больших его доз. Необходимо ингалировать от 400—500 мл до 1 л кислорода. Теоретически следовало бы подавать в минуту лишь то количество кислорода, которое больной поглощает, но вследствие того, что добиться полной герметичности системы «наркозный аппарат—больной» не удается, следует установить газоток кислорода, равный около 1 л в минуту.

Преимущества закрытого способа наркоза:

1)экономия наркотического вещества;

2)отсутствие поступления наркотического вещества в атмосферу операционной;

3)опасность взрыва сведена до минимума;

4)сохраняются тепло и влага.

Недостатки закрытого способа наркоза:

1)большое сопротивление дыханию;

2)опасность накопления углекислоты (гиперкапнии);

3)возможность аспирации пыли натронной извести при плохом качестве последней;

4)при перегреве адсорбера возникает реальная возможность гипертермии.

Закрытый контур с испарителем вне круга циркуляции газов. б) Полузакрытый контур.

Полузакрытым способом наркоза называется такой, при котором часть выдыхаемых газов проходит через адсорбер с химическим поглотителем, где она очищается от углекислого газа и вновь поступает к больному, а часть выбрасывается в атмосферу. Для проведения наркоза этим способом необходим наркозный аппарат с адсорбером.

Полузакрытый способ имеет преимущество перед закрытым, заключающееся в том, что опасность возникновения гиперкапнии и гипертермии при использовании его меньше. Однако при полузакрытом способе больше расходуется газов и наркотических веществ.

Полузакрытый контур с испарителем в круге циркуляции газов.

ПОДГОТОВКА НАРКОЗНОГО АППАРАТА К РАБОТЕ.

12

Анестезиолог обязан проверить исправность наркозного аппарата перед каждым наркозом.

Баллоны. Кислород находится в баллонах под давлением 150 атм. Чтобы определить количество кислорода, умножают величину давления, которое показывает редуктор, на действительную емкость баллона. Например, в 40литровом баллоне при давлении 100 атм. будет 4000 л кислорода. Если во время наркоза предполагается установить поток кислорода 4 л/мин, то такого баллона хватит примерно на 1000 мин.

Закись азота находится в баллонах в жидком состоянии под давлением 51 атм. Но манометр показывает давление не жидкой, а небольшого количества газообразной закиси азота, всегда имеющейся в баллоне. Это так называемая газовая подушка. Сколько бы ни было жидкой закиси азота в баллоне, манометр будет показывать одно и то же давление—около 51 атм. Для определения количества закиси азота в баллоне нужно взвесить его и вычесть массу самого баллона (она указана на баллоне). Полученное число будет равняться массе чистой закиси азота. Его надо умножить на 500 (1 кг закиси азота превращается в 500 л газа). Ответ соответствует количеству газообразной закиси азота в литрах.

Оценка содержания закиси азота в баллоне.

Испарители и дозиметры. Жидкие наркотические вещества заливают до метки в смотровом стекле. После этого проверяют исправность дозирующего устройства: при закрытом испарителе (рукоятка на «О») и пропускании через него кислорода не должен ощущаться запах наркотического вещества. Дозиметры для газообразных наркотических веществ проверяют сопоставлением скорости прохождения газов, показываемой ротаметром, с действительной скоростью истечения газов, например по скорости заполнения дыхательного мешка известного объема. После заполнения испарителя надо наполнить адсорбер свежим поглотителем, который должен быть в виде гранул. Примесь пыли в адсорбенте не допустима. Поглотитель следует засыпать в сетку с патроном, который вставляется в кожух адсорбера.

Клапаны. Их проверяют следующим образом: делают вдох из шланга вдоха, при этом клапан открывается; при попытке выдохнуть через этот шланг клапан остается закрытым и выдох не происходит. Так же проверяют клапан выдоха, который открывается при создании повышенного давления в шланге (выдохе в шланг) и остается закрытым при попытке вдохнуть.

Герметичность аппарата проверяют, заполнив дыхательный мешок кислородом (для этого нажимают кнопку экстренной подачи кислорода) при закрытом патрубке тройника. Затем сдавливают мешок – он не должен спадаться.

После окончания работы необходимо:

1.Закрыть вентили баллонов со сжатыми газами.

2.Для устранения газонаркотической смеси из дыхательного контура его продувают кислородом, нажимая кнопку экстренной подачи кислорода.

3.Закрыть вентили на дозиметре.

4.Удалить остатки наркотического вещества из испарителя.

13

5.Снять адсорберы и высыпать из них поглотитель. Адсорберы тщательно вытираются, высушиваются и хранятся отдельно от аппарата. Оставление поглотителя в адсорбере ведет к коррозии последнего.

6.Снять колпаки с направляющих клапанов, клапаны высушить, после чего вновь надеть колпаки.

7.Дыхательные шланги и мешок отсоединить от аппарата, вымыть, продезинфицировать и высушить.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВОСПЛАМЕНЕНИЯ И ВЗРЫВОВ

При анестезии и реанимации используют легковоспламеняющиеся наркотические вещества и кислород. Закись азота не взрывается, но поддерживает горение, усиливая взрыв. Причинами взрыва могут быть открытое пламя (спиртовка), нагретая поверхность (лампочка ларингоскопа), электрическая искра, химические реакции (наличие примеси перекисей, которые могут вступать в реакцию с наркотическим веществом) и, наконец, статическое электричество, которое служит самой частой причиной воспламенения и взрыва.

Правила предупреждения воспламенения и взрыва:

1.Наркозные и дыхательные аппараты должны быть заземлены.

2.Если маска и шланги сделаны из обычной, а не антистатической резины (она обычно черного цвета), эти детали аппарата надо слегка смочить водой.

3.Нельзя пользоваться электроножом при наркозе эфиром и циклопропаном.

4.Нельзя смазывать краны маслом, вазелином, жиром.

5.Необходимо носить в операционной и палатах реанимации кожаную обувь или обувь из антистатической резины, чтобы на подметках не накапливалось статическое электричество. Нельзя носить одежду из синтетических материалов, на которой накапливается статическое электричество.

6.Нельзя ремонтировать аппарат во время проведения наркоза и ИВЛ. Открывать вентили баллонов можно только рукой или специальным ключом. Нельзя стучать по ним.

ОЧИСТКА И ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ НАРКОЗНОГО АППАРАТА

Выписка из «Приложения № 4» к приказу Министерства здравоохранения

СССР № 720 от 31 июля 1978 г.

Инструкция по очистке (мойке) и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции лёгких.

1.3.Аппараты ИН и ИВЛ как новые, так и после каждого использования подвергают обработке (мойке и обеззараживанию) в соответствии с настоящей инструкцией.

1.4.В зависимости от конструктивных особенностей аппараты ИН и ИВЛ обрабатываются двумя способами:

а) поблочно,

14

б) в собранном виде.

2.3. Для мойки элементов и комплектующих деталей применяют комплекс, состоящий из 3% р-ра перекиси водорода с 0,5% р-ром моющего средства («Прогресс», «Триас-А», «Астра», «Лотос»), величина рН рекомендуемого комплекса— 6,0 - 8,0. Использование 3% р-ра перекиси водорода с 0,5% р-ром моющего средства позволяет объединить мойку и дезинфекцию в один процесс.

2.3.2. Синтетические моющие средства «Триас—А», «Астра», «Лотос» (первичные алкилсульфаты), «Прогресс» (вторичные алкилсульфаты) обладают высокой моющей активностью, хорошо разрыхляют различного рода загрязнения, практически не влияют на качество материала и достаточно легко смываются. При температуре 50° С активность моющих средств возрастает. Оптимальной концентрацией моющих средств для очистки изделий является 0,5% р-р.

3.1.Комплектующие детали: эндотрахеальные трубки, трахеотомические канюли, ротоглоточные воздуховоды, лицевые маски, мундштуки-загубники, изготовленные из резины и пластмасс, обеззараживают погружением в один из дезинфицирующих растворов:

3% р-р перекиси водорода, экспозиция 60 мин;

3% р-р формальдегида, экспозиция 30 мин;

2% р-р хлорамина, экспозиция 30 мин;

0,1% р-р дезоксона, экспозиция 20 мин.

Если трахеотомические канюли и ротоглоточные воздуховоды изготовлены из металла, то их обеззараживают кипячением в дистиллированной воде в течение 30 мин.

Изделия после обеззараживания отмывают последовательно в двух порциях стерильной воды, затем сушат и хранят в асептических условиях.

3.2.Присоединительные элементы: коннекторы, адаптеры, тройники, соединительные втулки и другие, изготовленные из металла или термостойких пластмасс, обеззараживают методом кипячения или погружением в раствор по

п.3.1.

Примечание. Для металлических деталей с никелевым и хромовым покрытиями обеззараживание раствором дезоксона исключается, так как этот раствор вызывает коррозию металлов.

3.9. После использования аппаратов ИН и ИВЛ больным с диагнозом столбняк или газовая гангрена обеззараживание комплектующих деталей и блоков осуществляется методом погружения в один из дезинфицирующих растворов:

6% р-р перекиси водорода, экспозиция 6 ч; 1% р-р дезоксона, экспозиция 45 мин (за исключением деталей из

металла); 10% р-р формальдегида, экспозиция 4 ч.

4.1. Для обеззараживания аппаратов ИН и ИВЛ в собранном виде используют раствор формальдегида в этиловом спирте в аэрозольной упаковке или распыляют его из медицинского пульверизатора.

15

4.2. Обеззараживание аппаратов ИВЛ (РО—2, РО—5, РО—6Н, РО—6Р, РО—6—03, РОА—2, АНД2) проводят аэрозолями формальдегида, полученными из аэрозольного баллона.

4.2.2. При инфицировании аппаратов ИН и ИВЛ возбудителями туберкулеза, газовой гангрены или столбняка в замкнутый контур аппарата вводят 3 мл горячей воды для увлажнения среды, а затем через 30 мин подают 11 г смеси из аэрозольного баллона (2,2 г формальдегида), экспозиция 4 ч.

5.1. Наружные поверхности аппаратов промоющим комплексом для удаления возможной крови, слизи и т. п. Затем аппарат протирают 1% р-ром хлорамина или 3% р-ром перекиси водорода с 0,5% р-ром моющего средства.

Теории наркоза.

В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеет следующие:

-липидная теория предложена Г.Мейером и Ч.Овертоном(1901), которые связывали действие наркотических средств с их способностью растворять жироподобные вещества мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводить к наркотическому действию. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры.

-адсорбционная теория Траубе(1904) и О. Варбурга(1914). Согласно этой теории наркотическое средство накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем самым физико-химические свойства клеток, и нарушает их функцию, что вызывает состояние наркоза.

-теория торможения окислительных процессов Ферворна(1912). Согласно этой теории наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в клетках мозговой ткани.

-коагуляционная теория Бернара(1875), Банкрофта и Рихтера(1931). По этой теории, наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению наркотического сна.

Суть физиологичекой теории наркоза В.С.Галкина(1953), основанной на учениях И.М.Сеченова и П.Павлова, Н.Е.Введенского, сводится к объяснению наркотического сна с позиции торможения ЦНС, возникающего под действием наркотических веществ. К действию анестезирующего средства наиболее чувствительна ретикулярная формация мозга «П.А Анохин»

Таким образом, физиологические механизмы наркотического сна соответствуют современным положениям нейрофизиологии, а в основе непосредственного механизма действия наркотического средства на нервную клетку лежит один из химических или физических процессов: воздействие на калоиды клетки, действие на мембраны клетки, растворение липидов и др.

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. Период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность, стадийность в изменении сознания,

16

дыхания, кровообращения.В связи с этим определяют определенные стадии , характеризующие глубину наркоза.

Стадии наркоза.

Стадия анальгезии (1) .Больной в сознании , но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования).Стадия кратковременная, длится 3-4 минуты.

Стадия возбуждения (2). В эту стадию происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Кожные покровы гиперимированы, пульс частый, артериальное давление повышено, зрачок широкий, но реагирует на свет,отмечается слезотечение, часто появляется кашель , усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Возбуждение обычно длится 7-15 минут.

Хирургическая стадия (3).С наступления этой стадии наркоза больной успакаивается, дахание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины различают четыре уровня 3 стадии наркоза.

Первый уровень: больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величин. Зрачок начинает суживаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичные и глоточногортанные рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень: движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточногортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные.

Третий уровень - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается.

Четвертый уровень: максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное , осуществляется за счет движений диафрагмы в следствии наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется.

Стадия пробуждения (4).Как только прекращается подача наркотических веществ концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается,

17

больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Внутривенная анестезия

Внутривенный наркоз Основные препараты

Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) Пропанидид Оксибутират натрия(ГОМК)

Кетамин

Диприван(пропофол)

Центральная анальгизия Основные препараты

Морфин

Пиритрамид

Промедол

Нейролепт анальгизия

Основные препараты

Дроперидол +фентанил Закись азота + кислород

Миорелаксанты Антидеполяризующие миорелаксанты Тубокурарин Типлоцин Павулон Диоксонии Ардуан

Деполяризующие миорелаксанты

Дитилин

Листенон

Миорелаксин

Ингаляционный наркоз

Эфир для наркоза Фторотан Хлороформ Митоксифлуран Закись азота Циклопропан

18

6. Исходный уровень знаний:

1.Одна из ролей сурфактанта? 1) в обеспечении защиты альвеол от высыхания; 2) в осуществлении выработки антител на границе воздух – стенки альвеол; 3) в увеличении поверхностного натяжения при уменьшении размеров альвеол; 4) в смене вдоха и выдоха.

2.Отрицательное давление в плевральной полости в основном обусловлено тем, что … 1) лёгкие обладают эластической тягой; 2) растяжимость париетальной плевры больше, чем висцеральной; 3) плевральная полость замкнута; 4) плевральная полость не замкнута.

3.Поверхностное натяжение в альвеолах регулирует? 1) водяные пары; 2) кислород; 3) углекислый газ; 4) сурфактант.

4.Центральные хеморецепторы, участвующие в регуляции дыхания, локализуются? 1) в спинном мозге; 2) в продолговатом мозге и варолиевом мосту; 3) в коре большого мозга; 4) ретикулярной формации.

5.Физиологическое значение рефлекса Геринга-Брейра состоит в … 1) прекращении вдоха при защитных дыхательных рефлексах; 2) регуляции соотношения глубины и частоты дыхания в зависимости от объёма лёгких; 3) увеличение частоты дыхания при повышении температуры тела; 4) смене фаз вдоха и выдоха.

6.В кольцевых мышцах бронхов находятся … 1) бета - адренорецепторы;

2)гистаминовые рецепторы; 3) М – холинорецепторы; 4) всё вышеперечисленное верно.

7.Просвет бронхов увеличивается при: 1) повышении тонуса блуждающих нервов; 2) понижении тонуса блуждающих нервов; 3) просвет бронхов не регулируется нервным путём; 4) понижении тонуса симпатических нервов.

8.Периферические хеморецепторы, участвующие в регуляции дыхания, в основном локализуются: 1) в кортиевом органе, дуге аорты, сонном синусе; 2) в дуге аорты, каротидном синусе; 3) в капиллярном русле, дуге аорты; 4) в дыхательных мышцах.

9.Эмоции выполняют функции: 1) пищевую, половую; 2) информационную; 3) социальную, пищевую; 4) информационную, сигнальную, регуляторную, компенсаторную.

10.Во время сна наблюдается … 1) изменение вегетативных функций; 2) выключение сознания; 3) снижение тонуса скелетных мышц; 4) верны ответы – А, Б, В.

11.К специфическим тормозным нейронам относятся … 1) нейроны чёрного вещества и красного ядра среднего мозга; 2) пирамидные клетки коры большого мозга; 3) нейроны ядра Дейтериса продолговатого мозга; 4) клетки Пуркинье и Реншоу.

12.За время рефлекса принимают время от начала действия раздражителя … 1) до конца действия раздражителя; 2) до появления ответной реакции; 3) до достижения полезного приспособительного результата; 4) после завершения

ответной реакции.

19

13.Для сильных эмоций характерно: 1) понижение сахара в крови; 2) расширение зрачков и бронхов, 3) возбуждение нервной симпатической системы, увеличение ЧСС, ЧД, АД; 4) всё вышеперечисленное верно.

14.В основу деления людей по типам нервной высшей деятельности И.П.Павлов положил свойства нервных процессов: 1) силу, подвижность, раздражимость; 2) пластичность, лабильность, утомляемость; 3) возбудимость, проводимость, лабильность; 4) раздражимость, проводимость.

7.Тестовые задания по теме:

1.К ингаляционным наркотическим средствам относится:

1) виадрил

2) гексенал

3) этиловый эфир

4) промедол

5) новокаин

2.Западение языка при наркозе наблюдается в стадии:

1)аналгезии

2)возбуждения

3)наркотического сна

4)пробуждения

5)в любой стадии

3. Для внутривенного наркоза применяется:

1)фторотан

2)хлорэтил

3)тиопентал натрия

4)циклопропан

5)закись азота

4.Мышечные релаксанты вводятся:

1) подкожно

2) внутривенно

3) внутриартериально

4) внутримышечно 5) через рот

5.Что из ниже перечисленного не является компонентом общей анестезии:

1.гипорефлексия; 2.мышечная релаксация;

3.введение антигистаминных препаратов; 4.поддержание адекватного газообмена и гемодинамики.

6. Выберите из ниже перечисленных несосудистый способ неингаляционной анестезии:

1.внутривенный;

2.масочный;

3.внутрикостный;

4.внутримышечный.

7. Что является основным преимуществом комбинированной анестезии, за счет снижения дозы препаратов уменьшает экономические затраты:

20

1.позволяет добиться большей глубины анестезии; 2.позволяет обеспечить все компоненты анестезии.

8. Укажите фармакологический антагонист недеполяризующих миорелаксантов:

1.дитилин

2.атропин

3.прозерин

4.пилокарпин

9. Укажите особенность анестезии, вызываемой кетамином:

1.быстрое восстановление сознания после прекращения введения препарата 2.длительная анестезия после однократного введения 3.достаточной глубины анестезии можно достичь только при введении больших доз препарата 4.вызывает диссоциативную анестезию

10. Какие контуры относятся к реверсивным: А – открытый, Б – закрытый, В – полуоткрытый, Г – полузакрытый:

1.А и Б

2.В и Г

3.Б и Г

4.только Б

11. Для чего предназначен адсорбер:

1. для удаления паров воды из циркулирующей газонаркотической смеси 2.для удаления углекислого газа из циркулирующей газонаркотической смеси; 3.для удаления паров анестетика из циркулирующей газонаркотической смеси 4.для очистки циркулирующей газонаркотической смеси от микроорганизмов

12. Куда поступает выдыхаемая пациентом газонаркотическая смесь при работе с полуоткрытым контуром:

1. полностью в атмосферу операционной 2.полностью в наркозный аппарат

3.основная часть возвращается в аппарат, меньшая - в атмосферу операционной 4.основная часть - в атмосферу операционной, меньшая - возвращается в аппарат для очистки циркулирующей газонаркотической смеси от микроорганизмов

13.Искусственное дыхание проводится с целью:

1) возбуждения дыхательной мускулатуры

2) возбуждения сердечной деятельности

3) раздувания легких

4) возбуждения дыхательного центра.

14.Гипоксемия - это недостаточное содержание кислорода:

1)в выдыхаемом воздухе

2)во вдыхаемом воздухе

3)в легочных альвеолах

4)в крови

5)в клетках тканей

21

15. Искусственное дыхание при эндотрахеальном наркозе производится методом:

1)"рот в рот"

2)Сильвестра

3)Лаборда

4)Шуллера

5)наркозным аппаратом

8. Ситуационные задачи по теме:

1. Мальчик, 13 лет, заколачивая гвоздь, промахнулся и нанес себе удар молотком по указательному пальцу левой кисти.Моментально появились сильная боль в пальце, рефлекторное щадящее ограничение подвижности в нем и посинение кожи на его тыльной поверхности.

Какой вид обезболивания вы назначите ребенку?

2.Мужчина, 26 лет, на работе был прижат бортом машины к эстакаде.Жалуется на боли в области таза, невозможность помочиться. Состояние пострадавшего тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный над лоном. Притупления перкуторного звука в отлогих местах не отмечается. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Симптом "прилипшей пятки" справа положительный. При легком сдавливании таза с боков больной отмечает усиление болей.

Вы — врач скорой помощи.

Ваш предположительный диагноз? Какой объем первой врачебной помощи Вы окажете пострадавшему?

3.К Вам обратился больной с жалобами на боли в правом плечевом суставе. Боли появились 3 ч назад, когда он, сняв пальто, хотел повесить его на вешалку. Год назад перенес травматический вывих правого плеча. При осмотре отмечаются вынужденное положение конечности, ступенчатая деформация в области правого плечевого сустава. Головка плеча пальпируется в подмышечной впадине. При попытке произвести пассивные движения в суставе определяется пружинящее сопротивление, сопровождающееся усилением болей.

Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете больному? Какой метод обезболивания показан?

4.В приемный покой поступил больной с ясной клинической картиной седалищного вывиха правого бедра. Какой метод обезболивания показан?

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3.Какое лечение Вы предложите больному?

4.Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? Прогноз? Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

22

Занятие 6

Составители: д.м.н., проф. В.А. Белобородов, к.м.н., И.Ю. Олейников

1.Тема занятия: «Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных».

2.Учебная цель: обучающийся должен

Знать: Причины терминальных состояний. Клиническую картину, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы оказания медицинской помощи на различных этапах. Принципы тактики на догоспитальном этапе.

Уметь: Определить стадию терминального состояния, проводить этапы сердечно-легочной реанимации. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения.

3. Вопросы для самоподготовки.

1.Определение понятия «терминальное состояние».

2.Этиология и патогенез.

3.Этапы терминального состояния.

4.Клиническая картина.

5.Этапы проведения СЛР

6.Современные подходы к провидению СЛР.

7.Техника проведения СЛР

8.Первая помощь на догоспитальном этапе.

9.Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении терминального состояния.

4. Перечень практических умений.

Научиться определять этапы терминального состояния, проверять и оценивать симптомы терминального состояния. Научиться выполнять этапы сердечно-легочной реанимации, оказывать помощь на догоспитальном этапе.

5. Основные Понтия и положения темы.

ПРИЧИНЫ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ В практической деятельности важно на ранних этапах оживления

установить патогенез катастрофического нарушения жизненных функций и в первую очередь механизм остановки сердца. Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти являются травмы, ожоги, поражения электрическим током, утопления, механическая асфиксия, инфаркт миокарда, острые нарушения сердечного ритма, анафилаксия (укус насекомого, введение медикаментов). Патогенез остановки сердца может варьировать в пределах действия одного этиологического фактора. При механической асфиксии, когда петля захлестывает выше гортани, первоначально возникает рефлекторная остановка дыхания как результат непосредственного сдавления каротидных синусов. В другой ситуации могут сдавливаться крупные сосуды шеи, трахеи,

23

изредка бывает перелом шейных позвонков, что придает непосредственному механизму остановки сердца несколько иной патогенетический оттенок. При утоплении вода может сразу залить трахеобронхиальное дерево, выключая альвеолы из функции оксигенации крови. В другом варианте механизм смерти определяет первичный спазм голосовой щели и критический уровень гипоксии. При разных путях прохождения через тело электрического тока варьирует механизм критического нарушения жизненных функций. Особенно разнообразны причины «наркозной смерти»: рефлекторная остановка сердца вследствие недостаточной атропинизации больного, асистолия как результат кардиотоксического действия барбитуратов, выраженные симпатомиметические свойства некоторых ингаляционных анестетиков (фторотан, хлороформ, трихлорэтилен, циклопропан). В ходе анестезии первичная катастрофа может возникнуть в сфере газообмена («гипоксическая смерть»). При травматическом шоке ведущую патогенетическую роль играет кровопотеря. Однако в ряде наблюдений на первый план выступают первичные расстройства газообмена (травмы и ранения груди), интоксикация организма продуктами клеточного распада (обширные раны и размозжения), бактериальными токсинами (инфекция), жировая эмболия, выключение жизненно важной функции сердца, головного мозга в результате их прямой травмы.

Причины остановки сердца принято объединять в две группы – кардиогенной и некардиогенной природы. К первой относятся инфаркт миокарда и тяжелые нарушения сердечного ритма, гораздо реже – истинный разрыв сердца (постинфарктной аневризмы), в кардиохирургической клинике – грубое сдавление органа, прямое препятствие кровотоку (тромб, турникет, палец хирурга), эмболия коронарных артерий. Ко второй группе относят первичную катастрофу во внесердечных системах: дыхание, обмен, нейроэндокринная сфера. Например, патогенетический механизм остановки сердца на высоте сильного психоэмоционального криза состоит в гиперпродукции и усиленном выбросе в кровь катехоламинов (гиперадреналинемия). Такая остановка потенциально здорового сердца – наиболее благоприятный вариант в плане оживления и полного восстановления жизнеспособност организма. Обратимость патологических изменений сомнительна, если остановка сердца или легких была следствием множественной травмы, тяжелого повреждения черепа и головного мозга, массивной кровопотери с длительным периодом критического обескровливания. Вероятность восстановления жизнедеятельности невелика, когда остановка кровообращения и дыхания происходит на фоне предшествующей гипоксии. В большинстве случаев скоропостижной смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания гипоксии составляет около 3 минут, после чего возникают необратимые изменения в ЦНС. В практической реаниматологии постоянно пересматриваются в сторону сокращения, что определяется стремлением не только восстановить кровообращение и дыхание в итоге оживления, но и возвратить человека к жизни как полноценную личность. Возрастающее с

24

каждым годом число оживленных с необратимым повреждением ЦНС («социальная смерть») все более тяжким бременем ложится на службу здравоохранения многих стран и ставит под сомнение целесообразность оживления после полной остановки сердца при сроках, превышающих 2-3 минуты. Продолжительность обратимого состояния значительно возрастает (до 12-15 минут) после остановки сердца при утоплении в ледяной воде (защитное действие холода), а также у детей.

Клиника Преагональное состояние – этап умирания, в ходе которого постепенно, в

нисходящем порядке нарушаются функции корково-подкорковых и верхнестволовых отделов головного мозга, наступает сначала тахикардия и тахипноэ, а затем брадикордия и брадипноэ, АД прогрессивно снижается ниже критического уровня (80-60 мм.рт.ст.), иногда (при умирании от асфиксии) после предварительного значительного, но кратковременного подъема. Вначале может наблюдаться общее двигательное возбуждение, имеющее рефлекторную природу; оно развивается до появления признаков энергетического дефицита мозга и отражает действие защитных механизмов. Его биологический смысл заключается в попытке вывести организм из угрожающей ситуации. Практически в условиях продолжающегося действия основных причин смерти это возбуждение способствует ускорению умирания. Вслед за фазой возбуждения развиваются нарушения сознания и гипоксическая кома. В момент утраты сознания признаки энергетического дефицита обычно еще отсутствуют, и нарушения сознания связывают с изменениями синаптических, нейромедиторных процессов, имеющих защитное значение. Нарушения сознания коррелируют с закономерными изменениями ЭЭГ. При развивающейся гипоксии после скрытого периода, длительность которого зависит от быстроты развития кислородного голодания, наступает двигательное возбуждение, проявляющееся на ЭЭГ десинхронизацией ритмов. Затем после короткой фазы усиления альфа-ритма происходит замедление колебаний на ЭЭГ с доминированием дельта-колебаний высокой амплитуды преимущественно в лобных областях. Это замедление, хотя и не абсолютно точно во времени, совпадает с потерей сознания. Одновременно с выключением сознания проявляется судорожная активность (тонические пароксизмы, децеребрационная ригидность), непроизвольное мочеиспускание и дефекация. По мере углубления комы дельта-активность распадается на отдельные группы, разделенные интервалами так называемого электрического молчания. Длительность этих интервалов возрастает параллельно с падением амплитуды колебаний в группах медленных волн. Затем электрическая активность головного мозга полностью исчезает. В отдельных случаях при внезапной остановке кровообращения, дельта-активность не успевает развиться. После полного угнетения электрической активности мозга, главным образом при быстром умирании, могут наблюдаться кратковременные судороги децеребрационного типа. Угнетение электрической активности головного мозга происходит при уменьшении мозгового кровотока примерно до 15-16 мл/100г/мин, а деполяризация клеточных мембран наступает при величине

25

мозгового кровотока 8-10 мл/100г/мин. Винтервале между этими значениями мозгового кровотока мозг уже не функционирует, но еще сохраняет готовность к немедленно восстановить свои функции в случае усиления мозгового кровообращения. Длительность периода, в течение которого мозг полностью сохраняет возможность сохранить свои функции, точно не определена. При падении кровотока ниже 6 мл/100г/мин происходит прогрессирующее развитие патологических изменений в ткани мозга.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный

идругие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная пауза отсутствует. По окончании терминальной паузы развивается агония – этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Одним из клинических признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть – обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потециальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации. В состоянии клинической смерти на ЭКГ регистрируются либо полное исчезновение комплексов, либо фибриллярные осцилляции постепенно уменьшающейся частоты и амплитуды, моно- и биполярные комплексы с отсутствием дифференцировки между начальной (зубцы QRS) и конечной (зубец Т) частями. В клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела проолжительность состояния клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме. Если эти мероприятия были начаты своевременно и оказались эффективными, о чем судят по появлению пульсации на сонных артериях, за срок клинической смерти следует считать время между остановкой кровообращения и началом реанимации. Согласно современным данным, полное восстановление функций организма, в том числе

ивысшей нервной деятельности, возможно и при более длительных сроках клинической смерти при условии ряда воздействий, осуществляемых одновременно и даже спустя некоторое время после основных реанимационных мероприятий. Эти воздействия (мероприятия, предпринимаемые для повышения системного АД, улучшения реологических показателей крови,

26